SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Wajib Pajak :

Keterangan :
Alamat :
Nomor KTP/KITAS/KITAP :
Nomor Telp dan Handphone : …………………………… dan ………………………

Bersama ini menyatakan bahwa kendaraan bermotor :

No. Noreg/ Nopol Merek/tipe Th Pembuatan Tgl Penyerahan

Telah beralih kepemilikan dan/atau penguasaannya karena jual beli/ hadiah/ hibah/ waris/
………………….……………….*), sehingga tidak berada dalam kepemilikan dan/atau
penguasaan saya lagi.

Berdasarkan pernyataan tersebut di atas, saya bersedia untuk :

1. Tidak mencabut surat pelaporan penyerahan kendaraan bermotor nomor ………..

tanggal ……………………….. yang telah saya laporkan.
2. Menyetujui pernyataan ini sebagai dasar pemblokiran kendaraan tersebut diatas dan
tidak akan mencabutnya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnnya dalam keadaan sadar serta
tidak dalam pengaruh atau tekanan siapapun.

Surabaya, …………………………….

Meterai

…………………………………….
Melampirkan :
1. Fotocopy KTP/KITAS/KITAP/KTP Pengurus (OP Badan)
2. Surat Kuasa bermaterai cukup dan Fotocopy KTP (Jika dikuasakan)
3. Fotocopy STNK / BPKB (Jika ada)
4. Fotocopy Kartu Keluarga/ KK
5. Fotocopy Surat/ Akta penyerahan/ Bukti Bayar