MONITORING DAN EVALUASI PELAKSANAAN PEMANTAPAN/TRY

OUT UJIAN SEKOLAH BERSTANDAR NASIONAL (USBN )

JENJANG SD TAHUN PELAJARAN 2018/2019
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KABUPATEN JOMBANG
Nama Sekolah Penyelenggara : ………………..
Alamat Sekolah : ………………..
Peserta yang Peserta yang
Peserta Terdaftar
Ruang Hadir Tidak Hadir Ket
L P Jml L P Jml L P Jml
1
2
3
4
Jumlah

Kegiatan US
Keberadaan Keterangan
Ada
Ada
No Komponen ang Dimonitoring tetapi Tidak
dan
tidak ada
lengkap
lengkap
I Persiapan USBN
1 Ketersedian POS dan SKL
2 SK . Kepanitiaan
3 Program Kerja
4 Persiapan Naskah Soal dan Lembar
Jawaban
5 Kerahasiaan Naskah Soal
Jumlah Skor II
II Pelaksanaan USBN
6 Jadwal US Tertulis Rinci dan Jelas
7 Tata Tertib Peserta US tertempel pada
dinding/dibacakan
8 Setiap Pengawas Ruang menerima Tata
Tertib Pengawas
9 Setiap Ruang US disediakan denah
tempat duduk peserta us dan bahan untuk
lak/lem
10 Sekolah memiliki daftar peserta
11 Setiap Meja dalam Ruangan Ujian diberi
nomor peserta USBN
12 Setiap Peserta memiliki Kartu Peserta
13 Tempat duduk diatur satu bangku untuk
satu orang peserta USBN
14 Jarak antara meja yang satu dengan meja
yang lain disusun dengan
mempertimbangkan jarak antara peserta
yang satu dengan peserta yang lain
minimal 1 (satu) meter
15 Berita Acara tersedia dan diisi
16 Semua peserta US mengisi daftar hadir
17 Semua Pengawas Ruang mengisi daftar
hadir
18 Semua Panitia US mengisi daftar hadir
19 Tiap Ruang Ujian ditempel pengumuman
yang bertuliskan “DILARANG MASUK
SELAIN PESERTA UJIAN DAN
PENGAWAS”
20 Setiap ruang yang ditempati paling
banyak 20 peserta, dan meja untuk
Pengawas USBN
21 Tiap ruang ADA 1 orang pengawas
22 Di pintu masuk ada tulisan “HARAP
TENANG ADA UJIAN”
 Keberadaan Keterangan
Ada
Ada
No Komponen ang Dimonitoring tetapi Tidak
dan
tidak ada
lengkap
lengkap
23 Buku, catatan, tas, alat elektroniik,
kalkulator tidak berada diruang USBN
24 Penempatan peserta US disesuaikan
dengan urutan nomor peserta USBN
dengan model spiral (sesuai POS)
25 Keberadaan Kepala Sekolah
26 Gambar dan alat peraga yang berkaitan
dengan materi USBN dikeluarkan dari
ruang USBN /ditutup
Jumlah skor I
Skor Perolehan = Jumlah Skor I + II

Catatan :
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………..
Kesimpulan :
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
Saran-saran :
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
Skor Perolehan
Nilai : 32
𝑋100 =
Kategori :
Keterangan
91-100 Amat Baik
76-90 Baik
61-75 Cukup
51-60 Sedang
< 50 Kurang

Jombang, …………………..Mei 2019

Kepala Sekolah Pengawas SD

………………………………………………….. …………………………………………………..
NIP …………………………………………….. NIP ……………………………………………..