SURAT PERNYATAAN

KEPEMILIKAN NOMOR POKOK WAJIB PAJAK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap SUBEKTI WULANDARI
: ....................................................................................................

No. KTP/SIM 3329104103860003

: ....................................................................................................

No. ID Customer *) : ....................................................................................................

merupakan debitur berdasarkan suatu perjanjian pembiayaan dengan PT FEDERAL INTERNATIONAL
FINANCE dengan ini menyatakan hal-hal berikut:

(1) TIDAK

MEMPUNYAI Nomor Pokok Wajib Pajak (“NPWP”).

(2) Jika mempunyai NPWP, No ............................................................

(3) Dalam hal memiliki NPWP, Debitur dengan ini setuju bahwa NPWP Debitur dapat diserahkan atau
diberitahukan kepada pihak lainnya jika dipersyaratan atau diminta.
*)
(4) Jika terdapat perbedaan alamat antara NPWP dengan KTP/SIM Debitur, dengan ini Debitur
menerangkan bahwa NPWP tersebut benar milik Debitur yang diajukan penerbitnya ketika
Debitur beralamat sebagaimana tertera dalam NPWP tersebut dan saat ini Debitur bertempat
tinggal pada alamat sebagaimana tertera dalam KTP/SIM Debitur.

(5) Dalam hal Debitur belum mempunyai NPWP, karena belum memenuhi ketentuan sebagai wajib
pajak berdasarkan ketentuan perpajakan yang berlaku atau belum melakukan pengurusan NPWP,
Debitur dengan ini berjanji akan segera menyampaikan NPWP setelah Debitur memiliki NPWP.

(6) Jika Debitur berkeberatan untuk melakukan pengurusan NPWP, sebagaimana angka (4) tersebut di
atas, maka Debitur dengan ini menyatakan sepenuhnya bertanggung jawab apabila dilakukan
pemeriksaan dan/atau pengenaan sanksi dari instansi pemerintah yang berwenang.

Demikian Pernyataan ini kami sampaikan dengan benar dan sesuai dengan keadaan yang sebenarnya.

Pembuat Pernyataan,

SUBEKTI WULANDARI
.....................................................

*) coret yang tidak perlu

CETAKAN DIGITAL APPLICATION FORM