Anda di halaman 1dari 3

FORM TUKAR SHIFT / JAGA / LIBUR

PEMOHON
Nama : ………………………………………………………..
Unit : ………………………………………………………..
Jadwal shift / jagasebelumnya
Hari/ Tanggal/ Shift/ Jam : ………. / ………….. / ……. / ……..
Tukar shift/ jaga
Hari/ Tanggal/ Shift/ Jam : ………. / ………….. / ……. / ……..
Keterangantukar shift/ jaga
…………………………………………………………………………………………………………………………

PENGGANTI
Nama : ………………………………………………………..
Unit : ………………………………………………………..
Bersediaditukar sift/ jaganyapada hari tersebut

Mengetahui

Manajer Keperawatan Kepala Unit Pemohon Pengganti

(..............................)(..............................)(..............................)(..............................)

FORM TUKAR SHIFT / JAGA / LIBUR


PEMOHON
Nama : ………………………………………………………..
Unit : ………………………………………………………..
Jadwal shift / jagasebelumnya
Hari/ Tanggal/ Shift/ Jam : ………. / ………….. / ……. / ……..
Tukar shift/ jaga
Hari/ Tanggal/ Shift/ Jam : ………. / ………….. / ……. / ……..
Keterangantukar shift/ jaga
…………………………………………………………………………………………………………………………

PENGGANTI
Nama : ………………………………………………………..
Unit : ………………………………………………………..
Bersediaditukar shift/ jaganyapada hari tersebut

Mengetahui

Manajer Keperawatan Kepala Unit Pemohon Pengganti

(..............................)(..............................)(..............................)(..............................)
SURAT PERINTAH LEMBUR
Tanggal: …………………20…

Diperintahkanuntukkerjalemburkepada:
Nama : ……………………………………………………
Bagian : ……………………………………………………
Keterangan : ……………………………………………………
Jam MulaiLembur : …………………………………………....
Jam SelesaiLembur : …………………………………………....

Lubuklinggau,……………...20…

Mengetahui

Manajerkeperawatan HRD Direktur

( …………………………) ( ……………………… ) ( ……………………….)

FORM PERMOHONAN CUTI / IZIN

KepadaYth.
Direktur RSIA Dwi Sari
Yang bertandatangandibawahini, saya:
Nama : …………………………………………….
Bagian : …………………………………………….
Denganinimengajuakanpermohonan :

1. CutiTahunan 4. Izin ………………..


2. CutiBesar 5. Dll ………………...
3. CutiHamil

Mulaitanggal ………………………. Sampaidengantanggal


……………………..danbekerjakembalipadatanggal…………………….
Selamacuti / izinsayadapatdihubungike:
Alamat : …………………………………………………...
Telepon/ HP : …………………………………………………...

No. JenisCuti / Izin Ʃ Cuti* Masihada* Diambil* Sisacuti* Keterangan

Lubuklinggau, …………………….20….
Menyetujui
Kepala Unit Hormatsaya,
MengetahuiDirektur

(………………………..) (…………………………..)

(dr.Efrina Sari, MARS )

Anda mungkin juga menyukai