KLINIK PURNA HUSADA

CHECKLIST PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

TANGGAL RUJUKAN :
NAMA PASIEN : NO. RM :
TANGGAL LAHIR/UMUR :
ALAMAT :
DIAGNOSA :
NO KEGIATAN CHECKLIST
1 Surat persetujuan rujukan
2 Telepon/ komunikasi dengan RS yang dituju
3 Surat rujukan
4 Resume medis
5 Petugas kompeten yang mendampingi
Sebutkan nama :…………………………………………………….
6 Lembar observasi rujukan
7 Jaminan/ asuransi kesehatan
8 Obat-obatan yang dibawa/ didapat di klinik
9 Transportasi

Karangasem, …………………………
Petugas,

(……………………………………)