PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS PENDIDIKAN
SDN PANGARANGAN III
Jl. Urip Sumoharjo No. 25 Pangarangan
Email : sdnpangarangan3@gmail.com Telp. 0328-661021

SUMENEP
Kode Pos 69412

Nomor surat : 421 / 72 /435.101.102.09/2021 Sumenep, 16 Oktober 2021

Perihal : Pemeriksaan Screening, Kepada
Imunisasi, dan Vaksinasi Covid Yth. Orang Tua/Wali Peserta Didik
Lampiran : 2 lembar SDN Pangarangan III

Di
Sumenep

Dengan hormat,
Menindaklanjuti Surat Puskesmas Pamolokan Kabupaten Sumenep Nomor:
441/301/435.102.103/2021 Terkait pelaksanaanSceening, Pembinaan Kader Tiwisada,
Pemberian Obat Cacing, Tablet Penambah Daram Imunisasi Campak, dan Vaksinas
Covid-19 untuk peserta didik dengan rincian program sebagai berikut:
1. Pembinan Kader Tiwisada
2. Pemeriksaan Sceening untuk peserta didik kelas I
3. Pemberian Tablet Penambah Darah Kelas VI
4. Pemberian Obat Cacing
5. Imunisasi Campak untuk Peserta didik kelas I dan II (Izin Orang Tua)
6. Pelaksanaan Vaksinasi Covid-19 untuk Peserta didk kelas VI (berusia 12
tahun ke atas) (Izin Orang Tua)
Mengingat adanya kegiatan ini kami berharap seluruh peserta didik untuk sarapan
dan membawa air minum dari rumah).
Demikian surat edaran ini kami buat. Atas perhatian dan kerja sama semua pihak
kami sampaikan terima kasih.

Sumenep, 16 Oktober 2021

Kepala SDN Pangarangan III

ZAINAL, S.Pd
NIP 19671222 199009 1001

Tembusan:
1. Pengawas Sekolah
2. Komite Sekolah
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA
PEMBERIAN IMUNISASI CAMPAK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : ……………..................................................................

Tempat / Tgl. Lahir : ……………..................................................................

Alamat : ……………..................................................................

Orang Tua / Wali murid dari,

Nama : ……………..................................................................

Kelas : ……………..................................................................

Menyatakan bahwa telah Memberi Izin / Tidak Memberi Izin*) anak kami
untuk mendapatkan Imunisasi Campak dengan alasan:
…………….................................................................……………...........................
…………….................................................................……………...........................
…………….................................................................……………...........................
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Sumenep, Oktober 2021

Orang Tua/Wali Peserta Didik

Materai
10.000

……………………………

Keterangan: *)coret salah satu

 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA
PEMBERIAN VAKSIN COVID 19

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : ……………..................................................................

Tempat / Tgl. Lahir : ……………..................................................................

Alamat : ……………..................................................................

Orang Tua / Wali murid dari,

Nama : ……………..................................................................

Usia : ……………..................................................................

Kelas : ……………..................................................................

Menyatakan bahwa telah Memberi Izin / Tidak Memberi Izin*) anak kami
untuk mendapatkan Vaksin Covid-19 dengan alasan:
…………….................................................................……………...........................
…………….................................................................……………...........................
…………….................................................................……………...........................
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Sumenep, Oktober 2021

Orang Tua/Wali Peserta Didik

Materai
10.000

……………………………

Keterangan: *)coret salah satu