Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN KARCIS PARKIR

LOKASI PARKIR : PKU MUHAMMADIYAH TANGGAL : 08 MARET 2018

NAMA PETUGAS : BRAM PUKUL : 22:41

NAMA PEMARKIR : RIZQULLAH P

NO. KTP : ADA

NO. SIM :

ALAMAT LENGKAP : GAJAHAN RT 003/005 PASR KLIWON SKA


(SESUAI KTP / SIM)

NO STNK : ADA
(FOTO COPY TERLAMPIR)

NO POLISI : TAHUN :

TYPE KENDARAAN : HONDA VARIO

WARNA : HITAM

BIAYA ADMINISTRASI : Rp. 5.000


(SESUAI DENGAN KETENTUAN YANG BERLAKU)

TANDA TANGAN PEMARKIR :


PERHATIKAN YA TIDAK

1) Nopol STNK = NOPOL plat Kendaraan


2) Ada penggandaan plat
3) FOTO, KTP, SIM pengemudi
RIZQULLAH P
4) KTP, SIM dan STNK masih berlaku
5) TAHAN KENDARAAN yang pengemudinya
mencurigakan dan tidak bias menunjukkan identitas diri /
STNK. Segera menghubungi security atau Car Park Manager
anda.
DIPROSES OLEH,
NAMA HERU SISWANTO
JABATAN IT SPECIALIST

Anda mungkin juga menyukai