SURAT TUNTUTAN WARGA

Pada hari ini, .................... Tanggal, .......... Bulan, ............................. Tahun, ................., saya yang
bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
No. KTP :
Alamat :
Mengajukan tuntutan kepada PT. Dayamitra Telekomunikasi, yang selanjutnya disebut MITRATEL, atas
kerugian/ kerusakan barang-barang elektronik disebabkan oleh imbas petir yang berasal dari tower milik
MITRATEL.
Dengan ini saya menyatakan, demi ALLAH (disesuaikan menurut agama masing-masing) :
1. Tuntutan yang saya ajukan adalah benar disebabkan oleh imbas dari sambaran petir ke tower
milik MITRATEL ;
2. Saya bersedia melakukan kerjasama yang baik serta tidak menghalang-halangi segala proses
pemeriksaan dan pembuktian oleh pihak MITRATEL dan/atau pihak yang ditunjuk oleh MITRATEL
terhadap barang-barang yang saya klaim adalah benar akibat imbas dari sambaran ketower milik
MITRATEL ;
3. Jika terbukti barang yang saya klaim bukan disebabkan oleh imbas dari sambaran petir ke tower
milik MITRATEL, maka saya bersedia dituntut secara hukum ;
4. Tidak akan melakukan perbuatan anarkis seperti pengrusakan, penyegelan (pemblokiran akses),
mematikan power, serta perbuatan lainnya yang dapat mengakibatkan perangkat telekomunikasi
tidak beroperasi ;
5. Adapun barang-barang elektronik yang saya klaim sebegai berikut.

No Barang Type Jenis Kerusakan Jumlah Rekomendasi

Demikian surat tuntutan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Mengetahui,
Warga Ketua RT.......................................

(_________________________) (__________________________)