SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN DIRUJUK/ DIRAWAT DI RSUD

CIRACAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : …………………………………………………………………….
Tempat dan Tanggal lahir : …………………………………………………………………….
NIK / No KK / No Paspor : …………………………………………………………………….
Alamat sesuai KTP : …………………………………………………………………….
Alamat domisili : …………………………………………………………………….
No Hp : …………………………………………………………………….

Hubungan dengan pasien sebagai (Ayah / Ibu / Anak / Suami / Istri /.................................) dari
pasien,
Nama : …………………………………………………………………….
Tempat dan Tanggal lahir : …………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan:

1. Bersedia dirujuk ke RSUD Ciracas atau dirawat di RSUD Ciracas sebagai RS Rujukan
COVID-19. Pasien kan diasesmen ulang di IGD RSUD Ciracas,
2. Bersedia bila pasien dibawah 18 tahun atau lansia (diatas 60 tahun) yang tidak mandiri,
ditemani oleh pendamping.
3. Bersedia mengikuti aturan bahwa pendamping tidak boleh bergantian, menemani pasien dari
awal perawatan sampai pasien pulang, tidak boleh keluar masuk Rawat Inap, dan tidak
mendapat fasilitas makan.
4. Bersedia mematuhi dan melaksanakan peraturan Rumah Sakit untuk perawatan sesuai
standard pelayanan protokol COVID-19.
5. Bersedia mengikuti aturan bahwa pada perawatan pasien suspek / probable / konfirmasi
COVID-19, dilakukan minimal kontak. Apabila kondisi pasien stabil, pasien melakukan
monitoring mandiri.
6. Menyetujui jika selama dirawat di RSUD Ciracas terdapat indikasi untuk dilakukan tindakan
medis tertentu (pemasangan kateter urin, pemasangan NGT, intubasi, dll), maka tidak
diperlukan persetujuan dari pasien / keluarga.
7. Bersedia mendampingi saat awal kedatangan pasien dan saat penjemputan pasien pulang,
untuk menyelesaikan berkas-berkas yang harus ditandatangani.

Saya juga menyadari bahwa dokter telah melakukan suatu upaya, ilmu kedokteran bukanlah ilmu
pasti, keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung
kepada izin Tuhan Yang Maha Esa. Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan
sadar.

Jakarta,................................202..

Saksi I Saksi II Yang membuat pernyataan,

(Petugas Faskes Perujuk) (Keluarga lainnya)

Materai 10000

(……………………………) (…………………………..) (…………………………..)

Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap