SURAT PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Tempat tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Adalah keluarga (Sebutkan hubungan keluarga,……………….) dari Pasien:

Nama :
Tempat tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Menyatakan bahwa pihak keluarga mendapatkan informasi mengenai proses rujukan, sehingga kami
menyatakan MENOLAK / MENERIMA untuk di rujuk ke RS Rujukan, dengan ketentuan:

1. Semua pasien yang diterima di igd m. Djamil akan diassessment ulang, jika ada indikasi rawat
biasanya dilakukan swab tes cepat molekuler covid 19 (tcm) (2-3 jam) di igd untuk menentukan
status covid dan menentukan ruangan rawatannya,
2. Jika hasil tcm negatif dan tidak ada gejala/tanda yang mengarah covid19, pasien dirawat di zona
hijau/greenzone. Jika hasil tcm positif, dirawat di zona merah/redzone.
3. Jika hasil tcm negatif namun masih terdapat tanda dan gejala yang mengarah ke covid, maka
pasien akan dirawat di zona kuning (suspek) atau red zone (probable), lalu direncanakan untuk
pemeriksaan swab pcr covid sampai hasil swab keluar (1-3 hari). Nb: pasien tidak bisa ditunggui
keluarga jika nanti di rawatan zona kuning / merah.
4. Dalam kondisi terburuk, bila pasien meninggal di igd m djamil atau di zona kuning sebelum hasil
swab tenggorokan keluar (bila sebelumnya hasil konsul dpjp covid status pasien susp covid) maka
jenazah pasien akan diurus sesuai dengan protokol covid 19,
5. Jika pasien membutuhkan pendampingan keluarga selama rawatan, hanya diizinkan 1 orang
keluarga dengan syarat hasil swab rapid antigen negatif (diperiksa di m djamil, gratis 1 kali). Jika
pendamping diganti, maka pengganti harus diswab rapid antigen dahulu dan biayanya ditanggung
sendiri. Selama mendampingi pasien, keluarga tidak diizinkan keluar masuk rawatan.

Demikian Surat Pernyataan ini Kami Buat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya:

Dharmasraya, 2021

Saya Yang menyatakan,

(…………………………………….)