SURAT PERNYATAAN ORANGTUA/ WALI

PEMBELAJARAN TATAP MUKA

SMK NEGERI 1 KOTA JAMBI
TAHUN PELAJARAN 2021 / 2022

Saya bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ______________________________________________
Pekerjaan : ______________________________________________
No HP/WA : ______________________________________________
Alamat : ______________________________________________
Sebagai orang tua/wali dari :

Nama Siswa : ______________________________________________

Kelas : ______________________________________________
No HP/WA : ______________________________________________
Alamat : ______________________________________________

Kami menyatakan dengan ini bersedia mengikutsertakan anak kami pada kegiatan pelajaran tatap muka
disekolah, dengan mengikuti poin-poin protokol kesehatan COVID-19, yang telah ditetapkan dibawah ini
:
1. Siswa harus menggunakan masker dan tetap menjaga jarak minimal 1.5m (masker kain 3 lapis atau
2 lapis yang dalamnya diisi tisu)
2. Membawa sarapan, makan siang dan air minum dari rumah (tidak dibenarkan membeli di warung
ataupun memesan secara online)
3. Memastikan diri dalam kondisi sehat tidak memiliki gejala: suhu > 37,3 oC, atau keluhan batuk,
pilek, sakit tenggorokan, dan/atau sesak nafas.
4. Wajib membawa perlengkapan pribadi, meliputi: alat belajar, ibadah, tisu atau lap tangan pribadi.
(Tidak dibenarkan pinjam meminjam)
5. Sebaiknya membawa cairan pembersih tangan (hand sanitizer).
6. Bersedia membimbing dan mengawasi nama siswa tersebut di atas untuk selalu mentaati,
mematuhi (peraturan akses point), tata tertib SMK Negeri 1 Kota Jambi, pakaian seragam
sekolah dan kegiatan-kegiatan masuk sekolah.
7. Peserta Didik tersebut di atas akan mengikuti Pendidikan Agama ....................................
8. Apabila anak saya tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah maka saya tidak
keberatan siswa tersebut di atas diberi sangsi point selanjutnya :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu
tertentu/Disekores
b. Dikembalikan kepada saya (selaku Orang tua / Wali Murid)

Demikian surat pernyataan ini saya tanda tangani bersama putra/putri saya dengan penuh kesadaran dan
tanpa paksaan dari pihak manapun.

Jambi, Juni 2021

Mengetahui : Yang membuat pernyataan
Siswa SMKN 1 Kota Jambi OrangTua

Meterai
10000

-------------------------------- -----------------------------

*) SEMUA DATA DIATAS WAJIB DIISI

 SURAT PERNYATAAN SISWA (SPS)
SMK NEGERI 1 KOTA JAMBI
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
1. Nama lengkap siswa : ..............................................................................
2. Tempat / tanggal lahir : ..............................................................................
3. Jenis kelamin : ..............................................................................
4. A g am a : ..............................................................................
5. Nama Orang tua : ..............................................................................
6. Pekerjaan Orang tua : ..............................................................................
7. Agama Orang tua : ..............................................................................
8. Nama Wali : .............................................................................
9. Pekerjaan wali : ..............................................................................
10. Hubungan Keluarga dengan wali : ...............................................................................
11 Alamat tempat tinggal
RT………,RW......Desa:................................
Kec :.. ......………………………………………
15. No Telp yang bisa dihubungi : ...............................................................................

Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran,

MENYATAKAN

Bahwa selama menjadi peserta didik di SMKN 1 Kota Jambi, saya

1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat.
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan almamater sekolah.
3. Sanggup mentaati dan mematuhi nasehat Guru, Orang tua, Peraturan dan
tata tertib (akses point)di SMKN 1 Kota Jambi.
4. Akan mengikuti Pendidikan Agama…………………………..
5. Apabila saya tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh SMK Negeri
1 Kota Jambi maka saya sanggup menerima sangsi berupa :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu
/ Diskores
b. Dikembalikan ke orang tua / Wali saya.
6. Akan mengikuti kegiatan ekstrakulikuler yang diadakan oleh sekolah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung
jawab serta diketahui dan disetujui oleh Orang tua / Wali *) saya.

Jambi, Juni 2021

Mengetahui dan Menyetujui Yang membuat
Peryataan Orang Tua / Wali
Materai Rp.
10.000,-

(................................................) (....................................................)

* ) coret yant tidak perlu