SURAT KUASA

Saya yang bertandatangan di bawah ini sebagai Pihak I

Nama : Purnomo Agus Santoso
Alamat : Sekarkalam Melikan Wedi Klaten
No. Identitas : 3310030810660001
Memberi kuasa kepada Pihak II
Nama : Fathu Danur Prabaswara
Alamat : Sekarkalam Melikan Wedi Klaten
No. Identitas : 3310031106960001
Untuk Melakukan penggantian / pengaktifan* kartu yang hilang / rusak / hangus*
Sebagai bukti bahwa saya adalah benar sebagai pemilik nomor 087856154554 , berikut saya
informasikan :
a. 3 hingga nomor yang sering saya hubungi dari nomor tersebut adalah:
1. ....................................................................................................................................
2. ....................................................................................................................................
3. ....................................................................................................................................
4. ....................................................................................................................................
5. ....................................................................................................................................
b. Jumlah voucher terakhir yang dimasukkan Rp.............................................................
c. Lampiran eKTP ASLI

Saya menjamin bahwa saya adalah pemilik nomor XL ........................ dan melepaskan
tanggung jawab PT. XL AXIATA, tbk, jika ada pengguna lain yang menyatakan diri sebagai
pemilik nomor ponsel XL tersebut diatas

Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Hormat saya, Klaten, 9 Januari 2020

Pihak I Pihak II

(..........................................) (.....................................)