SURAT PERNYATAAN SISWA BARU SMA NEGERI 20 BATAM

TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama lengkap : ……………….....................................................................
2. Tempat, tanggal lahir : ……………….....................................................................
3. NISN : ……………….....................................................................
4. Jenis kelamin : ……………….....................................................................
5. Agama : ……………….....................................................................
6. No. HP : ……………….....................................................................
7. Nama Ayah : ……………….....................................................................
8. Pekerjaan Ayah : ……………….....................................................................
9. Nama Ibu : ……………….....................................................................
10. Pekerjaan Ibu : ……………….....................................................................
11. Alamat Orang tua : ……………….....................................................................
12. No. HP Orang tua : ……………….....................................................................
13. Nama wali (jik ada) : ……………….....................................................................
14. Alamat wali (jika ada) : ……………….....................................................................
15. No. HP Wali (jika ada) : ……………….....................................................................
16. Hubungan keluarga dengan wali : ……………….....................................................................
Dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan
MENYATAKAN
Bahwa selama menjadi siswa SMA Negeri 20 Batam, saya :
1) Akan belajar dengan tekun dan sungguh-sungguh serta penuh semangat
2) Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah
3) Sanggup mentaati dan mematuhi semua Peraturan dan Tata Tertib Sekolah, kegiatan-kegiatan
sekolah dan kegiatan OSIS
4) Akan mengikuti Pendidikan Agama ………………………
5) Akan mengikuti kegiatan Ekstrakulikuler yang dilaksanakan oleh sekolah
6) Apabila saya tidak mentaati aturan sekolah, saya siap menerima sanksi, yaitu :
a) Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu
b) Dikembalikan kepada Orang Tua / Wali saya
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan siapapun.

Batam, Juli 2022

Menyetujui, Yang membuat pernyataan
Orang tua/Wali Calon siswa baru

Materai
10.000

___________________________ _____________________________