SURAT PERNYATAAN

BLOKIR KENDARAAN BERMOTOR YANG TELAH DIJUAL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Wajib Pajak :
Keterangan : Pengajuan blokir kendaraan bermotor yang telah di jual
Alamat :
Nomor KTP/KITAS/KITAP :
Nomor Tlp./Handphone :

Bersama ini menyatakan bahwa kendaraan bermotor :

No. Noreg/Nopol Merk/Tipe Thn. Pembuatan Tgl. Penyerahan

Telah beralih kepemilikan dan/penguasaannya karena jual beli/hadiah/hibah/waris, sehingga tidak

berada dalam kepemilikan dan/atau penguasaan saya lagi.

Berdasarkan pernyataan tersebut diatas, saya bersedia untuk:

1. Tidak Akan mencabut surat laporan penyerahan kendaraan bermotor nomor ………. tanggal 8
Desember 2022
2. Menyetujui pernyataan ini sebagai dasar pemblokir kendaraan tersebut diatas dan tidak akan
mencabutnya,
3. Dan apabila terjadi pembatalan pelaporan tersebut diatas, saya bersedia untuk melakukan
proses balik nama kendaraan bermotor tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar serta tidak
dalam pengaruh atau tekanan siapapun.

tgl…………………, …………………………………………

Melampirkan :
1. Fotokopi KTP/KITAS/KITAP/KTP Pengurus (OP Badan)
2. Surat kuasa bermaterai cukup dan fotokopi KTP (Jika dikuasakan)
3. Fotokopi STNK/BPKB (Jika ada)
4. Fotokopi Kartu Keluarga/KK
5. Fotokopi Surat/Akta Penyerahan/Bukti Bayar