SURAT PERNYAAAN DAN IZIN

ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RAZIAH
Tempat/ Tgl. Lahir : Cot U Sibak, 01-07-1973
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Matang Batee Gp. Cot U Sibak
Lhoksukon.

Adalah benar orang tua/wali dari anak kami :

Nama : Khairil
Tempat/ Tgl. Lahir :
Kelas / Paket Keahlian : XII / TBSM
NISN :
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Agama : Islam
Alamat : Dusun Matang Batee Gp. Cot U Sibak
Lhoksukon.
Menyatakan bahwa :
1. Kami memberikan izin kepada anak kami yang namanya tersebut di atas
untuk melaksanakan kegiatan Praktek Kerja Industri (Prakerin) di Banda Aceh
dalam masa Pandemi Covid 19 yang dilaksanakan selama 3 bulan dimulai dari
tanggal 07 September 2020 s.d 30 November 2020.
2. Selama pelaksanaan kegiatan ini kami bersedia mengikuti Prosedur Covid 19
yang di terapkan pemerintah Aceh.
3. Semua biaya yang ditimbulkan dari pelaksanaan prakerin ini ditanggung oleh
orang tua/wali.
4. Apabila dalam pelaksanaan kegiatan ini terjadi hal-hal yang tidak di inginkan,
maka segala resiko dan kerugian tersebut kami tanggung sendiri dan tidak akan
menuntut Panitia Pokja Prakerin dan Pihak SMK N 1 Lhoksukon ke pihak
berwajib.

Demikianlah Surat ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa ada paksaan
oleh siapapun juga.

Lhoksukon, 31 Agustus 2020

Orang Tua/Wali,

MATERAI
6000

........................................
 SURAT PERNYAAAN DAN IZIN
ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .....................................................
Tempat/ Tgl. Lahir : .....................................................
Pekerjaan : .....................................................
Alamat : .....................................................
.....................................................

Adalah benar orang tua/wali dari anak kami :

Nama : .....................................................
Tempat/ Tgl. Lahir : .....................................................
Kelas / Paket Keahlian : .....................................................
NISN : .....................................................
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Agama : Islam
Alamat : .....................................................
.....................................................
Menyatakan bahwa :
1. Kami memberikan izin kepada anak kami yang namanya tersebut di atas
untuk melaksanakan kegiatan Praktek Kerja Industri (Prakerin) di Banda Aceh
dalam masa Pandemi Covid 19 yang dilaksanakan selama 3 bulan dimulai dari
tanggal 07 September 2020 s.d 30 November 2020.
2. Selama pelaksanaan kegiatan ini kami bersedia mengikuti Prosedur Covid 19
yang di terapkan pemerintah Aceh.
3. Semua biaya yang ditimbulkan dari pelaksanaan prakerin ini ditanggung oleh
orang tua/wali.
4. Apabila dalam pelaksanaan kegiatan ini terjadi hal-hal yang tidak di inginkan,
maka segala resiko dan kerugian tersebut kami tanggung sendiri dan tidak akan
menuntut Panitia Pokja Prakerin dan Pihak SMK N 1 Lhoksukon ke pihak
berwajib.

Demikianlah Surat ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa ada paksaan
oleh siapapun juga.

Lhoksukon, 31 Agustus 2020

Orang Tua/Wali,

MATERAI
6000

........................................
 SURAT PERNYAAAN
ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .....................................................
Tempat/ Tgl. Lahir : .....................................................
Pekerjaan : .....................................................
Alamat : .....................................................
.....................................................

Adalah benar orang tua/wali dari anak kami :

Nama : HAFIZT IQBAL

Tempat/ Tgl. Lahir : Matang Rawa, 23 Maret 2002
Kelas / Paket Keahlian : 3 TBSM
NISN : 0030075462
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Agama : Islam
Alamat : Dayah Abi Muzakir-Mns. Redeup Lhoksukon.

Penyatakan dengan sesunguhnya bahwa :

1. Saya tidak mengizinkan anak kami yang namanya tersebut diatas untuk
mengikuti Praktek Kerja Industri (Prakerin) tahun pelajaran 2020/2021 selama 3
(tiga) bulan yang dilaksanakan oleh pihak sekolah dikarenakan khawatir
kondisi Covid 19 dan tertinggalnya pelajaran di Balai Pengajian.
2. Saya tidak akan menuntut nilai Prakerin dan Sertifikat Prakerin dari Pihak DU/DI
dan Sekolah walaupun nantinya dibutuhkan saat setelah Lulus untuk mencari
Kerja.
3. Segala resiko yang terjadi terhadap anak kami setelah menandatangani surat
pernyataan ini akan kami tanggung sendiri dan tidak akan kami tuntut pihak
sekolah ke pihak berwajib.

Demikianlah Surat ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa ada paksaan
oleh siapapun juga.

Lhoksukon, 21 September 2020

Orang Tua/Wali,

MATERAI
6000

........................................
 SURAT PERNYAAAN DAN IZIN
ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .....................................................
Tempat/ Tgl. Lahir : .....................................................
Pekerjaan : .....................................................
Alamat : .....................................................
.....................................................

Adalah benar orang tua/wali dari anak kami :

Nama : .....................................................
Tempat/ Tgl. Lahir : .....................................................
Kelas / Paket Keahlian : 3 Agribisnis Ternak Ruminansia
NISN : .....................................................
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Agama : Islam
Alamat : .....................................................
.....................................................
Menyatakan bahwa :
1. Kami memberikan izin kepada anak kami yang namanya tersebut di atas
untuk melaksanakan kegiatan Praktek Kerja Industri (Prakerin) di Panton Labu
dalam masa Pandemi Covid 19 yang dilaksanakan selama 1 (satu) bulan dimulai
dari tanggal 29 September 2020 s.d 03 November 2020.
2. Selama pelaksanaan kegiatan ini kami bersedia mengikuti Prosedur Covid 19
yang di terapkan pemerintah Aceh.
3. Semua biaya yang ditimbulkan dari pelaksanaan prakerin ini ditanggung oleh
orang tua/wali.
4. Apabila dalam pelaksanaan kegiatan ini terjadi hal-hal yang tidak di inginkan,
maka segala resiko dan kerugian tersebut kami tanggung sendiri dan tidak akan
menuntut Panitia Pokja Prakerin dan Pihak SMK N 1 Lhoksukon ke pihak
berwajib.

Demikianlah Surat ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa ada paksaan
oleh siapapun juga.

Lhoksukon, 21 September 2020

Orang Tua/Wali,

MATERAI
6000

........................................