Ancaman TB-MDR

ANCAMAN
TB- MDR
di PROV. JAWA TENGAH

dr. Alex Prasudi, M.Kes

Mono-resistant : resisten terhadap satu jenis OAT
Poly-resistant : resisten terhadap lebih dari satu jenis
OAT, tapi bukan kombinasi isoniazid dan rifampisin
Multidrug-resistant ( MDR ) : resisten terhadap paling
sedikit isoniazid dan rifampisin bersamaan
Extensively drug-resistant ( XDR ) : MDR ditambah
resistensi terhadap fluoroquinolon manapun dan paling
tidak 1 dari 3 obat suntik lini kedua ( amikasin, kanamisin,
kapreomisin )
 resistensi primer
resistensi obat pada pasien yang belum pernah
mendapat OAT atau pernah mendapatkan OAT kurang
dari satu bulan
( kasus baru, tertular M.TB resisten )

resistensi sekunder
resistensi obat pada pasien yang sudah pernah
mendapat OAT selama paling sedikit satu bulan
( seleksi dan penggandaan M.TB resisten )
 munculnya
basil M.TB resisten
 pada proses pembelahan yang cepat, bisa
mutasi genetik
spontan
terjadi kesalahan sehingga terjadi mutasi
genetik spontan -- > M.TB resisten

bila tx tidak benar ( misal : monoterapi ),

seleksi dan M.TB sensitif akan mati dan M.TB resis -
penggandaan ten tetap hidup ( seleksi ) selanjut nya
M.TB resisten akan membelah memper -
banyak diri ( penggandaan )

sumber akan menjadi sumber penularan bagi

penularan lingkungannya
Isoniazid ( H ) 1 x 10 5-10 6 basil
Rifampicin ( R ) 1 x 10 7-10 8 basil
Streptomycin ( S ) 1 x 10 5-10 6 basil
Ethambutol ( E ) 1 x 10 5-10 6 basil
Pyrazinamide ( Z ) 1 x 10 2-10 4 basil
Quinolones 1 x 10 5-10 6 basil
Others 1 x 10 3-10 6 basil

diantara pembelahan sd 10 8 basil, terdapat 1 basil yang

mutasi genetik spontan menjadi M.TB resisten ( R )
 terdapat 10 8 basil
dan diantaranya ada
1 resistant ( R )
100 resistant ( H )
100 resistant ( S)
100 resistant ( E )
0 resistant ( R + H )
0 resistant ( R + H + E )
sumber penularan
 H
R

Z
R
S R

cavitas = 10 8 kuman
 H
R
R R
R
R R
Z
R
R R R R
S R R R
R
E R R

kuman resisten tetap hidup

cavitas = 10 8 kuman dan membelah banyak
 H
R
R R
R
R RH R R
Z R
R R
R R R RH R
RH
S R R RH R
R
E R R R R

cavitas = 10 8 kuman cavitas = 10 8 kuman

 H
R

Z R
H kesembuhan
S Z
E
E

cavitas = 10 8 kuman
Tata Laksana TB-MDR
13
UPK SATELIT

RSUP DR SARDJITO

BBLK SURABAYA

ALUR RUJUKAN SUSPEK

ALUR RUJUKAN BALIK /HASIL

ALUR RUJUKAN DIAGNOSIS
LAB. MIKROBIOLOGI ALUR RUJUKAN FOLLOW UP
 U..HUK…U…HUK…

suspek TB-MDR adalah orang dengan gejala TB ( batuk

berdahak > 2 minggu ) dan memenuhi kriteria
 1. kasus kronik / gagal kat-2
2. tidak konversi kat-2
3. Pasien TB yang pernah diterapi non DOTS atau pernah tx OAT lini-2
4. gagal kat-1
5. tetap positif setelah sisipan kat-1
6. kasus kambuh ( kat-1 maupun kat-2 )
7. setelah default ( kat-1 maupun kat-2 )
8. kontak erat pasien konfirm TB MDR
9. Pasien TB-HIV yang tidak membaik dengan pengobatan TB
sejak awal, apabila menemukan suspek TB-MDR -- > Rujuk Poli MDR RSUP Dr Sardjito
POLI MDR .
Contact Person : RANAP :Mbak Nunuk HP:081328314249 atau Telp: (0274)631189 pesawat 525
POLI PARU: Pak Purwanto HP: 081328029114

Dengan disertai Form Rujukan suspek MDR dan Form Data dasar.

Bila pasien tidak memungkinkan dirujuk, Bisa rujuk Sputum dengan Pot sputum Pagi dan sewaktu,
dimasukkan Styroform (koordinasi dengan dinas Kesehatan Kabupaten) tetap disertai form Rujukan
Suspek MDR dan Form Data Dasar.
 kultur ; drug sensitivity test ; Gene-Xpert
konvensional : 3-8 minggu ; rapid : 2 jam
di laboratorium mikrobiologi yang sudah
disertifikasi internasional :

FK-UI
RSUP. Persahabatan Jakarta
BLK Surabaya
BLK Bandung
NECHRI Makasar
RS Karyadi Semarang
Jayapura
18
1. pemeriksaan penunjang awal ( baseline )
2. kriteria inklusi / eksklusi pengobatan
3. terapi OAT lini-2 : standarized / individualized
4. masa pengobatan : 20-24 bulan
5. fase awal ( 6 ) dan fase lanjutan ( 18 )
6. injeksi : 5 x / minggu ; oral 7 x / minggu
7. wajib DOT pengawasan langsung minum obat
8. PMO wajib petugas kesehatan
9. efek samping OAT lini-2 : banyak dan macam-2
10. awal tx di RS Sardjito , bisa ra-nap / ra-jal
11. ESO minimal lanjut di UPK satelit
12. kontrol 1 x / bulan di RS Sardjito
13. pemeriksaan penunjang / tindakan medis /
perubahan regimen / peruba -han dosis,
konsultasi ke tim ahli klinis
14. lacak kontak erat ….Dinkes/Puskesmas
15. lacak kasus mangkir…..Dinkes/Puskesmas

putus obat berpotensi XDR / TDR !

 standarized therapy
First-line Second-line Third-line

Isoniazid X Injectable
Rifampin X Streptomycin Quinolone
Ethambutol Kanamycin
Ofloxacin Other 2nd-line
Pyrazinamide Amikacin
Gatifloxacin Other agents
Ethionamide
Capreomycin
Levofloxacin Clofazimine
Cycloserine
Moxifloxacin Clarithromycin
PAS

6 (E)-Z-Km-Lfx-Eto-Cs / 18 (E)-Lfx-Eto-Cs
21
 Berat Badan ( BB )
OAT
< 33 kg 33-50 kg 51-70 kg >70 kg
Pirazinamid 20-30 mg/kg/hari 750-1500 mg 1500-1750 mg 1750-2000 mg
Kanamisin 15-20 mg/kg/hari 500-750 mg 1000 mg 1000 mg
Etambutol 20-30 mg/kg/hari 800-1200 mg 1200-1600 mg 1600-2000 mg
Kapreomisin 15-20 mg/kg/hari 500-750 mg 1000 mg 1000 mg
Levoflosasin 7.5-10 mg/kg/hari 750 mg 750 mg 750-1000 mg
Moksifloksasin 7.5-10 mg/kg/hari 400 mg 400 mg 400 mg
Sikloserin 15-20 mg/kg/hari 500 mg 750 mg 750-1000 mg
Etionamid 15-20 mg/kg/hari 500 mg 750 mg 750-1000 mg
PAS 150 mg/kg/hari 8g 8g 8g
22
jumlah obat banyak ; efek samping banyak ;
pengobatan jangka panjang
 FASE AWAL a + 4 BULAN
FASE LANJUTAN a + 18 BULAN
LAMA MASA PENGOBATAN 19 – 24 BULAN
PASKA PENGOBATAN 2 TAHUN

1. a -- > bulan ke-1 konversi kultur

2. fase awal : tx inj 5 x / minggu dan tx oral 7 x / minggu
3. fase lanjutan : tx oral 7 x / minggu
4. paska pengobatan : px kultur / 6 bulan
0 a AWAL AKHIR

1 2 3 4 5 6 20

• lama pengobatan / lama fase awal / fase lanjutan, dasar

perhitungannya adalah bulan terjadi konversi kultur ( K )

• lama fase awal -- > a + 4 bulan, atau minimal : 6 bulan

bila a = bulan ke-1, maka lama fase intensif sd 6 bulan
bila a = bulan ke-2, maka lama fase intensif ?
bila a = bulan ke-4, maka lama fase intensif ?
bila a = bulan ke-8, maka dinyatakan gagal
gg. pencernakan dan gangguan fungsi hati : mual, muntah,
sebah-mbeseseg, nyeri perut , tidak nafsu makan
gg. tulang-otot-persendian : nyeri otot, nyeri sendi, pegel-
linu, peningkatan kadar asam urat darah
gg. pendengaran : denging, dengung, gembreng, kurang
dengar, sd bila berat bisa terjadi ke-tulian meskipun hal
tersebut jarang terjadi -- > ireversibel
gg. penglihatan : menyempit, buta warna hijau merah
gg. kejiwaan dan perilaku : halusinasi, katatonik, depresi,
atau sebaliknya cepat marah, gampang tersinggung
 Bulan pengobatan
Pemantauan
0 1 2 3 4 5 6 8 10 12 14 16 18 20 22
Evaluasi Utama
Pemeriksaan dahak dan biakan
√ Setiap bulan pada tahap awal, setiap 2 bulan pada fase lanjutan
dahak
Evaluasi Penunjang
Evaluasi klinis (termasuk BB) Setiap bulan sampai pengobatan selesai atau lengkap
Uji kepekaan obat √ Berdasarkan indikasi
Foto toraks √ √ √ √
Ureum, Kreatinin √ 1-3 minggu sekali selama
suntikan
Elektrolit (Na, Kalium, Cl) √ √ √ √ √ √ √
EKG v Setiap 3 bulan sekali
Thyroid stimulating hormon √ √ √ √
(TSH)
Enzim hepar (SGOT, SGPT) √ Evaluasi secara periodik
Tes kehamilan √ Berdasarkan indikasi
Darah Lengkap √ Berdasarkan indikasi
Audiometri √ Berdasarkan indikasi
Kadar gula darah √ Berdasarkan indikasi
Asam Urat √ Berdasarkan indikasi
 PENULARAN TB

Konsentrasi droplet

PPI
Hsl pmrks dahak Imunitas
Waktu

28
 PPI
Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi

dr. Alex Prasudi, M.Kes

Kandungan droplet

• Bicara :
0 – 210 partikel
• Batuk :
0 – 3500 partikel
• Bersin :
4500 – 1 juta partikel
1. kebijakan pimpinan fas.yan.kes
2. penerapan prosedur PPI secara baik dan benar
3. penggunaan alat pelindung diri
4. kontrol kendali lingkungan -- > pemisahan pasien ( kohor -
ting ), posisi petugas kesehatan terhadap pasien, ventilasi
dan laju pertukaran udara, desain ruang
conducting fit test

expert team meeting

 Kewaspadaan transmisi droplet

• Penyakit menular lewat droplet ,ditularkan melalui

batuk,bersin dan berbicara  droplet kecil dan droplet
besar
• Droplet:
– Percikan >5µm melayang di udara jatuh mengenai mukosa
mata, hidung atau mulut orang tanpa pelindung dan akan
jatuh pada jarak < 1m
 Kewaspadaan transmisi droplet

• Droplet besar dari sekret akan jatuh di permukaan sekitar pasien

pada jarak < 1 m
• Droplet kecil dikeluarkan ke udara
• APD
masker bedah/medik
sarung tangan
gaun
Pertussis,Meningococcus, Streptococcus grup A, Adenovirus
 Kewaspadaan transmisi Airborne

Partikel kecil < 5m mengandung mikroba 

melayang/menetap di udara beberapa jam 
ditransfer sebagai aerosol melalui aliran udara
dalam ruangan /jarak lebih jauh dari 2 m

TB paru,Campak,Cacar Air
Tindakan menimbulkan aerosol pada
suspek TB, Influenza, SARS
(intubasi,suction,bronkoskopi)
 Kewaspadaan transmisi Airborne

• APD
masker bedah ( minimal )
respirator partikulat ( mis N95 )
sarung tangan
gaun

• Cuci tangan: ‘wash in wash out’(WIWA)

 6 Langkah Efektif Hand Hygiene
- Hand wash
- Handrub

 Cuci tangan air mengalir & sabun anti

septik : waktu 40-60 detik
 Antiseptik,atau handrub berbasis
alkohol : 20-30 detik
 Prosedur terpenting untuk pencegahan
pencemaran silang(orang ke
orang;objek ke orang
 ‘Clean care is safer care’
 Kewaspadaan transmisi airborne

 Kamar terpisah,terbukti cegah transmisi

 Perawatan tekanan negatif sulit  tidak
membuktikan lebih efektif mencegah
penyebaran

 Terpisah dengan jendela terbuka (TBC )

 Kohorting

• Menempatkan pasien terinfeksi atau

kolonisasi dengan patogen yang sama di
ruang yang sama
• Pasien lain tanpa patogen yang sama
dilarang masuk
Jarak semburan droplet saat batuk atau
bersin mencapai hingga 0.91 m

• Prosedur penyaringan pasien di Triase
• Pendidikan pasien tentang etiket batuk
• Ruang tunggu dengan ventilasi yang baik .

• Pelayanan segera
• Upaya pengendalian lingkungan
• Menjamin pelaksanaan upaya perlindungan diri
yang adekuat
• Pelatihan & pendidikan petugas mengenai TB
• Pemeriksaan kesehatan
bagi petugas
 ACH minimal

Rekomendasi WHO

Ruangan dengan risiko tinggi penularan melalui

udara adalah minimal 12 ACH yang berarti : 80
l/detik/pasien untuk ruangan dengan volume
24m3.
POTRET KEADAAN
 Contoh Tempat Pengobatan MDR
Puskesmas Plered
Tampak Kepala Puskesmas Plered

Tampak Dalam
KIE Etika Batuk
Tempat pembuangan tissue setelah
digunakan
Sarana cuci tangan sesuai standar
Posisi Duduk di Ruang Periksa
• Laboratory / sputum collection
 PROGAM PPI TB

SUDAH ADA LEAFT LEAD TENTANG ETIKA BATUK

RUANG POLIKLINIK SESUAI DTANDAR
VENTILASI UDARA BAIK
LINGKUNGAN
Patient’s Room
 PERSYARATAN BANGUNAN3
• Dinding sebaiknya setinggi mungkin
(minimum 2.5 m)
• Jendela sebaiknya terbuka semaksimal yang
memungkinkan.
• KM & toilet harus mempunyai ventilasi yang
baik dan tidak gelap.
• Pintu dan jendela berorientasi agar terjadi
aliran silang udara (perlu dipertimbangkan
untuk gedung yang berkoridor ditengah).
 VENTILASI
• Pergerakan udara
• Masuk/keluarnya udara dari ruangan
• Semakin baik ventilasi, semakin rendah resiko
penularan TB atau airborne infections lainnya
• Ada 3 jenis ventilasi :
1. Ventilasi alami
2. Ventilasi mekanik
3. Ventilasi gabungan (alami & mekanik)
 Ventilasi Alami
Ventilasi alami tercipta dengan
menggunakan aliran udara luar yang
digerakkan oleh dorongan alami seperti
angin atau perbedaan temperatur.
Secara alami ventilasi ruangan dapat
mencapai ACH yang tinggi di bawah kondisi
yang ideal.
 Ventilasi Alami
• Kelebihan :
1. Murah dan minim biaya
operasional
2. Diaktifkan hanya dengan
membuat lubang angin,
membuka jendela, pintu,
3. Tidak hanya mengurangi
risiko transmisi TB, tetapi
juga meningkatkan
kualitas udara secara
umum
4. Dapat mencapai laju
pertukaran udara yang
besar bila di desain secara
tepat
• Kekurangan :
1. Tidak Terkontrol & tidak
terprediksi
2. Dapat membawa serangga,
debu dan bising
3. Dapat berdampak pada
kenyamanan, keamanan &
Privacy.
4. Tidak cocok pada daerah
yang terlalu dingin.
Contact person sebelum
dibawa ke RS Sardjito
081 328 314 249
(Mbak Nunuk )
Bangsal Melati/Poli TB MDR
081 227 111 012
(Alex Prasudi)