KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS CENDERAWASIH
FAKULTAS TEKNIK
PANITIA “BASIC ORIENTATION CIVIL”
Sekretariat Jl. Kamp Wolker Fakultas Teknik Uncen Baru Waena

FORMULIR PENDAFTARAN BOC 2022

DATA MAHASISWA

1. NAMA LENGKAP : ………………………………………………………………….

2. NAMA PANGGILAN : ………………………………………………………………….
3. TEMPAT/ TGL LAHIR : ………………………………………………………………….
4. JENIS KELAMIN : Pria Wanita
5. ALAMAT SEKARANG : ………………………………………………………………….
6. ASAL SEKOLAH : …………………………………………………………………
7. JENJANG : S1 D3
8. AGAMA : Islam Protestan Katolik
Hindu Budha
9. STATUS MAHASISWA : Reguler Karyasiswa Transfer
10. STATUS : Belum kawin Kawin
Janda Duda
11. GOLONGAN DARAH : A B AB O
12. PENYAKIT YANG SEDANG/PERNAH DIDERITA :
Patah Tulang Asma Maag
Malaria Thypus Alergi yang di miliki

Lain-lain ( ……….………................. )

13. NO TELEPON / HP : …………………………………………………………….

DATA ORANG TUA/WALI MAHASISWA

1. NAMA ORANG TUA/WALI : ………………………………………………….

2. ALAMAT ORANG TUA/WALI : ………………………………………………….
3. NO. TELEPON ORANG TUA/WALI : ………………………………………………….
Ket : Berilah tanda √ dalam kotak pada pilihan yang dianggap sesuai.

JAYAPURA , ….. AGUSTUS 2022

TERTANDA FOTO
(berwarna)
3x4

……………………….......

Note:
Sertakan 3 lembar Pas Foto 3 x 4, tulis nama dibelakang foto.

Biaya Pendaftaran : Rp150.000

Rincian:
1. Makan 3kali x 3hari (9 kali) : Rp90.000
2. Transportasi : Rp60.000
 SURAT IZIN ORANG TUA / WALI

Dengan ini kami mengijinkan anak kami :

Nama Lengkap :

Tempat Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan

Agama :

Alamat :

Untuk mengikuti Kegiatan Basic Orientation Civil (BOC) Tahun 2022 yang akan
dilaksanakan tanggal 26 Agustus 2022 – 28 Agustus 2022

Jayapura,........................... 2022
Orang Tua / Wali

(Materai 10.000)
............................................
( Nama Jelas Orang tua / Wali )

SURAT IZIN ORANG TUA / WALI

Dengan ini kami mengijinkan anak kami :

Nama Lengkap :

Tempat Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan

Agama :

Alamat :

Untuk mengikuti Kegiatan Basic Orientation Civil (BOC) Tahun 2022 yang akan
dilaksanakan tanggal 26 Agustus 2022 – 28 Agustus 2022

Jayapura,........................... 2022
Orang Tua / Wali

(Materai 10.000)
............................................
( Nama Jelas Orang tua / Wali )
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS CENDERAWASIH
HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN TEKNIK SIPIL
PANITIA BASIC ORIENTATION CIVIL 2022
Sekretariat Jl. Kamp Wolker Fakultas Teknik Uncen Baru Waena

Jayapura, 17 Agustus 2022

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :

Tempat Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan

Alamat :

MENYATAKAN

1. Pihak penyelenggara dan pelaksana kegiatan Basic Orientation Civil (BOC) 2022 telah
MELARANG mengikuti kegiatan tersebut mengingat riwayat penyakit yang saya
miliki.
2. Saya bertanggung jawab terhadap diri saya sendiri jika terjadi sesuatu yang tidak
diinginkan.
3. Saya bersedia dipulangkan tanpa alasan apapun jika terjadi sesuatu yang berkaitan
dengan kesehatan saya.
4. Pihak penyelenggara dan pelaksana kegiatan Basic Orientation Civil (BOC) 2022 telah
MELARANG saya untuk membawa handphone dan barang berharga lainnya, Apabila
terjadi kehilangan atau kerusakan, pihak penyelenggara dan pelaksana kegiatan Basic
Orientation Civil (BOC) 2022 tidak akan bertanggung jawab terhadap hal tersebut.
5. Pihak penyelenggara dan pelaksana kegiatan Basic Orientation Civil (BOC) 2022 telah
MEMBATASI uang tunai yang saya bawa sebanyak – banyaknya Rp. 50.000,00. Jika
terjadi kehilangan, pihak penyelenggara dan pelaksana kegiatan Basic Orientation Civil
(BOC) 2022 tidak akan bertanggung jawab terhadap hal tersebut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada tekanan dan paksaan dari pihak
manapun.

Jayapura,........................... 2022
Yang Menyatakan
Materai
Rp.10.000,-
............................................