PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA

DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA

UPTD SD NEGERI 13 SUNGAILIAT TERAKREDITASI A
Alamat: Jl.MAYOR SYAFRI RAHMAN PARIT PEKIR NSS: 101290101013
Email: sdnsungailiat13@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
PEMBERIAN IZIN ANAK MASUK SEKOLAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .....................................
Umur : .....................................
Pekerjaan : .....................................
Alamat : .....................................

Orang Tua / wali siswa dari :

Nama Siswa (Anak) : .....................................

Tempat Tanggal Lahir : .....................................
No. Induk : .....................................
Jenis Kelamin : .....................................
Kelas : .....................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya memberikan izin masuk ke sekolah kepada anak saya untuk
mengikuti Belajar Tatap Muka (BTM) di sekolah mulai tanggal 04 Januari 2021 sampai dengan
seterusnya, dan saya bertanggung jawab mutlak atas segala sesuatu yang terjadi berkenaan dengan
Covid – 19 sesuai pernyataan yang saya buat.

Dan saya sebagai orang tua akan mengikuti prosedur disiplin protokol Covid-19 dengan
mempersiapkan/membekali anak saya dengan :

1. Selalu membawa masker

2. Membawa Hand Sanitizer
3. Tissue

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tidak ada paksaan dari pihak
manapun juga, agar dapat dipergunakan dengan sebaiknya.

Sungailiat, Desember 2020

Yang Membuat Pernyataan

( ....................................)

Note : Surat ini dikumpulkan ke wali kelas paling lama pada saat pengambilan raport (23 Desember 2020)