LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UNIT LAYANAN PUSKESMAS TIMPEH

NOMOR : 442 / 93.a /KPTS-HCTIMPEH/I/2018

TANGGAL : 15 Januari 2018
TENTANG : PENETAPAN FORMULARIUM PUSKESMAS

NO NAMA OBAT DOSIS SEDIAAN KHASIAT EFEK SAMPING

ANALGETIK NON NARKOTIK,ANALGETIK,ANTIPYRETIK, ANTI INFLAMASI NON STEROID,

1.1 ANTIPIRAI
1.1.1. ANALGETIK-ANTIPIRETIK-ANTI INFLAMASI NON STEROID

untuk menghilangkan nyeri

1 Asam Mefenamat
ringan sampai sedang
500 Mg
sehubungan dengan sakit
kepala sakit gigi, disminoure
primer, nyeri otot dan nyeri
sesudah operasi
Sistem pencernaan :
mual,muntah,dan rasa sakit pada
abdominal. Pada saraf pusat : rasa
mengantuk, pusing,penghilang kabur
dan insomnia

2 Ibuprofen 400 Mg untuk meringankan gejala-
gejala penyakit rematik
tulang, sendi dan non sendi
Gangguan Saluarn
pencernaan,mual,muntah,diare,konst
ipasi,nyeri lambung,terjadi ruam
kulit,penyempitan
bronchus,trombositipenia

3 Ibuprofen syr
100 Mg untuk meringankan gejala-
gejala penyakit rematik
tulang, sendi dan non sendi
Gangguan Saluarn
pencernaan,mual,muntah,diare,konst
ipasi,nyeri lambung,terjadi ruam
kulit,penyempitan
bronchus,trombositipenia

Efek samping yang umum terjadi

seperti nyeri/kram perut,konstipasi.
4 Natrium Diclofenac 50 Mg pengobatan akut dan kronis peninggian enzim-enzim
gejala-gejalan reumatoid aminotransferase
artritis dan osteteoartritis (SGOT,SGPT)hepatitis

5 Paracetamol 500 Mg dan 100 Mg meringankan rasa sakit pada Penggunaan jangka lama dan dosis
keadaan asakit kepala, sakit besar dapat menyebabkan kerusakan
gigi dan menurunkan demam hati, reaksi hipersensitifitas

6 Paracetamol syr 100 Mg meringankan rasa sakit pada Penggunaan jangka lama dan dosis
keadaan asakit kepala, sakit besar dapat menyebabkan kerusakan
gigi dan menurunkan demam hati, reaksi hipersensitifitas

7 Paracetamol Drop 100 Mg/1 ml meringankan rasa sakit pada Penggunaan jangka lama dan dosis
keadaan asakit kepala, sakit besar dapat menyebabkan kerusakan
gigi dan menurunkan demam hati, reaksi hipersensitifitas

1.1.2 ANTIPIRAI
untuk kelebihan asam urat Reaksi hipersensitivitas seperti reaksi
1 Allopurinol 100 Mg
(gout) alergi pada kulit.
untuk menghilangkan nyeri
2 Colchicine 0,5Mg
radang sendi Mual pusing

1.1.3 ANTI NEUROPATIK

2 ANASTETIK LOKAL
1 Ethyl Chlorida semprot
2 Lidocain Comp Inj
3 ANTI ALERGI DAN OBAT ANAFILAKSIS
3.1 ANTI ALERGI
1 Dexamethason Tab
untuk menghilangkan rasa
100 Ml sakit tanpa disertai hilangnya
kesadaran Sensitasi kulit
2% (HCL) untuk menghilangkan rasa
+epinefrin1:80.000-2 sakit tanpa disertai hilangnya Hipersensitif,mengantuk,mual,munta
untuk rinitis alergi, asa
ml kesadaran h
bronkial,deratitik kontak,
penyakit mata atau
peradangan atau alergi
dan bukan karena
disebabkan oleh
virus,sebagai terapi
0,5 Mg tambahan untuk jangka Muskuloskeletal,gangguan cairan
pendek pada : artritis dan elektrolit,gagal jantung
rematik bawaan.
 NO NAMA OBAT DOSIS SEDIAAN KHASIAT EFEK SAMPING

untuk rinitis alergi, asa

bronkial,deratitik kontak,
penyakit mata atau
peradangan atau alergi
2 Dexamethason Inj 5 Mg/ml(IV/i.m dan bukan karena
disebabkan oleh
virus,sebagai terapi
tambahan untuk jangka Muskuloskeletal,gangguan cairan
pendek pada : artritis dan elektrolit,gagal jantung
rematik bawaan.
untuk mengobati
kelebihan antihistamin
3 Klorfeniramini Maleat 4 Mg seperti gatal-gatal yang Mulut
disebabkan bukan karena kering,mengantuk,pandangan
jamur kabur
Sakit
4 Cetirizin Tablet 10 Mg untuk pengobatan parenial kepala,mengantuk,agitasi,mulut
rhinitis, alergi rhenitis, dan kering,rasa tidak enak pada
uritkaria idipatik pencernaan.

5 Loratadin 10 Mg Alergi seperti bersin,pilek Insomnia,mulut kering,sakit

rasa gatal pada hidung kepela.
3.2 ANAFILAKSIS
Tremor, takikardia, aritmia, mulut
Agonis adrenergik, kering,kaki tangan menjadi dingin,
1 Epinefrin Inj 0.10% vasokonstriksi pembuluh ansietas, palpasi, pusing,
darah perasaan lemah dan kesulitan
bernafas.

4 ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN

1 Natrium Bicarbonas 500 mg

5 ANTI EPILEPSI - ANTIKONVULSI

1 Diazepam Inj 5 mg/ml
Mengontrol keadaan
kejang tonik kronik dan
2 Fenitoin Natrium 30 Mg serangan psikomotor
3 Fenobarbital Tab 30 Mg

4 MgSO4 40%
6 ANTI INFEKSI
6.1 ANTIBIOTIKA
untuk infeksi saluran nafas
atas seperti tonsilitis dan Reaksi kepekaan yang serius dan
1 Amoxicillin 250/500 mg infeksi pernafasan bawah fatal adalah anafilaksis terutama
sepertibronkitis akut dan terjadi pada penderita yg
infeksi saluran kemih hipersensitivitas terhadap penisilin

untuk infeksi saluran nafas

atas seperti tonsilitis dan Reaksi kepekaan yang serius dan
2 Amoxicillin 125 Mg /5 Ml infeksi pernafasan bawah fatal adalah anafilaksis terutama
sepertibronkitis akut dan terjadi pada penderita yg
infeksi saluran kemih hipersensitivitas terhadap penisilin
untuk pengobatan infeksi
yang disebabkan oleh bakteri
3 Ciprofloxacin 500 Mg yang disebabkan oleh bakteri Mual,muntah,gangguan
yang sensitif terhadap pencernaan,dispepsia,pusing,sakit
ciprofloksasin kelapa,insomnia,tremor
Gangguan saluran pencernaan
untuk infeksi saluran (seperti kram perut,
4 Cefadroxyl 500 Mg pernafasan , infeksi kulit dan nyeri,mual,muntah,diare) & reaksi
jaringan lunak, infeksi ghipersensitivitas(seperti ruam kulit
saluran kemih merah-merah,gatal) dapat terjadi
Gangguan saluran pencernaan
untuk infeksi saluran (seperti kram perut,
5 Cefadroxil 125 Mg /5 Ml pernafasan , infeksi kulit dan nyeri,mual,muntah,diare) & reaksi
jaringan lunak, infeksi ghipersensitivitas(seperti ruam kulit
saluran kemih merah-merah,gatal) dapat terjadi
NO NAMA OBAT DOSIS SEDIAAN KHASIAT EFEK SAMPING

untuk infeksi saluran kemih

yang disebakan oleh e.coli
6 Kotrimoxazole 480 Mg
dan infeksi saluran
pernafasan bagian atas dan Hipersensitif,ranm kulit,sakit
bronchitis kronis yang kepala,gangguan
disebabkan streptococus pencernaan,mual,muntah,diare.

untuk infeksi saluran kemih

yang disebakan oleh e.coli
7 Kotrimoxazole 240 Mg/ 5 ml
dan infeksi saluran
pernafasan bagian atas dan Hipersensitif,ruam kulit,sakit
bronchitis kronis yang kepala,gangguan
disebabkan streptococus pencernaan,mual,muntah,diare.

8 Cefixime 100 mg Pengobatan infeksi saluran

kemih,faringitis,tonsisitas,bro Shock,hipersensitivitas,hematologik,h
nchitis akut epatik

Infeksi bakteri karena

penyakit paru
9 Azytromycin 500 mg kronik,pnemonia
ringan,penyakit karena
hubungan seksual
Infeksi saluran
10 Erythromycin 250 Mg pernafasan,infeksi salura
lunak,meningitis otitis
Infeksi saluran
11 Erytromycin 500 Mg pernafasan,infeksi salura
lunak,meningitis otitis
Gangguan saluran pencernaan
makanan,diare,gangguan
perut,dispepsia,mual,muntah,kembu
ng.
Gangguan yang bersifat ringan pada
saluran pencernaan
Gangguan yang bersifat ringan pada
saluran pencernaan

12 Erytromycin 200 Mg/5 ml Infeksi saluran

pernafasan,infeksi salura Gangguan yang bersifat ringan pada
lunak,meningitis otitis saluran pencernaan

Infeksi saluran
14 Klindamicin 300 Mg pernafasan,kulit dan jaringan
lunak,septisemia,infeksi intra Gangguan fungsi ginjal,raum
abdodomen, kulit,sakit kulit

Untuk mengobati pengobatan

15 Metronidazole 500 Mg yang disebabkan protozoa
seperti:disentri dan sakit di Mual,anoreksia,nyeriepigastrium
daerah pencernaan konsusivesesune,neoropati primer

16 Metronidazole Ovula 500 mg

6.2 ANTELMENTIKA

1 Albendazol Tablet 400 Mg untuk memusnahkan cacing

parasit yang ada dalam Perasaan kurang nyaman pada
tubuh manusi saluran pencernaan dan kepala
untuk memusnahkan cacing
2 Albendazol Syr 200 Mg/5ml parasit yang ada dalam Perasaan kurang nyaman pada
tubuh manusi saluran pencernaan dan kepala

3 Pirantel Tablet 125 Mg

Infeksi tunggal/campuran A

6.3 ANTI TUBERCULOSIS

1 OAT Kategori I Pengobatan TB mual,diare,air seni berubah warna

Tuberculosis dalam
2 INH 300 Mg Tablet kombinasi dengan obat lain mual,diare,air seni berubah warna

3 OAT Anak Pengobatan TB mual,diare,air seni berubah warna

4 OAT Kategori II Pengobatan TB mual,diare,air seni berubah warna

6.4 ANTI FUNGI

 NO NAMA OBAT
1 Griseofulvin Tablet
2 Ketokonazol Tablet
3 Ketokonazol cr
4 Myconazol Cr
5 Nistatin UI Tablet
6 Nistatin UI Tablet Vaginal
7 Nistatin susp
6.5 ANTI VIRUS
1 Asiklovir Tablet
2 Asiklovir Tablet
3 Asiklovir Salep
ANTI MIGREN
7 7.1 PROFILAKSIS
1 Propanolol Tablet
7.2 ANTIVERTIGO
1 Betahistin Napadisilat Tablet
ANTIDIABETIK ORAL
1 Glibenclamid Tablet
8.
2 Metformin Tablet
DOSIS SEDIAAN KHASIAT EFEK SAMPING
Untuk menghilangkan atau
menyembuhkan penyakit
500 Mg infeksi yang disebkan oleh
jamur infeksi pada kulit,
rambut dan kuku (kecuali
kuku kaki), berhubungan Hipersensitif,kering pada
dengan meningkatnya resiko mulut,muntah,rasa tertekan pada
infeksi jamur hulu hati
200 mg Mengobati infeksi jamur pada Iritasi dan sensasi terbakar,alergi
permukaan kulit kulit lokal dermatitis kontak
3% Mengobati infeksi jamur pada Iritasi dan sensasi terbakar,alergi
permukaan kulit kulit lokal dermatitis kontak
untuk mengobati gatal- gatal,
3%
kadas, kudis dan kutu air
Iritasi pada kulit
500.000UI Kanddiasis mukosa mulut
dan saluran pencernaan Mual,muntah dan diare
100.000 UI
100.000 UI/ml
Untuk pengobatan infeksi
virus herpes simplex pada
kulit dan selaput lendir,
200 Mg termasuk herpes genitalis Raum merah pada kulit,efek
inisial dan rekuren neurogikal,mual,muntah,diare.
Untuk pengobatan infeksi
400 Mg virus herpes simplex pada
kulit dan selaput lendir,
termasuk herpes genitalis Raum merah pada kulit,efek
inisial dan rekuren neurogikal,mual,muntah,diare.
Untuk pengobatan infeksi
5% virus herpes simplex pada
kulit dan selaput lendir,
termasuk herpes genitalis Raum merah pada kulit,efek
inisial dan rekuren neurogikal,mual,muntah,diare.
Gangguan susunan saraf
Hipertensi,aritma,angina pusat,depresi mental,gangguan
10 Mg pektoris ppenglihatan
Menghilangkan gejala Gangguan gastrointestinal,sakit
sindroma meniere berupa kepala,skin rash
vertigo, tinitus dan
berkurangnya pendengaran
6 Mg
Meningkatkan produksi Gangguan saluran cerna,sakit
insulin oleh sel beta pankreas kepala,demam,alergi ada kulit
5 Mg
Menurunkan produksi Anoreksia,gangguan
glukosa oleh hepar, perut,mual,muntah,rasa logam pada
mengurangi penyerapan mulut
glukosa di usus,
meningkatkan sensitivitas
insulin di jaringan perifer
500 Mg
 NO NAMA OBAT DOSIS SEDIAAN KHASIAT EFEK SAMPING

Sebagai tambahan terhadap Hipoglikemia,gangguan penglihatan

diet olah raga
untukmenurunkan glukosa
3 Glimepirid Tablet darah pada pasien dengan
tipe II diabetes melitus

1 mg
Sebagai tambahan terhadap Hipoglikemia,gangguan penglihatan
diet olah raga
untukmenurunkan glukosa
4 Glimepirid Tablet darah pada pasien dengan
tipe II diabetes melitus

2 Mg

OBAT KARDIOVASKULAR
9 9.1 ANTI ANGINA
1 Amlodipin Tablet
sebagai terapi utama untuk
hipertensi dan dapat
digunakan sebagai obat
tunggal untuk mengontrol
tekanan darah pada sebagai
5 Mg-10 Mg obat tunggal untuk
mengontrol darah pada
sebagian besar pasien
Pada uji klinik dngn plasebo sebagai
kontrol pada pasien hipertensi atau
angina.sakit
kepala,udem,kelelahan,mengantuk,m
ual.

Pengobatan dan pencegahan Sakit kepala,raum pada kulit,muka

2 ISDN Tablet 5 Mg serangan akut angina merah,palpitasi.
pektoris

9.2 ANTI ARITMIA

untuk payah jantung

1 digoxin Tablet 0,25 Mg kongestif, fibrilasi atrium,
supraventikular takikardia
dan flutter atrium
Hipertensi,aritma,angina
2 Propanolol Tablet 10 mg
pektoris
anorexia, mual, muntah, dan sakit
kepala, gejala toksik pada jantung,
gangguan mata,
Gangguan saraf pusat,depresi
mental,gangguan penglihatan

9.3 ANTI HIPERTENSI

sebagai terapi utama untuk
hipertensi dan dapat
digunakan sebagai obat
tunggal untuk mengontrol
tekanan darah pada sebagai
1 Amlodipin Tablet 5 Mg obat tunggal untuk
mengontrol darah pada
sebagian besar pasien
Pada uji klinik dngn plasebo sebagai
kontrol pada pasien hipertensi atau
angina.sakit
kepala,udem,kelelahan,mengantuk,m
ual.

sebagai terapi utama untuk
hipertensi dan dapat
digunakan sebagai obat
tunggal untuk mengontrol
tekanan darah pada sebagai
2 Amlodipin Tablet 10 Mg obat tunggal untuk
mengontrol darah pada
sebagian besar pasien
Pada uji klinik dngn plasebo sebagai
kontrol pada pasien hipertensi atau
angina.sakit
kepala,udem,kelelahan,mengantuk,m
ual.

Sebagai terapi Pusing,vertigo,sakit kepala

3 Bisoprolol Tablet 5 Mg tunggal/kombinasi dengan
anti hipertensi
untuk hipertensi berat hingga Muka merah,pucat,hilang
sedang, kombinasi dengan rasa,anemia,nyeri ada dada
tiazida memberikan efek
aditif, sedangkan kombinasi
5 Captopril Tablet 12,5 Mg dengan beta bloker
meberikan efek yang kurang
aditif
 NO NAMA OBAT DOSIS SEDIAAN KHASIAT EFEK SAMPING

untuk hipertensi berat hingga Muka merah,pucat,hilang

sedang, kombinasi dengan rasa,anemia,nyeri ada dada
tiazida memberikan efek
aditif, sedangkan kombinasi
6 Captopril Tablet 25 Mg dengan beta bloker
meberikan efek yang kurang
aditif

untuk menurunkan Sakit kepala,pusing,gangguan

peninggian tekanan sistolic lambung,udema,tremor
7 Nifedipin Tablet 10 Mg dan diastolik140/90
mmHg
untuk mengendalikan Sakit kepala,pusing,mual
8 Diltiazem tab 30 mg hipertnsi dan mencegah muntah,diare
nyeri dada

9.4 ANTI AGREGAT PLATELES

mencegah agregasi platelet
pada infark micard dan iritasi pencernaan , mula, muntah,
1 Asetosal Tablet 100 Mg angina tidak stabil, mencegah pendarahan pencernaan, tukak
serangan iskemik otak peptik, reaki kulit, trombositopenia
sepintas

9.5 OBAT GAGAL JANTUNG

Sebagai terapi Pusing,vertigo,sakit kepala
1 Bisoprolol Tablet 5 Mg tunggal/kombinasi dengan
anti hipertensi
2 digoxin Tablet 0,25 Mg
Mulut kering,haus,mutah,tuli
sementara,diare,anoreksia
Untuk memperbanyak
3 Furosemid Tablet 40 g pengeluaran air seni(diuresis)
akibat khasiat langsung
terhadap ginjal
Pengobatan dan pencegahan Sakit kepala,raum pada kulit,muka
4 ISDN Tablet 5 Mg serangan akut angina merah,palpitasi.
pektoris
Muka merah,pucat,hilang
rasa,anemia,nyeri ada dada
untuk hipertensi berat hingga
sedang, kombinasi dengan
5 Captopril Tablet 12,5 Mg tiazida memberikan efek
aditif, sedangkan kombinasi
dengan beta bloker
meberikan efek yang kurang
aditif
Muka merah,pucat,hilang
rasa,anemia,nyeri ada dada
untuk hipertensi berat hingga
sedang, kombinasi dengan
6 Captopril Tablet 25 Mg tiazida memberikan efek
aditif, sedangkan kombinasi
dengan beta bloker
meberikan efek yang kurang
aditif

DIURETIK Untuk memperbanyak

pengeluaran air Mulut kering,haus,mutah,tuli
seni(diuresis) akibat sementara,diare,anoreksia
1 furosemid Tablet 40 Mg
khasiat langsung terhadap
10. ginjal
Udem karna payah jantung
kongesif,serosis
2 HCT Tablet 25 Mg hati,gangguan fungsi hati
dan ginjal
Perdarahan di
Pengobatan pada
lambung,tukak,gastritis,kram
3 Spironolacton Tablet 25 Mg hiperaldosteronisme
perut,mual,muntah
primer,gagal jantung
kongesif,serosis hati

ANTILIPIDEMIA
1 simvastatin Tablet 20 Mg Hiperkolesterolemia Tremor,anafilaksis,muntah,kehilanga
11. n libido,mempercepat katarak
 NO NAMA OBAT
2 simvastatin Tablet
KORTICOSTEROID
1 Dexamethason Tablet
2 Metilprednisolon Tablet
3 Metilprednisolon Tablet
ANTI ANEMI
1 Asam folat Tablet
13.
2 Fe Sulfat Tablet
3 Sianocobalamin Tablet
14. ANTI KOAGULANSIA
1 Asam Tranexamat Kaplet
2 fitomendion Tablet
15. OBAT UNTUK SALURAN CERNA
15.1 ANTASIDA DAN ANTI ULKUS
1 kombinasi: Al
Antasida DOEn Tablet Kunyah mg
2 Antasida DOEn Syr
3 30 mg
Omeprazol tab
4 Lansoprazol
5 Ranitidin Tablet
DOSIS SEDIAAN KHASIAT EFEK SAMPING
10 Mg Hiperkolesterolemia Tremor,anafilaksis,muntah,kehilanga
n libido,mempercepat katarak
untuk rinitis alergi, asa
bronkial,deratitik kontak, Muskuloskeletal,gangguan cairan dan
0,5 Mg penyakit mata atau elektrolit,gagal jantung bawaan.
peradangan atau alergi dan
bukan karena disebabkan
oleh virus,sebagai terapi
tambahan untuk jangka
pendek pada : artritis rematik
Gangguan Nyeri,lemah otot,penyembuhan luka
4 Mg endokrin,gangguan yang tertunda,osteoporosis
rematik,penyakit kolagen
Gangguan Nyeri,lemah otot,penyembuhan luka
8 Mg endokrin,gangguan yang tertunda,osteoporosis
rematik,penyakit kolagen
Memenuhi kebutuhan besi reaksi alergi dan hipersensitivitas
1 Mg
dan asam folat
memenuhi kebutuhan zat
besi dan mengurangi anemia
Mecegah dan mengobati
50 mcg
gejala defisiensi vit b12
500 Mg Prostatektomi,konisasi pada Gangguan pencernaan
rahim
Mengatasi pendarahan akibat Hiperbilirubinemia dapat terjadi pada
10 Mg defisiensi vitamin K pemakaian dosis tinggi secara
berulang
Antasida DOEN I
tablet kunyah
Efek samping yang umum adalah
Hidroksida 200 mg + sembelit,diare mual muntah, dan
Mag. Hidroksida 200 Menetralisir asam lambung gejala tersebut akan hilang bila
yang berlebih pemakaian obat dihentikan
Antasida DOEN II
suspensi, kombinasi:
Aluminium
Hidroksida200 mg/5 Efek samping yang umum adalah
ml Magnesium sembelit,diare mual muntah, dan
Hidroksida 200mg/5 Menetralisir asam lambung gejala tersebut akan hilang bila
ml yang berlebih pemakaian obat dihentikan
pengobatan jangka pendek
entero chromaffinukecells,adanya
tukak lambung, pengobatan
pertumbuhan bakteri yang
jangka lama sindroma
berelebihan di sel coma
zollinger ellison
ulkus duodenum, genigna
ulkus gaster refluk esofagitis
20 mg sakit kepala, diare, nyeri abdomen,
dispepsia, mual, muntah, sembelit,
kembung, pusing.
tukak lambung dan usus 12
150 mg jari, hipersekresi patologik
sehubungan dengan sindrom diare, nyeri otot, pusing dan timbul,
Zollinger-ellison ruam kulit, malaise, nausea
 NO NAMA OBAT DOSIS SEDIAAN KHASIAT EFEK SAMPING

Menghambat reseptor
dopamine dan reseptor
6 Ranitidin inj mg / ml serotonin di CTZ di CNS
sehingga mengurangi refleks diare, nyeri otot, pusing dan timbul,
muntah ruam kulit, malaise, nausea
15.2 ANTI EMETIKA
Untuk mual muntah akut.
1 Domperidon Tablet 10 mg Tidak dianjurkan pencegahan
rutin pada muntah setelah Mulut kering, diare, rash kulit, rasa
operasi haus, cemas, gatal.
Untuk mual muntah akut.
2 Domperidon Syr 5 mg/5 ml Tidak dianjurkan pencegahan
rutin pada muntah setelah Mulut kering, diare, rash kulit, rasa
operasi haus, cemas, gatal.
Neurosis, scizophrenia, penyakit kuning, gangguan
3 Klorpromazin Injeksi 5 mg/ml
psikosis akut. penglihatan, mengantuk

4 Metoclorpamid Tablet
Menghambat reseptor
dopamine dan reseptor
10 Mg serotonin di CTZ di CNS
sehingga mengurangi refleks Mengantuk, diare, sembelit dan gejala
muntah ekstrapiramidal

Menghambat reseptor
dopamine dan reseptor
5 Metoclorpamid Injeksi 5 mg /ml serotonin di CTZ di CNS
sehingga mengurangi refleks Mengantuk, diare, sembelit dan gejala
muntah ekstrapiramidal
15.3 ANTIHAEMOROID
Antihaemoroid iritasi lokal, gejala keracunan
1 Antihaemoroid Kombinasi Supp
sistemik.
15.4 ANTISPASMODIK
nyeri paroksismal pada
1 Hiosin Butilbromid Injeksi 20 Mg/ml
penyaki

ANTIDIARE
15.4
Diare akut /kronik

1 Loperamid Tablet 2 Mg
kontsipasi , mual muntah, nyeri
abdomen

2 Kombinasi Kaolin Pectin Tablet

3 Oralit Serbuk Mengganti kebutuhan

elektrolit tubuhproses
Meningkatkan yang
berkurang fili-
perbaikan setelah diare
fili usus
setelah diare pada anak- penurunan konsentrasi
4 Zinc Tablet 20 Mg
anak lipoprotein,plasma dan
Meningkatkan proses
perbaikan fili- fili usus
5 Zinc Syr 20 Mg /5 ml setelah diare pada anak- penurunan konsentrasi
anak lipoprotein,plasma dan

16 PSIKOFARMAKA

ANTIANSIETAS
16.1
Anxietas sedang / berat
depresi
1 Alprazolam Tablet 0,5 Mg
mengantuk, kelemahan otot,
amnesia, depresi
Anxietas sedang / berat
depresi

2 Alprazolam Tablet 1 Mg

mengantuk, kelemahan otot,

amnesia, depresi
 NO NAMA OBAT DOSIS SEDIAAN KHASIAT EFEK SAMPING

Memodulasi jalur GABA di

CNS, sehingga
3 Diazepam 2 Mg mempengaruhi sistem limbik
vertigo, sedasi, sakit kepala,tremor,
untuk menimbulkan efek
pada kulit bisa menimbulkan bintik
tenang
Memodulasi jalur GABA di vertigo, sedasi, sakit kepala,tremor,
merah, mual,
CNS, sehingga pada kulit bisa menimbulkan bintik
4 Diazepam 5 Mg mempengaruhi sistem limbik merah, mual,
untuk menimbulkan efek
Memodulasi
tenang jalur GABA di
CNS, sehingga
5 Diazepam Injeksi 5 Mg/ml mempengaruhi sistem limbik vertigo, sedasi, sakit kepala,tremor,
untuk menimbulkan efek pada kulit bisa menimbulkan bintik
tenang merah, mual,
16.2 ANTIDEPRESI
digunakan pada keadaan
ansietas dan depresi
1 Amytriptillin Tablet 25 Mg
rasa kering dimulut, sembelit, retensi
urine , sedasi
16.3 ANTIPISKOSIS
psikosis akut dan kronik hipetonia otot, gemetar, hipertensi,
1 Haloperidol Tablet 0,5 Mg
gangguan fungsi hati.
psikosis akut dan kronik

2 Haloperidol Tablet 1,5 Mg

hipetonia otot, gemetar, hipertensi,
gangguan fungsi hati.
psikosis akut dan kronik
3 Haloperidol Tablet 5 Mg
hipetonia otot, gemetar, hipertensi,
gangguan fungsi hati.
psikosis akut dan kronik

4 Haloperidol Injeksi 5 mg /ml

hipetonia otot, gemetar, hipertensi,
gangguan fungsi hati.
Neurosis, scizophrenia, penyakit kuning, gangguan
psikosis akut. penglihatan, mengantuk
5 Klorpromazin Tablet 25 Mg

Neurosis, scizophrenia, penyakit kuning, gangguan

6 Klorpromazin Tablet 100 Mg
psikosis akut. penglihatan, mengantuk
Neurosis, scizophrenia, penyakit kuning, gangguan
7 Klorpromazin Injeksi 5 mg /ml
psikosis akut. penglihatan, mengantuk
scizhoprenia akut dan kronis
8 Risperidon Tablet 1 mg sakit kepala, mengantuk, gangguan
konsentrasi
scizhoprenia akut dan kronis
9 Risperidon Tablet 2 Mg sakit kepala, mengantuk, gangguan
konsentrasi

17. OBAT UNTUK SALURAN NAFAS

ANTI ASHMA

17.1

1 Aminofillin Tablet 200 Mg

Pengobatan rumatan untuk rasa kering dimulut, sembelit, retensi
penderita asma dan PPOK urine , sedasi

untuk rinitis alergi, asa

bronkial,deratitik kontak, Muskuloskeletal,gangguan cairan dan
2 Dexamethasone Tablet 0,5 Mg penyakit mata atau elektrolit,gagal jantung bawaan.
peradangan atau alergi dan
bukan karena disebabkan
oleh virus,sebagai terapi
tambahan untuk jangka
pendek pada : artritis rematik

Tremor, takikardia, aritmia, mulut

3 Epinefrin injeksi 0,1 % Agonis adrenergik, kering,kaki tangan menjadi dingin,
vasokonstriksi pembuluh ansietas, palpasi, pusing, perasaan
darah lemah dan kesulitan bernafas.
NO NAMA OBAT
4 Kombinasi Salmeterol inhalasi
5 Metyhil Prednisolon Tablet
6 Metyhil Prednisolon Tablet
7 Salbutamol Tablet
8 Salbutamol Tablet
9 Salbutamol Inhalasi
10 Salbutamol Nebulizer
ANTI TUSIV
17.2
EXPECTORAN
17.3
1 N-Asetil Sistein Capsul
18 VITAMIN DAN MINERAL
1 Vitamin C Tablet
2 Tablet Tambah Darah
3 Vitamin b6/ Pyridoxin Tablet
4 Vitamin B1/ Thiamin Tablet
5 Vitamin A Capsul
6 Vitamin A Capsul
DOSIS SEDIAAN KHASIAT EFEK SAMPING
Gangguan endokrin, nyeri/ lemah otot,penyembuhan luka
4 Mg gangguan rematik, penyakit yang tertunda, osteoporosis
kolagen, pentakit kulit,
gangguan mata dan kulit
Gangguan endokrin, nyeri/ lemah otot,penyembuhan luka
8 mg gangguan rematik, penyakit yang tertunda, osteoporosis
kolagen, pentakit kulit,
gangguan mata dan kulit
2 Mg
Meringankan spasme
bronkus pada asma Jantung berdebar,tremor,mual
4 Mg Meringankan spasme
bronkus pada asma
1 mg/ml Meringankan spasme
bronkus pada asma
Meringankan spasme
bronkus pada asma
mukolitik terapi pada akut
dan kronik penyakit bronkial
200 Mg dan paru dengan mukus pirosis, nausea, vomiting, dan
yang tebal dairrhoe, pusing, dan telinga
berdenging(tinitus )
50 mg
Mencegah dan mengobati
gejala defisiensi vit. C
Memenuhi kebutuhan Besi
dan asam folat
10 Mg
Mencegah dan mengobati
gejala defisiensi vit. B6
50 Mg
Mencegah dan mengobati
gejala defisiensi Vit. B1
100.000 IU
Mencegah dan mengobati
gejala defisiensi Vit. A
200.000 IU
Mencegah dan mengobati
gejala defisiensi Vit. A
 NO NAMA OBAT DOSIS SEDIAAN KHASIAT EFEK SAMPING

7 Vitamin B Complek Tablet

Mencegah dan mengobati
gejala defisiensi Vitamin B

8 Kalsium Laktas Tablet 500 Mg

Memenuhi kebutuhan
kalsium

19 ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN

ANTISEPTIK
19.1

1 Povidon Yod 1000 ml 100 mg/ml antiseptik

DESINFEKTAN
19.2
1 Etanol 70%

20 OBAT DAN BAHAN GIGI

1 Eugenol

2 Formokresol

21 OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT

21.1 ANTIBAKTERI
Antibakteri DOEN 500 IU /g+ untuk pengobatan infeksi
1 Kombinasi/Bacitrasin- polimiksin10.000 kulit yang disebabkan oleh
polimiksin B salep
IU/g mikro organisme

2 Kloramfenikol salep 2%

3 Oxytetrasiklin Hcl Salep 3%

untuk pengobatan kulit yang
disebabkan oleh kuman yang
peka terhadap oksitetrasiklin

ANTIFUNGI
21.2
Antifungi
1 Ketokonazol cr

untuk mengobati gatal- gatal,

2 Myconazol cr
kadas, kudis dan kutu air

3 Nistatin Vaginal Tablet 100.0000 IU

ANTIINFLAMASI
21.3

1 Betametason cr 0,1 %
Anti radang, antipruritus,
antialergi infeksi kulit primer

2 Hidrocortison cr 2,5 % Anti radang, antipruritus,

antialergi
21.4 ANTISCABIES
1 Permetrin salep 2%
Antiscabies

2 Salep 2-4

22 OBAT UNTUK TOPIKAL TELINGA

NO NAMA OBAT DOSIS SEDIAAN KHASIAT EFEK SAMPING

1 Kloramfenikol tetes telinga

2 Fenol Glicerol tetes telinga

23 OBAT UNTUK MATA

ANTIMIKROBA
23.1

1 Kloramfenikol salep mata 1%

2 Levofloxacin tetes mata 5 mg

24 OBAT ANTI PARKINSON

Mengobati kekakuan ,tremor
kejang,dan kontrol otot yang
1 Triheksilfenidil buruk pada parkinson

2 mg Reaksi alergi,demam,jantung cepat

Ditetapakan di Timpeh
Pada Tanggal 15 Januari 2018

KEPALA UNIT LAYANAN,

YULISNA
Monitoring Ketersediaan Obat Terhadap Formularium
No Hasil Evaluasi Tindak Lanjut