SURAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Jabatan :
Bertindak untuk dan atas nama :
Alamat :
Telp/HP :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya Bersedia bertanggung jawab apabila terjadi segala sesuatu yang

merugikan pihak lain/masyarakat yang diakibatkan atas penyelenggaraan reklame
tersebut.
2. Saya Bersedia menghapus, menghilangkan, membongkar dan meniadakan
reklame,
apabila izinnya telah berakhir dan tidak diperpanjang.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk digunakan

seperlunya.

Medan, ............................
Yang membuat pernyataan,

Materai
10000

.........................................
 SURAT
PERMOHONAN IZIN REKLAME

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Jabatan :
Bertindak untuk dan atas nama :
Alamat :
Telp/HP :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama CV/PT…………………………….
2. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam pengawasan pengadilan,
tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
3. Apabila permohonan izin reklame yang saya mohon disetujui, diterbitkan,
saya dan/atau badan usaha yang saya wakili bertanggung jawab secara penuh
atas segala resiko yang dapat ditimbulkan oleh penyelenggaraan reklame sebagai
berikut:

Jenis Reklame : Mini Billboard/Billboard

Ukuran : …………………………..
Lokasi : Jl. ……………………….
Kelurahan : …………………………..
Kecamatan : …………………………..

Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab, jika
dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar da nada
pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan
sanksi berupa sanksi administratif, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara
pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Medan, ............................
Yang membuat pernyataan,

Materai
10000

.........................................