SURAT PERYATAAN

Yang Bertandatangan di bawah ini :

Nama Wajib Pajak :
Keterangan :
Alamat :
Nomor KTP/KITAS/KITAP :
Nomor Telpon dan Handphone :
Bersama ini menyatakan bahwa kendaraan bermotor :
No. Noreg/Nopol Merk/Type Th. Pembuatan Tgl Penyerahan

Telah beralih kepemilikan dan / atau penguasaannya karena jual beli/hadiah /hibah/warisan
....................................... “). Sehingga tidak berada dalam kepemilikan dan / atau
penguasaan saya lagi.
Berdasarkan pernyataan tersebut di atas, saya bersedia untuk :
1. Tidak akan mencabut surat pelaporan penyerahan kendaraan bermotor
nomor ......................... tanggal ........................................ yang telah saya laporkan.
2. Menyetujui pernyataan ini sebagai dasar pemblokiran kendaraan tersebut diatas dan
tidak akan mencabutnya.
3. Dan apabila terjadi pembatalan pelaporan tersebut diatas, Saya bersedia untuk
melakukan proses Balik Nama kendaraan bermotor tersebut.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar serta
tidak dalam pengaruh atau tekanan siapapun.

Jakarta, ..................................

......................................