YAYASAN “RAI”

MADRASAH IBTIDAIYAH SWASTA (MIS) TERPADU LEGOKMIDAR

(MIT LEGOK MIDAR)

NSM : 111232040159/NPSN : 60707763
Alamat : Kp. Legok Midar RT 02/13 Ds. Mekarlaksana Kec. Ciparay (POS 40381)
HP. 082116356048

SURAT PERNYATAAN
Nomor : ………./P.16/YRAI/MIS…../IX/2021

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ………………………………………………………………….
NIP/NPK : ………………………………………………………………….
Pangkat/Golongan : ………………………………………………………………….
Jabatan : Kepala Madrasah
Unit Kerja : MIS …………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa MIS …………………………………….. Siap melaksanakan pembelajaran

secara tatap muka terbatas pada tahun 2021/2022 dengan mematuhi mengikuti Protokol
Kesehatan Covid-19 Pembelajaran secara tatap muka terbatas, sebagai bahan pertimbangan
bersama ini kami lampirkan :

1. Persetujuan Komite Sekolah

2. Standar Pelaksanaan Pencegahan Covid-19 di sekolah
3. SK Satgas Penangan Covid-19
4. Daftar Guru dan tendik yang telah melaksanakan vaksin Covid-19
5. Rekafitulasi jumlah sisswa yang telah mendapat izin dari orang tua/wali siswa
mengikuti PTM terbatas
6. Photo-photo sarana/prasana pendukung protokol kesehatan

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagai mana semestinya

Bandung, September 2021

Kepala Madrasah

Materai 10000

…………………………………………………..
NIP/NPK. ……………………………………
 YAYASAN “RAI”
MADRASAH IBTIDAIYAH SWASTA (MIS) TERPADU LEGOKMIDAR

(MIT LEGOK MIDAR)

NSM : 111232040159/NPSN : 60707763
Alamat : Kp. Legok Midar RT 02/13 Ds. Mekarlaksana Kec. Ciparay (POS 40381)
HP. 082116356048

SURAT KETERANGAN PERSETUJUAN RA/MADRASAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………….
Nomor HP/WA/Telpon : ………………………………………………………………….
Adalah ketua Komite RA/MIS ………………………………..………… dengan ini menyatakan bahwa :
1. Komite Sekolah pada perinsipnya memberi izin kepada Kepala RA/MIS ………………………
untuk melaksanakan kombinasi pembelajaran tatap muka dan belajar dari rumah pada
semester Genap 2021/2022
2. Dalam pelaksanaan tatap muka RA/MIS …………………..…………. agar mempedomani :
a. Panduan penyelenggaraan pembelajarandi masa pendemi corona virus Disease 2019
(COVID-19) sesuai dengan keputusan Bersama Menteri Pendidikan Kebudayaan
Riset dan Teknolog, Menteri Agama, Menteri Kesehatan dan Menteri dalam Negeri
Nomor 03/KB/2021, 384 tahun 2021, HK.01.08/Menkes/4242/2021,440-717
Tahun 2021, Tanggal 30 Maret 2021
b. Protokol Kesehatan Pencegahan Covid-19 sekolah RA/MIS ………………………….. berupa
Protokol Kesehatan dari rumah ke RA/Madrasah protokol kesehatan selama KBM
atau berada di RA/Madraah dan protokol kesehatan dari RA/Madrasah kerumah.
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai
mana mestinya.

Bandung, September 2021

Komite Madrasah

Materai 10.000

………………………………………………..
 YAYASAN “RAI”
MADRASAH IBTIDAIYAH SWASTA (MIS) TERPADU LEGOKMIDAR

(MIT LEGOK MIDAR)

NSM : 111232040159/NPSN : 60707763
Alamat : Kp. Legok Midar RT 02/13 Ds. Mekarlaksana Kec. Ciparay (POS 40381)
HP. 082116356048

SURAT PERNYATAAN
Nomor ; …………………..….……….……….

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini…..
Nama : …………………………………….…….………..
NIP : .………………………………………….……….
Pangkat /Golongan : ………………………………………….…..…….
Jabatan : Kepala Madrasah
Unit Kerja : RA/MIS……………………………………………….
Dengan ini menyatakan bahwa RA/Madrasah ………….…………..…. Siap-siap untuk melaksanakan
pembelajaran secara tatap muka terbatas pada tahun 2021/2022 dengan mematuhi mengikuti
Protokol Kesehatan (Covid-19) Pembelajaran Secara tatap Muka terbatas, sebagai bahan
pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Persetujuan Komite Sekolah
2. Standar Pelaksanaan Pencegahan Covid-19 di sekolah
3. SK Satgas Penangan Covid-19
4. Daftar Guru dan tendik yang telah melaksanakan vaksin Covid-19
5. Rekafitulasi jumlah sisswa yang telah mendapat izin dari orang tua/wali siswa
mengikuti PTM terbatas
6. Photo-photo sarana/prasana pendukung protokol kesehatan
Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagai mana semestinya.

Bandung, September 2021

Pengawas Pembina Kepala Madrasah
Bina Wil Kec. ……………………………………..

10000

H. TATANG HIDAYAT …………………………………...…………………

NIP. 19680408199103 1 005 NIP/NPK. ……………………………………...
Mengtahui,
Kepala Sksi Penmad Kemenag Kab. Bandung
 ……………………………………………………………….
NIP. ………………………………………………………..

YAYASAN “RAI”
MADRASAH IBTIDAIYAH SWASTA (MIS) TERPADU LEGOKMIDAR

(MIT LEGOK MIDAR)

NSM : 111232040159/NPSN : 60707763
Alamat : Kp. Legok Midar RT 02/13 Ds. Mekarlaksana Kec. Ciparay (POS 40381)
HP. 082116356048

SURAT KETERANGAN PERSETUJUAN SEKOLAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ………………………………………..…………..
Pekerjaan : .………………………………………..………….
Alamat : …….………………………………….………….
Nomor HP/telpon : ……………………………………..…………….
Adalah Ketua Komite RA/Madrasah ………………………………………… dengan ini menyatakan bahwa
1. Komite RA/Madrasah………………..……………….. pada perinsipnya memberi izin Kepada
RA/Madrasah ……...………….……… untuk melaksanakan kombinasi pembelajaran tatap
muka dan belajar dari rumahpada semester Genap 2021/2022
2. Dalam pelaksanaan tatap muka sekolah…………………… agar mempedomani :
Panduan penyelenggaraan pembelajarandi masa pendemi Corona virus Disease
2019 (COVID-19) sesuai dengan keputusan Bersama Menteri
PendidikanKebudayaan Riset dan Teknolog, Menteri Agama, Menteri Kesehatan dan
Menteri dalam Negeri Nomor 03/KB/2021, 384 tahun 2021,
HK.01.08/Menkes/4242/2021, 440-717 Tahun 2021, Tanggal 30 Maret 2021
Protokol Kesehatan Pencegahan Covid-19 RA/Madrasah …………………….. berupa
Protokol Kesehatan dari rumah kesekolah Protokol kesehatan selama KBM atau
berada disekolah dan protokol kesehatan dari sekolah kerumah

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai
mana mestinya
Bandung, September 2021
Komite Madrasah

Materai 10000

………………………………………………….
Keterangan :

Itu adalah contoh KOP surat yg madrasah Swasta

KOP Madrsaha di sesuaikan dengan Madrasah masing-asing