{

DATA PESd ERTA DIDIK BARU

Nomor Pendaftaran TAHUN PELAJARAN 2022 / 2023

A. Identitas Peserta Didik

1. Nama Lengkap/ Panggilan : .........................................................................................
2. Jenis Kelamin : .........................................................................................
3. Tempat/Tanggal Lahir : .........................................................................................
4. Agama/Kewarganegaraan : .........................................................................................
5. Anak Ke- : ...............................dari...............bersaudara ...................
6. Berat Badan/Tinggi : .........................................................................................
7. Tinggal Bersama : Orangtua Wali (Bukan Orangtua Kandung)
8. Jarak Rumah ke Sekolah : .........................................................................................
9. Alamat Lengkap : .........................................................................................
B. Identitas Orangtua
1. Ayah
a. Nama Ayah/Ibu : ........................................../...............................................
b. Tempat/Tanggal Lahir : ........................................../...............................................
c. Pekerjaan Ayah/Ibu : ........................................../...............................................
d. Pendidikan Ayah/Ibu : ........................................../...............................................
e. No Hp Ayah/Ibu : ........................................../...............................................
f. Range Penghasilan Orangtua/Bulan
 Ayah : < Rp 3 Jt Rp 3 Jt – 5 Jt > Rp 5Jt
 Ibu : < Rp 3 Jt Rp 3 Jt – 5 Jt > Rp 5Jt
g. No Rekening ( Jika Terjadi Pembatalan ) :
 Ayah : Bank .................................../No. Rek..............................
 Ibu : Bank .................................../No. Rek..............................
2. Wali (Bagi Yang Tidak Tinggal Bersama Orangtua)
a. Nama Wali : .........................................................................................
b. Tempat/Tanggal Lahir : .........................................................................................
c. Pekerjaan Wali : .........................................................................................
d. Hubungan dengan Wali : .........................................................................................
e. No Hp : .........................................................................................
f. Alamat Lengkap : .........................................................................................
C. Riwayat Pendidikan Peserta Didik
a. Asal Sekolah : .........................................................................................
b. Tahun dan No. STTB : .........................................................................................
c. Nomor SKHUN : .........................................................................................
d. Lama Belajar di TK : .........................................................................................
D. Riwayat Kesehatan Peserta Didik dan Penyakit yang Sedang Diderita
{

E. Syarat dan Ketentuan

1. Syarat Pendaftaran
a. Wajib Mengisi Data Peserta Didik Baru
b. Wajib Mengisi Formulir Peserta Online di bit.ly/daftarsdpusat2022
2. Ketentuan Pendaftaran
i. Ketentuan Pembayaran
a. Uang Administrasi Rp. 125.000 ( Saat Pengambilan Formulir ).
b. Uang Pangkal Rp 6.450.000 dibayar Sbb :
 Saat Pengembalian Formulir Pembayaran Uang Pangkal : Rp 1.500.000.
 Saat Pengambilan Surat Kelulusan : Rp 1.000.000.
 Sisa Rp 1.000.000 /Bulan Hingga Lunas.
c. Uang Kegiatan Rp. 400.000 dibayar Pada Bulan Mei 2021.
d. SPP Juli dibayar Pada Bulan Juni 2021.
e. Seragam dan Buku dibayar Saat Pengambilan.
ii. Ketentuan Pembatalan
a. Batal Sebelum Tes/Interview dikenakan Biaya Administrasi Sebesar Rp 50.000.
b. Batal Setelah Tes/Interview dikenakan Biaya Administrasi Sebesar Rp 100.000.
c. Batal Setelah dinyatakan Lulus Namun Belum Mengikuti Proses PBM dikenakan Biaya Sebesar
25 % dari Seluruh Penyetoran.
d. Apabila Sudah Mengikuti Kegiatan PBM Tidak Ada Pengembalian Dana Sama Sekali.
e. Jika Terjadi Pembatalan, Proses Pengembalian Uang Minimal 20 Hari Kerja Setelah Surat
Pembatalan dikembalikan dengan Melengkapi Semua Persyaratan Serta Disetujui Pihak Terkait.
(Pembayaran Via Transfer No Rek. Orang Tua).
iii. Ketentuan Lain
a. Formulir di Kembalikan Maximal 1 Minggu Terhitung dari Tanggal Pengambilan.
b. Kedua Orang Tua Wajib Mengikuti Interview Sesuai dengan Jadwal yang ditetapkan.
c. Bagi Salah Satu Orang Tua yang Tidak Hadir dan Tidak Mengikuti Interview Susulan maka
dinyatakan Lulus Bersyarat, dan Wajib Mengikuti Interview pada Jadwal Lain Sesuai
Kesepakatan.
d. Kelulusan :
 Pengambilan Surat Kelulusan ± 1 Minggu Setelah Test Interview.
 Surat Kelulusan yang Tidak diambil Sampai Batas Tertentu maka dianggap Mengundurkan
Diri.
 Hasil Kelulusan Tidak Dapat diganggu Gugat. Sekolah Tidak Berkewajiban Menyampaikan
Alasan Tidak Lulus Bagi yang Tidak Lulus.
Demikian Formulir Pendaftaran ini Kami Isi dengan Sesungguhnya Tanpa Ada Paksaan dari Pihak
Manapun, Saya Bertanggung Jawab Terhadap Keterangan yang Saya Tulis dan Bersedia Mentaati Peraturan dari
Pihak Sekolah.

Pekanbaru, ________________________20_

Kepala Sekolah Orangtua/Wali

(__________________________) (___________________________)