BLOKIR PELAYANAN BLOKIR TIDAK

DIPUNGUT BIAYA

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Wajib Pajak : ...............................................................................................
Alamat : ...............................................................................................
Nomor KTP/KITAS/KITAP : ...............................................................................................
Nomor Telp dan Handphone : ...............................................................................................
Bersama ini menyatakan bahwa kendaraan bermotor :

No Nomor Polisi Merk/Type Th Pembuatan Th Pelepasan Keterangan

(JUAL/NIK)

Telah beralih kepemilikan dan/ atau penguasaannya karena jual beli/hadiah/hibah waris/
………………………………*), sehingga tidak berada dalam kepemlikikan dan / penguaasan saya lagi.
Berdasarkan pernyataan tersebut diatas saya bersedia untuk :
1. Membayar SKKP/SSPD yang telah ditetapkan oleh Unit Pelayanan Pemungutan PKB
seblum pelaporan peralihan kepemilikan kendaraan ini.
2. Tidak akan mencabut surat pelaporan penyerahan kendaraan bermotor nomor …………
tanggal ………………. Yang telah saya laporkan.
3. Menyetujui peryataan ini sebagai daar pemblokiran kendaraan tersebut diatas dan tidak
akan mencabutnya.
4. Dan apabila terjadi pembatan pelaporan tersebut diatas, Saya bersedia untuk
melakukan proses Balik Nama kendaraan bermotor tersebut.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar serta tidak
dalam pengaruh atau tekanan siapapun.

Melampirkan :
1. Fotocopy KTP/KITAS/KITAP/KTP Pengurus (OP Badan)
2. Surat kuasa bermaterai cukup dan Fotocopy KTP ( Jika dikuasakan)
3. Fotocopy STNK / BKPB (Jika ada)
4. Fotocopy Kartu Keluarga (KK)
5. Fotocopy Surat/Akta penyerahan / Bukti bayar

TANDA TERIMA BLOKIR KENDARAAN

Telah mengajukan Pemblokiran kendaraan Mobil/Motor sbb :

Dengan Nopol ………………………………………………………………………….
Yang Menerima Yang Mengajukan

(…………………………………) (…………………………………)