RESUME MEDIS

A. DATA PASIEN

NO. REKAM MEDIS :

NAMA PASIEN :
KODE REFERAL :
JENIS KELAMIN :
TANGGAL PERAWATAN :
RUMAH SAKIT / KLINIK :

B. PEMERIKSAAN MEDIS

1. ANAMNESA :

2. PEMERIKSAAN FISIK :

3. RINGKASAN RIWAYAT PENYAKIT :

4. DIAGNOSA UTAMA :

5. TERAPI YANG DIBERIKAN :

6. RENCANA TINDAKAN :

Saya dokter yang merawat/memeriksa dengan ini menyatakan keterangan tersebut diatas lengkap
dan benar.

……………, …… ……….. 20….

…………………………………………....
Nama, Tanda Tangan Dokter & Stempel

Page 1 of 1
PT. Salvus Inti
Jl. Tomang Raya No. 47F Jakarta 11440 Indonesia
T. +62 21 56953505 HP. +62 81293990030