KLINIK PURNA HUSADA

LEMBAR PERSETUJUAN/ PENOLAKAN RUJUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tgl. Lahir :
Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya SETUJU / MENOLAK untuk dilakukan

rujukan ke Rumah Sakit terhadap pasien atas nama :

Nama :
Jenis Kelamin :L/P
Tgl. Lahir :
Alamat :
*Menolak dengan alasan: …………………………………………

Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran setelah mendapat penjelasan

sepenuhnya oleh Dokter/ Perawat/ Bidan Klinik Pratama SOS Gatotkaca tentang
tujuan rujukan dan kemungkinan timbulnya akibat-akibat atas rujukan tersebut dan
saya mengerti seluruhnya serta tidak akan menuntut apapun bila terjadi hal yang tidak
diinginkan.

Denpasar, …………………………..

Mengetahui,
Yang Menyatakan, Dokter/Perawat/Bidan

(………………………………………….) (…………………….……………………..)

Saksi I Saksi II

(………………………………………….) (………………………………………….)