YAYASAN AL-HUSNA

SD ISLAM TERPADU AL-HUSNA CICURUG

Jl. Alternatif Kp. Sikup RT: 02/09 Desa Purwasari Kec. Cicurug Kab. Sukabumi Jawa Barat 43359
Telp : (0266) 736573, Email : sditalhusnacrg@gmail.com, Website : sditalhusnacicurug.sch.id
NPSN: 69862673 NSS: 102020616039 Izin Ops: 421/846/SET.DISDIK Terakreditasi “A”

No : 144/SDC-ALH/A.11/XI/2019 Cicurug, 5 Jumadil Akhir 1443 H

Perihal : Pemberitahuan 8 Januari 2022 M,
Lampiran : 1 Lembar

Kepada
Yth. Orang Tua / Wali Murid di
tempat

Assalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh.

Segala puji bagi Allah Rabb semesta alam, yang memberikan banyak nikmat atas kita semua,
Shalawat dan salam selalu atas baginda Nabi Muhammad SAW, pembawa risalah bagi semesta alam
dan panutan kita semua, amma ba’du.

Berdasarkan surat edaran dan keputusan Kementrian Kesehataan Republik Indonesia, No.
SR.01.02/4/3309 tahun 2021, tentang pelaksanaan vaksinasi Covid – 19 pada anak usia 6 – 11
tahun, dengan ini kami memberitahukan kepada Ayah/Bunda untuk memberikan izin kepada
putra/putri Ayah/Bunda yang berusia antara 6 sampai 11 tahun untuk melakukan vaksin. Formulir
kesanggupan vaksinasi terlampir.

Vaksinasi akan dilakukan pada:

Hari, tanggal : Kamis, 13 Januari 2022

Tempat : SDIT Al Husna Cicurug

Dan akan terbagi ke dalam beberapa sesi sebagai berikut:

Sesi 1 Pukul 10.00 untuk kelas 1 dan 2

Sesi 2 Pukul 11.00 untuk kelas 3 dan 4

Sesi 3 Pukul 12.00 untuk kelas 5 dan 6

Bagi orang tua siswa yang secara pribadi sudah memberikan Vaksinasi terhadap putra/i, mohon
sertakan photo copy Surat Vaksinasi atau surat keterangan dari dokter.

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, untuk mendapat perhatian dari Ayah/Bunda
mengingat pentingnya hal ini untuk kesehatan siswa/siswi SDIT Al Husna Cicurug.

Wassalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh

Plt. Kepala Sekolah

Fenny Dzuela Lusyana, S.Pd

NIPY: 292.0916.605
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI SISWA
UNTUK VAKSIN COVID 19

Saya Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .................................................................................
Alamat : .................................................................................
..................................................................................
No. Telp : .................................................................................

Adalah orang tua / Wali Siswa :

Nama : .................................................................................
Kelas : .................................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : .................................................................................
Alamat : .................................................................................
..................................................................................
No. Telp : .................................................................................

Dengan ini menyatakan SETUJU / TIDAK SETUJU untuk dilakukan tindakan medis
berupa Vaksinasi Covid – 19 terhadap anak saya.
Dari penjelasan dan informasi yang diterima, saya memahami segala hal yang berhubungan
dengan tindakan medis yang akan dilakukan dan segala kemungkinan pasca tindakan yang
terjadi. Maka saya tidak akan menyalahkan atau menuntut petugas yang melakukan tindakan
medis/pihak sekolah.

Demikian persetujuan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun

Cicurug, ……… Januari 2022

Orang tua / Wali

Materai 10000

( ………………………………………………. )