CHECK LIST PERMOHONAN KREDIT MULTIGUNA

Nama Debitur : ............................................ .....................................

Tempat Tanggal Lahir : ..................................................................................
4x6
Nama Ibu Kandung : ................................................................................. PAS FOTO

Alamat Rumah/Telp./HP : .................................................................................

Nomor KTP : ..................................................................................
Pekerjaan /Tempat Kerja : ..................................................................................

NIP : ..................................................................................

Jenis Kredit : Konsumtif

Persyaratan : ADA TDK ADA

1. Permohonan Kredit
2. Foto Copy KTP Suami Isteri 2 Lembar
3. Foto Copy Kartu Keluarga 2 Lembar
4. Foto Copy Buku Nikah 2 Lembar
5. Pas Foto (Suami / Istri) Ukuran 4 x 6 1 Lembar
6. SK Pegawai : a. SK 80 % (Asli) + Foto Copy 2 Lembar
b. SK 100% (Asli) + Foto Copy 2 Lembar
c. SK Terakhir (Asli) + Foto Copy 2 Lembar
d. SK Pensiun (Asli) + Foto Copy 2 Lembar
7. Karpeg (Asli) + Foto Copy 2 Lembar
8. Taspen / Karip (Asli) + Foto Copy 2 Lembar
9. Slip Perincian Gaji Suami & Isteri Yang Dilegalisir Bendahara
10. Surat Kuasa Pemotongan Gaji (Untuk yang belum KPE/SI Gaji
11. SK Pensiun
12. NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak)
13. Map Snel Hekter Plastik Warna Kuning
14. Mutasi Pensiun

PT. BANK SULTENG CABANG POSO

POSO, .............................. 20211231

Yang Menerima

FAUZAN SUDHARYANTO ...........

Account Officer ....................Kasie Kredit
 PERMOHONAN KREDIT MULTIGUNA

I. Pemohon
Nama Lengkap : .........................................................................................
Tempat & Tanggal Lahir : .........................................................................................
Alamat Rumah & Telp : .........................................................................................
Alamat Kantor & Telp : .........................................................................................
Pekerjaan & Jabatan : .........................................................................................
Instansi & Lama Kerja : .........................................................................................
Status : .........................................................................................
Nomor KTP : .........................................................................................

II. Suami / Isteri

Nama Lengkap : .........................................................................................
Tempat & Tanggal Lahir : .........................................................................................
Alamat Rumah & Telp : .........................................................................................
Alamat Kantor & Telp : .........................................................................................
Pekerjaan & Jabatan : .........................................................................................
Instansi & Lama Kerja : .........................................................................................
Status : .........................................................................................
Nomor KTP : .........................................................................................

III. Pinjaman Yang Diminta

Jenis Kredit : Konsumtif
Jumlah Plafond : Rp.....................................................................................
Jangka Waktu : .........................................................................................
Tujuan Kredit : .........................................................................................

IV. Jaminan

SK 80 % Asli : No : ..................................................................................
SK 100 % Asli : No : ..................................................................................
SK Terakhir Asli : No : ..................................................................................
KARPEG Asli : No : ..................................................................................
TASPEN Asli : No : ..................................................................................
SK Pensiun Asli : No : ..................................................................................
KARIP Asli : No : ..................................................................................
Dll : .........................................................................................

V. Lampiran – Lampiran
a. Pegawai Aktif Ada Tidak
 Jaminan (Sertifikat Hak Milik)

b. Pensiunan Pegawai Negeri Sipil Otonom

 Slip Perincian Gaji (Legalisir)
 Pernyataan Kesehatan (Umur 56 s/d 69 thn)
 Pernyataan Ahli Waris (umur 70 thn keatas)
 Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan dan persyaratan kredit yang kami lampirkan
adalah benar dan bersama ini saya menyatakan kesanggupan untuk memenuhi persyaratan Bank yang
telah ditentukan, termasuk pembayaran angsuran pokok, bunga serta denda apabila saya lalai
melaksanakan pembayaran tepat pada waktunya dan bersedia menyerahkan semua jaminan saya pada
Bank bila cidera janji.

Poso, ................................. 20211231

Isteri / Suami Pemohon

Meterai 10.000
 SURAT PERNYATAAN / KUASA MEMOTONG GAJI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama :
 Pekerjaan :
 Jabatan :
 NIP :
 Alamat :
 Instansi :
 Telpon/No. Hp :

Dengan ini menyatakan bersedia memotong gaji Pegawai tersebut dibawah ini :
 Nama :
 No KTP :
 No. Rek. Pinjaman PNS :
 Nominal :
 Dimulai :
 Cabang : POSO

Dan memberikan kuasa pada Bank Sulteng Cabang Poso untuk memotong sebesar angsuran/cicilan
kredit tersebut dari jumlah gaji yang diterima pegawai tersebut diatas, yang diambil dari dana
pembayaran gaji dari Dinas dimana kami menjadi bendahara di Dinas tersebut.

Poso, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2021

Mengetahui / Menyetujui
Kepala Dinas……………………………. Bendahara Gaji

Meterai 10.000

…………………………………..……………. ………………..……………………
NIP : NIP :
 SURAT PERMOHONAN KREDIT

Kepada Yth,
Kepala PT. Bank Sulteng Cab. Poso
di-
Poso
 Nama :............................................ .....................................
 Pekerjaan :.................................................................................
 Tempat / Tanggal Lahir :.................................................................................
 Alamat Pemohon :.................................................................................
 No. Telp / HP :.................................................................................
 Kode Pos :.................................................................................
 Pangkat / Jabatan :.................................................................................
 NIP :.................................................................................
 Alamat Kantor :.................................................................................
 Nama Ibu Kandung Pemohon :............................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan kredit kepada PT. Bank Sulteng Cabang Poso sebagai berikut :
 Jumlah kredit : Rp....................................... .....................................
 Jangka Waktu :...........................Bulan
 Tujuan Kredit :.................................................................................
Untuk pembayaran kembali kredit tersebut, saya bersedia dipotong gaji/pensiun dari instansi dimana
saya bekerja/mendapat pensiun, serta saya bersedia untuk mematuhi ketentuan yang ditetapkan
oleh Bank Sulteng.

Bersama ini pula saya lampirkan hal-hal sebagai berikut :

1. Fotocopy daftar gaji yang dilegalisir oleh Bendahara Gaji
2. Fotocopy SK 80%, 100% dan SK terakhir sebanyak 2 (dua) lembar
3. Fotocopy Karpek dan Taspen sebanyak 2 (dua) lembar
4. Fotocopy KTP Suami & Istri yang masih berlaku sebanyak 3 (tiga) lembar
5. Pas photo ukuan 4 x 6 (Suami & Istri) sebanyak 1 (satu) lembar
6. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 3 (tiga) lembar
7. Fotocopy Kartu Keluarga sebanyak 3 (tiga) lembar
8. Fotocopy Buku Nikah sebanyak 3 (tiga) lembar
9. Surat keterangan belum menikah (bagi debitur yang belum menikah)
10. Fotocopy kepemilikan agunan tambahan (SHM/BPKB) untuk plafond tertentu
11. Fotocopy bukti PBB terakhir

POSO, .............................. 20211231

Mengetahui/Menyetujui Pemohon
Kepala Dinas / Instansi

(..........................................................) (..........................................................)
NIP NIP