STANDAR PROSEDUR OPRASIONAL

PEMBERIAN INFORMASI HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

1. Pastikan bahwa pasien mampu untuk mendengar dan memahami penjelasan yang diberikan oleh
petugas kesehatan. Bila tidak memungkinkan, minta walinya untuk mewakili pasien membuat
persetujuan tertulis
2. Petugas memberikan lembar informasi tertulis dan menjelaskan tentang hak dan kewajiban pasien
yang sudah tersedia
3. Berikan waktu dan kesempatan kepada pasien untuk bertanya
4. Bila tidak ada yang di tanyakan kembali, mintalah pasien untuk menandatangani lembar formulir
informasi hak dan kewajiban yang telah di jelaskan.
 STANDAR PROSEDUR OPRASIONAL
PENYELESAIAN KOMPLAIN

1. Mengarahkan pasien untuk datang ke Narahubung yang dimiliki oleh BRSD Kabupaten Banggai.
2. Di bagian Narahubung, petugas menerima pasien dengan baik, mendengarkan dengan empati,
fokus terhadap keluhan pasien, tetap tenang dalam menghadapi pasien yang komplain, memohon
maaf kepada pasien
3. Selanjutnya mulai menyelesaikan permasalahan dengan melakukan identifikasi permasalahan,
melakukan penilaian terhadap permasalahan, bernegosiasi lalu terahir beri penyelesaian terhadap
permasalahan yang dikemukakan pasien dengan menjelaskan apa yang akan dilakukan oleh pihak
rumah sakit dan kapan waktunya.
4. Apabila permasalahan tidak menemukan titik temu/diselesaikan akan dilakukan pertemuan
selanjutnya sesuai dengan kesepakatan.
 STANDAR PROSEDUR OPRASIONAL
KREDENSIAL/REKREDENSIAL STAF MEDIS
1. Staf medis mengajukan permohonan kredensial/Rekredensial untuk memperoleh
kewenangan klinis kepada Direktur.
2. Direktur melanjutkan permohonan staf medis tersebut ke Komite Medik
3. Komite Medik menugaskan Sub komite Kredensial untuk melakukan proses kredensial
(dapat dilakukan secara individu atau kelompok)
4. Sub komite kredensial melakukan pengecekan berkas yang terdiri dari : Ijasah, STR,
Rincian Kompetensi, Sertifikat pelatihan, sertifikat kompetensi kolegium atau sertifikat
pendukung lainnya serta melakukan proses kredensial kepada staf medis tersebut
5. Bagi tenaga medis yang tidak kompeten sub komite kredensial memberikan feedback
kepada staf medis bersangkutan tentang hal yang menjadikan tidak disetujui
ditindaklanjuti dengan program pembinaan.
6. Sub komite kredensial memberikan rekomendasi RKK (Rincian Kewenangan Klinis)
hasil kredensial kepada komite medik
7. Komite medic mengajukan rekomendasi kepada direktur untuk untuk dibuatkan SPK
berdasarkan RKK
8. Direktur membuat SPK yang dilampiri dengan RKK hasil Kredensial
9. Berkas SPK yang dilampiri dengan RKK staf medis diserahkan kepada bagian
kepegawaian untuk dimasukan kedalam file staf medis yang bersangkutan dan file staf
medis di unit pelayanan tempat staf medis bertugas
10. Rekredensial dilakukan setiap 3 Tahun
 STANDAR PROSEDUR OPRASIONAL
LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN HEMODIALISA
1. Identitas Petugas mengisikan data identitas pasien sesuai dengan data berkas rekam medis
pasien rawat inap dan rawat jalan
2. Dokter pelaksana tindakan Petugas mengisikan nama dokter yang akan melakukan tindakan
kedokteran
3. Pemberi Informasi Petugas mengisikan nama dokter atau tenaga kesehatan lain yang diberi
wewenang oleh dokter yang akan melaksanakan tindakan
4. Penerima Informasi Petugas mengisikan nama pasien yang akan menerima informasi, bila
pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah
wali / keluarga terdekat
5. Jenis Informasi
a. Diagnosis dan keadaan kesehatan pasien diisi dengan :
Temuan klinik dan hasil pemeriksaan medis hingga saat tersebut
Diagnosis (bila belum ditegakkan sekurang – kurangnya diagnosis kerja/banding)
Indikasi atau keadaan klinis pasien yang membutuhkan dilakukannya tindakan kedokteran
Prognosis bila dilakukan tindakan dan bila tidak dilakukan tindakan
b. Nama dan tujuan tindakan diisi dengan :
Nama tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadap pasien
Tujuan tindakan kedokteran yang dapat berupa tujuan preventif, diagnostik, terapeutik,
ataupun rehabilitatif
Tata cara pelaksanaan tindakan, apa yang akan dialami pasien selama dan sesudah
tindakan, efek samping atau ketidak nyamanan yang mungkin
c. Alternatif tindakan lain dan masing – masing resikonya, diisi dengan:
Kelebihan dan kekurangan tindakan dibanding dengan yang direncanakan
Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi pada masing – masing alternatif tindakan
termasuk resiko bila tidak dilakukan tindakan
Perluasan tindakan yang mungkin dilakukan untuk mengatasi keadaan darurat akibat
resiko dan komplikasi tersebut atau keadaan tak terduga lainnya
d. Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, diisi dengan :
Penjelasan tentang resiko dan komplikasi tindakan kedokteran adalah semua resiko dan
komplikasi yang dapat terjadi mengikuti tindakan yang dilakukan, kecuali resiko dan
komplikasi yang sudah menjadi pengetahuan umum, resiko atau komplikasi yang sangat
jarang terjadi atau yang dampaknya sangat ringan, resiko dan komplikasi yang tidak dapat
dibayangkan sebelumnya
e. Prognosis terhadap tindakan, diisi dengan penjelasan prognosis yang meliputi :
Prognosis tentang hidup matinya
Prognosis tentang fungsinya
Prognosis tentang kesembuhan
f. Perkiraan biaya tndakan, diisi dengan : Tarif atau biaya tindakan yang sesuai dengan yang
berlaku dirumah sakit
g. Lain – lain, diisi dengan : Penjelasan yang perlu diberikan tetapi belum tercantum diatas.
6. Tanda tangan dokter Diisi dengan tanda tangan dokter yang melaksanakan tidakan kedokteran.
Bila yang melakukan tindakan kedokteran lebih dari satu, maka yang mencantumkan tanda
tangan adalah DPJP ( Dokter Penanggung Jawab Pelayanan )
7. Tanda tangan pasien Diisi dengan tanda tangan pasien atau keluarga yang terdekat yang telah
menerima informasi
8. Nama Diisi dengan nama pasien / keluarga terdekat dari yang akan mendapatkan tindakan
kedokteran
9. Umur Diisi dengan umur pasien / keluarga terdekat dari yang akan mendapatkan tindakan
kedokteran
10. Alamat Diisi dengan alamat lengkap dari pasien / keluarga terdekat yang akan mendapatkan
tindakan
11. Tindakan Diisi dengan jenis tindakan yang akan dilakukan pada pasien tersebut
12. Terhadap Diisi dengan nama pasien yang akan mendapatkan tindakan
13. Umur Diisi dengan umur pasien yang bersangkutan
14. Alamat Diisi dengan alamat pasien yang akan mendapatkan tindakan
15. Tanggal Diisi dengan tanggal dan pukul dilakukan tanda tangan persetujuan
16. Yang menyatakan Diisi dengan tanda tangan dan nama terang dari pasien sendiri kecuali pasien
tidak kompeten atau masih anak dibawah 21 tahun yang belum menikah.
17. Saksi I Diisi dengan tanda tangan dan nama terang saksi dari pihak keluarga pasien
18. Saksi II Diisi dengan tanda tangan dan nama terang saksi perawat / bidan dari pihak Rumah
Sakit
 STANDAR PROSEDUR OPRASIONAL
IDENTIFIKASI NILAI-NILAI DAN KEYAKINAN PASIEN
1. Petugas Rekam medis menanyakan agama atau keyakinan pasien.
2. Staf ruangan (rawat jalan dan rawat inap) mengkonfirmasi ulang agama atau keyakinan
pasien yang tertulis di rekam medis.
3. Seluruh staf wajib melindungi nilai dan keyakinan pasien dan keluarga selama dalam
perawatan walaupun berbeda dengan keyakinan staf rumah sakit.
 STANDAR PROSEDUR OPRASIONAL
MENJAGA PRIVASI PASIEN
A. Menjaga Privasi Identitas Pasien
1. Identitas pasien tidak dicantumkan di nurse station, didepan kamar dan di dalam kamar
pasien
2. Gunakan simbol-simbol / istilah yang hanya diketahui oleh petugas rumah sakit Luwuk
B. Privasi Di Ruang Perawatan
1. Untuk kamar perawatan yang kapasitas lebih dari satu orang, tempatkan pasien dalam satu
kamar, tidak bercampur antara pasien laki-laki dan perempuan.
2. Pastikan satu orang perawat (PJP) dan satu orang dokter (DPJP) yang bertanggung jawab
terhadap pasien
3. Peliputan yang dilakukan oleh Pasien/Keluarga pasien/Dokter/Perawat/Petugas Rumah
sakit/Mahasiswa Praktek/Media massa baik berupa wawancara maupun pengambilan
gambar harus mendapatkan ijin dari bagian Humas, Dokter yang merawat pasien,
pasien/keluarga pasien
4. Melakukan wawancara survey/Pengambilan Data harus atas ijin pasien
C. Menjaga Privasi di Ruang Pemeriksaan
1. Tempatkan pasien dalam ruangan pemeriksaan
2. Petugas menjelaskan prosedur sebelum pemeriksaan
3. Gunakan Sampiran sebelum melakukan pemeriksaan
4. Beritahu pasien/keluarga bahwa pasien akan dilakukan pemeriksaan dan berikan ijin
keluarga pasien untuk melihat jalannya pemeriksaan atas ijin pasien
5. Tutup pintu kamar pada saat dilakukan pemeriksaan
D. Menjaga Privasi saat Melakukan Tindakan dibagian tubuh sensitive pasien
1. Memastikan kondisi lingkungan sekitar pasien tidak orang lain selain petugas dan keluarga
pasien
2. Memberitahukan Pasien bahwa Tindakan akan dilakukan
3. membuka dibagian tubuh sensitive pasien yang akan dilakukan intervensi
4. menutup Kembali bagian tubuh sensitif pasien setelah dilakukan intervensi
5. memberitahukan pasien bahwa Tindakan telah selesai dilakukan
E. Menjaga Privasi saat Memandikan di Ruang ICU/ICCU
1. Beritahu kepada pasien dan keluarga bahwa pasien akan dimandikan
2. Tutup sampiran dan menyarankan keluarga pasien untuk menunggu diluar
3. Buka bagian-bagian tubuh yang akan dibersihkan saja secara bertahap
4. Menutup Kembali bagian-bagian Tubuh yang telah dibersihkan
F. Menjaga Privasi saat Membantu BAB/BAK
1. Meminta bantuan Keluarga Pasien
2. Gunakan sampiran
3. Buka pakaian bagian bawah pasien
4. Pakaikan kembali pakaian bagian bawah pasien setelah pasien selesai BAB/BAK
5. Sampiran dibuka dan dikembalikan
G. Menjaga Privasi di Kamar Operasi
1. Buka bagian tubuh yang akan dioperasi
2. Tidak membicarakan privasi/Organ Tubuh pasien walau pasien telah diberikan
anastesi/terbius
3. Jangan tertawa atau menertawakan keadaan pasien walaupun pasien dalam kondisi
diberikan anastesi/terbius
4. Tutup kembali semua tubuh pasien setelah dioperasi
H. Menjaga Privasi Rekam Medis Pasien
1. Pastikan penempatan rekam medis pasien ditempat yang aman
2. Rekam medis hanya boleh dibawa oleh petugas Rumah Sakit Luwuk
3. Pastikan rekam medis tidak dibaca oleh semua orang kecuali dokter/perawat yang merawat
pasien tersebut atau tenaga kesehatan yang berkepentingan dengan kesembuhan pasien
4. Semua rekam medis setelah pasien pulang disimpan oleh petugas rekam medis
 5. Musnahkan dokumen/data Rekam Medis setelah berumur lebih dari 5 tahun
I. Menjaga Privasi Pasien Tahap Terminasi
1. Informasikan kepada keluarga tentang kondisi pasien
2. Bila pasien dirawat dibangsal, gunakan sampiran sehingga terpisah dari pandangan pasien
lainnya
3. Kurangi kegiatan dikamar tersebut atau minimalkan kebisingan
4. Fasilitasi bila keluarga pasien membutuhkan pendampingan rohaniawan
 STANDAR PROSEDUR OPRASIONAL
PRIVASI PASIEN SAAT DILAKUKAN TINDAKAN
1. Membuka bagian yang akan dilakukan intervensi
2. Kalau perlu memberikan pakaian khusus pada pasien
3. Menutup pintu dan keluarga pasien menunggu di luar ruangan atau memberikan ijin untuk
menunggu kepada yang mempunyai keterkaitan kepentingan dengan kondisi pasien
 STANDAR PROSEDUR OPRASIONAL
PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
1. DPJP memperkenalkan diri
2. DPJP memberi penjelasan bisa lisan atau tertulis dan memberi kesempatan bertanya
3. Penjelasan yang mudah dipahami
4. Informasi yang diberikan meliputi:
a. Diagnosa
b. Resiko dan komplikasi
c. Prognosis
5. Memberi kesempatan pasien untuk bertanya
6. Meminta pasien/keluarga untuk mengulang penjelasan yang diberikan
7. Penolakan tindakan kedokteran tertulis diberikan sendiri, oleh pasien bila ia kompeten atau
keluarga terdekat bila ia tidak kompeten
8. Dokter wajib memberi penjelasan sesegera mungkin bila pasien sudah sadar
9. Urutan prioritas untuk memberi persetujuan:
a. Pasien sendiri
b. Suami atau istrinya
c. Anaknya yang sudah dewasa
d. Orang tuanya
e. Dan saudara-saudara kandungnya
f. Keluarga lain, teman,kenalan bila yang disebut diatas tidak ada
10. Bila pasien menolak rencana tindakan atau perawatan, maka dokter penanggungjawab
pasien akan Menghormati keputusan pasien atau keluarga
11. Pasien memberi tanda tangan pada lembar penolakan tindakan kedokteran dengan catatan
segala bentuk konsekuensi dari keputusan pasien menjadi tanggungjawab pasien sendiri.
12. Penandatanganan penolakan tindakan medis atau perawatan disaksikan oleh saksi dan
dokter
 STANDAR PROSEDUR OPRASIONAL
PENYELESAIAN KOMPLAIN
1. Mengarahkan pasien untuk datang ke Narahubung/Humas yang dimiliki oleh UPT RSUD
Kabupaten Banggai.
2. Di bagian Narahubung/Humas, petugas menerima pasien dengan baik, mendengarkan dengan
empati, fokus terhadap keluhan pasien, tetap tenang dalam menghadapi pasien yang komplain,
memohon maaf kepada pasien.
3. Selanjutnya mulai menyelesaikan permasalahan dengan melakukan identifikasi permasalahan,
melakukan penilaian terhadap permasalahan, bernegosiasi lalu terahir beri penyelesaian
terhadap permasalahan yang dikemukakan pasien dengan menjelaskan apa yang akan dilakukan
oleh pihak rumah sakit dan kapan waktunya.
4. Batas waktu penyelesaian masalah 3x24 Jam
5. Hasil penyelesaian masalah dituangkan dalam dokumen tertulis dan ditanda tangani oleh pihak
rumah sakit yang berwenang dan pihak pasien.
6. Pihak pasien yang berhak menyampaikan complain adalah pasien atau keluarga inti pasien.
 STANDAR PROSEDUR OPRASIONAL
PRIVASI DAN KERAHASIAAN REKAM MEDIS
1. Cover Rekam Medis hanya berisi nomor rekam medis.
2. Permintaan informasi rekam medis melalui telepon/WA/Email/Fax, tidak bisa diberikan kecuali
atas izin tertulis oleh dokter yang merawat pasien dan perawat penanggungjawab pasien.
3. Permintaan informasi rekam medis melalui Email atau Fax, harus diberikan catatan bahwa
apabila informasi rekam medis tidak sampai kepada yang berhak, rumah sakit tidak
bertanggungjawab.
4. Permintaan informasi rekam medis oleh pihak ketiga bisa diberikan apabila ada Surat Kuasa
pengungkapan informasi medis dari pasien atau wali yang berhak.
5. Permintaan informasi medis oleh orang tua pasien pada kasus child abuse/penganiayaan anak
oleh orang tuanya tidak diperkenankan.
6. Petugas rekam medis, dokter, perawat dan praktisi medis lainnya harus harus menjunjung
tinggi asas privasi dan kerahasiaan informasi rekam medis sesuai dengan sumpah jabatan.
7. Informasi rekam medis hanya boleh dibuka untuk kepentingan :
a. Kesehatan pasien;
b. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum atas
perintah pengadilan;
c. Permintaan dan atau persetujuan pasien sendiri; dan
d. Permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan.
8. Penelitian, pendidikan dan audit medis, diperbolehkan sepanjang tidak menyebutkan identitas
pasien sesuai dengan SPO pengungkapan informasi rekam medis.
 STANDAR PROSEDUR OPRASIONAL
HAK PASIEN MENDAPATKAN OPINI KEDUA DALAM PELAYANAN
1. Petugas medis/perawat di ruang perawatan menerima permintaan/keinginan pasien dan/
keluarganya untuk mendapatkan penjelasan opini kedua dari dokter lain yang tidak
merawat dengan kopetensi yang sama baik di dalam maupun di luar Rumah Sakit.
2. Petugas medis/perawat yang menerima permintaan dari pasien dan/keluarganya
berkewajiban untuk memenuhi permintaan tersebut sebagai salah satu bagian dari hak
pasien dan/keluarganya dengan berpegangan pada aturan yang berlaku di Rumah Sakit.
3. Bila penanggung jawab pasien adalah dokter spesial selaku dokter penanggung jawab
maka hal-hal yang perlu di perhatikan adalah sbb:
 Antar dokter di dalam Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Banggai
a. Menginformasikan kepada dokter umum/gigi/spesialis yang merawat dengan
permintaan pasien bahwa pasien dn atau keluarganya meminta untuk
difasilitasi keinginannya untuk mendapat “second opinion”.
b. Bila dokter yang di inginkan pasien saat itu tidak bertugas agar di sanpaikan
kepada pasien/keluarga dan selanjutnya diberikan daftar nama dokter yang
lain.
c. Petugas menginformasikan ke dokter umum/gigi/spesialis diinginkan pasien
untuk memberikan second opinion
 Dokter yang di luar Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Banggai
a. Rumah Sakit berkewajiban menyiapkan dan memfasilitas keinginan pasien
dan/keluarganya melalui telepon
b. Jika pasien/keluarga meminta second opinion dari dokter lain di luar Rumah
Sakit Umum daerah Kabupaten Banggai, dokter tersebut harus mempunyai SIP
di rumah Sakit tempat ia praktek dan mempunyai kopetensi yang sama dengan
dokter yang merawat pasien.
c. Fasilitas second opinion tidak menjadi tanggungan BPJS
4. Selanjutnya pasien/keluarga mempunyai hak untuk mengambil keputusan setelah
mendapat penjelasan dari dokter yang merawat dan dokter yang memberikan second
opinion.
5. Segala akibat yang timbul dari keputusan tersebut merupakan tanggung jawab
pasien/keluarga termasuk konsekuensi pembiayaan
 STANDAR PROSEDUR OPRASIONAL
PENDAFTARAN RAWAT JALAN
A. Pasien BPJS
1. Petugas BPJS menanyakan apakah ada surat pengantar rawat Jalan dari Puskesmas/
Faskes Tingkat I.
2. Petugas BPJS meminta pasien untuk menyerahkan kartu BPJS, kartu berobat (jika yang
sudah ada, bagi yang belum memilikinya maka petugas akan membuatkan kartu
berobat yang baru) dan pengantar untuk dibuatkan jaminan perawatan
3. Petugas melakukan entri data pasien pada aplikasi rawat jalan sesuai dengan surat
rujukan pasien dan data pasien
4. Petugas menyerahkan kembali kartu BPJS dan kartu berobat pasien sekaligus
memberitahukan pasien untuk menunggu didepan klinik yang akan dituju
5. Petugas Rekam Medik membuat status baru (untuk pasien baru) / mencari status pasien
dan mengantarkan status tersebut ke dokter yang dituju.
6. Pasien dipanggil sesuai dengan nomor pendaftaran

B. Pasien Umum
1. Petugas loket poliklinik menanyakan jenis pembayaran pasien jika pasien umum
petugas menanyakan klinik mana yang akan dituju
2. Jika pasien lama maka petugas meminta pasien untuk menunjukan kartu berobatnya,
dan jika pasien baru maka petugas akan membuatkan kartu berobat baru untuk pasien
3. Petugas menjelaskan biaya administrasi pada pasien
4. Setelah pasien menyelesaikan administrasi petugas melakukan entri data pasien pada
aplikasi rawat jalan sesuai dengan data pasien
5. Petugas menyerahkan kartu berobat pasien sekaligus memberitahukan pasien untuk
menunggu didepan klinik yang akan dituju
6. Petugas Rekam Medik membuat (untuk pasien baru) / mencari status pasien dan
mengantarkan status tersebut ke dokter yang dituju
7. Pasien dipanggil sesuai dengan nomor pendaftaran
 STANDAR PROSEDUR OPRASIONAL
ALUR PELAYANAN RAWAT INAP
1. Pasien datang sendiri atau Rujukan Masuk IGD/IGD Ponek
2. Pasien mendaftar di loket Rawat Inap dengan membawa persyaratan yang dibutuhkan yaitu:
a. Kartu BPJS / KTP / KK
b. Rujukan dari FKTP
3. Di lakukan Anamnese Pasien dan di observasi
4. Pasien mendapatkan pelayanan masuk ruang rawat inap
5. Pasien mendapatkan pelayanan kesehatan di penunjang jika diperlukan.
6. Pasien mendapatkan pelayanan farmasi
7. Pasien pulang jika dinyatakan sembuh/sehat