SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ..............................
Tempat / tanggal Lahir : ..............................
Jabatan : ..............................
Jenis Kelamin : ..............................
Alamat : ..............................
Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut:

1. Bahwasanya MOU (Memorandum of Understanding) pengelolaan limbah medis

dengan pihak ke 3 (tiga) dalam proses pengurusan.
2. saya akan mengelola limbah medis yang dihasilkan dari hasil Praktek Bidan
Mandiri sesuai dengan aturan yang berlaku.
3. Apabila dikemudian hari saya terbukti tidak mengelola limbah medis sesuai dengan
aturan yang berlaku maka Izin Praktek Bidan saya bersedia dicabut dan dituntut
sesuai dengan aturan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pulau Punjung, Februari 2021

Yang Membuat Pernyataan

Materai 10.000

(........................................)