Asnaf:

BADAN AMIL ZAKAT NASIONAL (BAZNAS)

KABUPATEN AGAM
PENILAIAN SURVEY & WAWANCARA MUSTAHIK Tgl : 13 Desember 2022 No. Proposal :
BIODATA
1 Nama Pemohon Sri Sumartin
2 Nama (Kepala Keluarga) Erick Eka Syaputra
3 Tempat / Tgl. Lahir / Usia Lubuk Basung, 06 Desember 1991 (31 Tahun)
4 Pekerjaan Guru Honorer
5 RK/Jorong /Nagari/Kecamatan Koto Manampuang Jorong IV Geragahan
6 Kecamatan Lubuk Basung
7 Masjid / Mushalla Setempat Masjid Darul Aman
8 No. HP yg bisa dihubungi 0812-6198-6677 & 0813-7232-4996
PERMASALAHAN PEMOHON
1 Latar Belakang Pemohon
2 Masalah yang dihadapi
3 Upaya yang sudah dilakukan
4 Permohonan Kebutuhan Untuk
BOBOT NILAI (LINGKARI ATAU √ )
No 5 4 3 2 1
A. KONDISI KEMAMPUAN KELUARGA
Status Pernikahan
1
Janda Duda Menikah Lajang Pologami
Usia Kepala Keluarga
2
>60 thn 50 thn s.d 60 thn 40 thn s.d 49 thn 25 thn s.d 39 thn 17 thn s.d 25 thn
Pendidikan Terakhir Kepala Keluarga
3
Tidak Sekolah SD SMP SMA Perguruan Tinggi
Pekerjaan Kepala Keluarga
4
Tidak Bekerja Serabutan Buruh Harian Usaha atau Dagang Karyawan swasta
Penghasilan Kepala Keluarga/Bulan
5
<Rp.500.000,- Rp.500 rb. S.d Rp. 1 jt Rp.1 jt. S.d Rp. 1.5 jt Rp.1.5 jt s.d Rp.1.8 jt> Rp. 2 jt (Rp…………………)
Penghasilan Istri/Bulan
6
< Rp.500.000,- Rp.500 rb. S.d Rp. 1 jt Rp.1 jt. S.d Rp. 1.5 jt Rp. 1.5 jt s.d Rp.1.8 jt> Rp. 2 jt (Rp…………………)
Jumlah Tanggungan
7
>7 Orang (……… orang) 4-6 Orang 2-3 orang 1 orang 0 orang
Jumlah Balita
8
Sedang hamil > 3 Balita (………. orang) 2 Balita 1 Balita 0 Balita
Jumlah Anak Yang sekolah
9
>7 Orang (……… orang) 4-6 orang 2-3 orang 1 orang 0 orang
Jumlah Anak Usia Sekolah Tetapi Tidak Bersekolah
10
>7 Orang (……… orang) 4-6 Orang 2-3 orang 1 orang 0 orang
B. KONDISI TEMPAT TINGGAL
Status Tempat Tinggal
1
Terlantar tanpa rumah Pindah2 numpang Menumpang tetap Sewa Milik sendiri
Kondisi Rumah
2
Papan/Kayu Semi Permanen Permanen Permanen Keramik Mewah
Biaya Rumah setiap bulan ( Sewa, PLN, dll )
3
>600 rbu Rp.500 s.d Rp.600 rbu Rp.400 rb Rp.500 rbu Rp.300 rb s.d Rp.400 rbu Rp.50 rb s.d Rp. 200 rbu
Peneranggan
4
Tanpa Penerangan Lampu minyak tanah Listrik menumpang Listrik 450 watt Listrik > 450 watt
Luas Tempat Tinggal
5
Sempit sekali Terbatas Kecil Sedang Besar
Jenis Atap
6
Plastik terpal Daun Rumbio Seng lapuk/ bocor Seng standar Genteng
Kamar Mandi MCK
7
Tidak ada Sungai Bersama tdk permanen Bersama permanen Sendiri
Sumber air
8
Tidak ada Bersama Sumur Pompa PDAM Sumur Sendiri
Alat Masak
9
Kayu bakar Kompor minyak tanah Kompor gas 3 kg Kompor gas 12 kg Kompor Listrik
 C. KEPEMILIKAN BARANG KETERANGAN
Kendaraan
1
Tidak punya Pinjaman Punya bersama Kredit Milik Sendiri
Elektronik
2
Tidak punya Pinjaman Punya bersama Kredit Milik Sendiri
Alat Komunikasi
3
Tidak punya Pinjaman Punya bersama Kredit Milik Sendiri
Hewan Ternak
4
Tidak punya Unggas Kambing Kolam Ikan Sapi/Kerbau
Tanah sendiri
5
Tidak punya Punya bersama Kredit punya sendiri punya lebih dari satu
Kebun sendiri
6
Tidak punya Punya bersama Kredit punya sendiri punya lebih satu
D. KARAKTER KETERANGAN
Pernah Punya Kasus Kriminal
1
Tidak Pernah Terjebak Pernah Kadang-kadang Selalu
Hubungan Dengan Masyarakat Lingkungan
2
Baik sekali Baik Biasa saja Buruk Buruk sekali
Kejujuran, Mental perilaku, sifat dan sikap positif.
3
Baik sekali Baik Biasa saja Buruk Buruk Sekali
Kebiasaan merokok
4
belum pernah Pernah Sekali-sekali Perokok ringan Perokok berat
Kabiasaan Sholat 5 waktu anggota keluarga
5
5 waktu berjamaah sekali2 berjamaah Jarang berjamaah Jarang shalat Tidak shalat
Kegiatan Pengajian di Lingkungan
6
Menjadi pembicara Mmenjadi pengurus menjadi anggota sekali-sekali tidak ikut
Istri dan anak putri menggunakan jilbab
7
Selalu saat keluar rumah kadang-kadang Jarang sekali tidak pakai
Kebiasaan lain-lain
8
Tidak ada Ada kadang-kadang Sering Sering Sekali
T0TAL PENILAIAN

Nilai 5 =.......... Nilai 4 =.......... Nilai 3 =.......... Nilai 2 =.......... Nilai 1 =..........

HASIL SURVEY DAN KETERANGAN MASYARAKAT

KESIMPULAN HASIL SURVEY

HASIL PENILAIAN (KUANTITATIF)

Jika Nilai 5 > dari nilai 4, 3, 2 dan 1 Maka Perlu Perhatian Khusus
Jika Nilai 4 > dari nilai 5, 3, 2 dan 1 Maka Layak
Jika Nilai 3 > dari nilai 5, 4, 2 dan 1 Maka Kurang Layak
Jika Nilai 2 > dari nilai 5, 4, 3 dan 1 Maka Tidak Layak
Jika Nilai 1 > dari nilai 5, 4, 3 dan 2 Maka Sangat Tidak Layak
KEPUTUSAN TIM VERIFIKASI
Dibantu : Berupa _________________________________________Anggaran Rp ___________________________
Ditolak Karena:

LUBUK BASUNG, 13 Desember 2022

VERIFIKASI

Verifikator PETUGAS LAPANGAN/BENDAHARA SEKOLAH MASYARAKAT/KEPALA SEKOLAH MUSTAHIK

(…………………………..) (…………………………) (…………………………..) (……………………)