DIAGNOSIS DAN PENGOBATAN TB RO

dr Hj Ratna Thahir
RSUD Labuang Baji Makassar
6 Oktober 2021
 PENGANTAR

• Tuberkulosis resistan obat (TB RO) masih menjadi ancaman

dalam pengendalian TB
• Secara global pada tahun 2019 :

3,3% dari pasien TB baru dan

17,7% dari pasien TB yang pernah

DIOBATI
---merupakan pasien TB R0
• Tahun 2019:

- diperkirakan terdapat 9,96 juta

insidens TB diseluruh dunia

- dimana 465.000 diantaranya TB MDR/

TB RR ,dan hanya 206.030 yang
berhasil ditemukan dan 177.099 (86%)

diobati, dengan angka keberhasilan

pengobatan global 57%.
 Bagaimana insidens TB RO di Indonesia ????

 Estimasi TB RO : 2,4 % dari seluruh pasien TB baru

 13% dari pasien TB yg pernah di obati

 Total perkiraan insiden kasus TB RO 24.000 atau 8,8/100.000
penduduk
 Thn 2019 sekitar 11.500 pasien TB RR ditemukan & dilaporkan

 Sekitar 48 % pasien yg mulai pengobatan TB lini kedua ,dgn

angka keberhasilan pengobatan 45 % ( WHO Global TB Report
2020 )
a. Pemberi jasa (petugas kesehatan) :
− Diagnosis tidak tepat
− Pengobatan tidak menggunakan
paduan yang tepat
- Dosis, jenis, jumlah obat dan jangka
waktu pengobatan tidak adekuat
− Penyuluhan kepada pasien yang tidak
adekuat
b. Pasien
− Tidak mematuhi anjuran dokter /

petugas kesehatan
− Tidak teratur menelan paduan OAT

− Menghentikan pengobatan secara

sepihak sebelum waktunya

− Memiliki gangguan penyerapan obat
c. Program Pengendalian TB
− Persediaan OAT yang kurang

− Rendahnya kualitas OAT yang

disediakan
 TIPE RESISTENSI OBAT

• Monoresisten : Kebal terhadap satu jenis obat

• Poliresisten : Kebal terhadap lebih dari satu jenis

obat, kecuali Rifampicin dan INH

• Multi Drug Resistance : Kebal tehadap R dan H

secara bersamaan, bisa/tanpa kekebalan tehadap
obat lain

• Extensively Drug Resistance (XDR): MDR +

resistensi gol FQ + resistensi inj lini 2
• Pre XDR : MDR + resistensi gol FQ / inj lini 2
• TB resistan rifampisin (TB RR): Resistan terhadap
rifampisin yang terdeteksi
Kriteria Terduga TB Resisten Obat
1. Pasien TB Gagal Kategori 2
2. Pasien TB pengobatan kategori 2 yang tidak konversi
3. Pasien TB yang mempunyai riwayat pengobatan TB yang
tidak standar serta menggunakan kuinolon dan obat
injeksi lini kedua minimal selama 1 bulan
4. Pasien TB Gagal Pengobatan Kategori 1
5. Pasien TB pengobatan Kategori 1 yang tidak konversi
6. Pasien TB Kasus Kambuh,( setelah R/ Kat 1 atau Kat.2)
7. Pasien TB yang kembali setelah putus obat
8. Terduga TB yang mempunyai riwayat kontak erat dengan
pasien TB Resisten Obat (Penting untuk dilacak)
9. Pasien ko-infeksi TB -HIV,yg tdk responsis secara klinis
maupun bakteriologis terhdp pemberian OAT
 DIAGNOSIS TB RO

BERDASARKAN

Surat Edaran Nomor HK.02.02/III.1/936/2021

TENTANG

Perubahan Alur Diagnosis dan

Pengobatan Tuberkulosis di Indonesia

MTB
Alur Penegakan Diagnosis TBC
 Kualitas dahak yg baik : mukopurulen
 Volume : 3-5 ml
 Dahak dapat dari pengambilan S-P/P-S/S-S dgn
syarat jarak pengambilan minimal 2 jam.
 Pasien dgn hasil MTB RR -pasien baru----harus
dilakukan pemeriksaan ulang TCM .Hasil ulangan TCM:
- Hasil TCM RR : terkonfirmasi sebagai Rif Res
- Hasil TCM SR : dinyatakan sebagai TB Rif Sen
- Hasil TCM : Neg/Indeterminate/Error/Invalid/
maupun No Result ,TIDAK
DIPERBOLEHKAN diulang lagi.
MTB terkonfirmasi, pasien
dinyatakan sebagai pasin TB Rif
Sen
 TCM RR , uji kepekaan SR :

- Gunakan TCM sebagai dasar pemberian terapi

- Beberapa mutasi tertentu menunjukkan hasil

hasil sensitif palsu di MGIT.

- Kelompok dgn prevalensi TB MDR yg rendah ,

kadang memberikan hasil resisten palsu di

TCM , namun sangat jarang terjadi.

- Hasil resisten palsu di TCM dpt terjadi pd hasil

Mtb detected very low.

 PENGOBATAN TB RO
Strategi Pengobatan TB RO

 Harus bisa dimulai dalam waktu 7 hari setelah

diagnosis ditegakkan
 Pengobatan pasien TB RO diawasi setiap hari oleh PMO
 Berdasarkan rekomendasi WHO thn 2020 ,
pengobatan TB RO di Indonesia menggunakan paduan
tanpa obat injeksi, paduan pengobatan jangka pendek
( 9-11 bln) dan jangka panjang
(18-24 bln)
 Memastikan semua pasien yg sdh terkonfirmasi

sbg TB RR / TB MDR dpt mengakses pengobatan

secara tepat,sesuai standar dan bermutu.
 Paduan OAT untuk pasien TB RO terdiri dari

OAT lini pertama dan lini kedua.

 PENGELOMPOKAN OBAT TB RO
GRUP A Levofloksasin / Moxi floksasin Lfx / Mfx

Bedaquiline Bdq
Linezolid Lzd

GRUP B Clofazimine Cfz

Sikloserin atau Cs
Terizidone Trd
GRUP C Ethambutol E
Delamanid Dlm
Pyrazinamide Z
Imipenem - Silastatin Ipm-Cln
Meropenem Mpm
Amikasin atau Amk
Streptomisin S
Ethionamide atau Eto
Prothionamide Pto
p- aminosalicylic acid PAS
ALUR PENGOBATAN TB RO
Pengobatan TB RO dengan Paduan Jangka Pendek

Kriteria pasien TB RR/MDR yang bisa mendapatkan

paduan jangka pendek :

1.Tidak resistan terhadap fluorokuinolon

2.Tidak ada kontak dengan pasien TB pre/XDR

3.Tidak pernah mendapat OAT lini kedua selama ≥

1 bulan

4.Tidak ada resistansi atau dugaan tidak efektif

terhadap OAT pada paduan jangka pendek

(kecuali resistan INH dosis tinggi )

5. Tidak hamil ,tidak menyusui
6. Bukan kasus TB paru berat
7. Bukan kasus TB ekstraparu berat

8. Pasien TB RO (paru ataupun ekstraparu) dgn HIV

9. Anak usia lebih dari 6 tahun
KOMPOSISI PADUAN PENGOBATAN TB RO
JANGKA PENDEK
 Prinsip pemberian paduan pengobatan TB RO Jangka Pendek

 Sebelum pengobatan direkomendasikan untuk

menunggu hasil uji kepekaan obat terhadap
fluorokuinolon ( hasil LPA lini kedua ).
 Bila hasil LPA tdk tersedia hingga hari ke-7
pengobatan harus segera dimulai.
 Durasi pengobatan adalah : 9-11 bulan dgn tahap
awal 4 bln dan tahap lanjutan selama 5 bulan.
 Bila belum terjadi konversi BTA pd bulan ke-4,tahap
awal pengobatan dapat diperpanjang sampai bulan ke-
5 atau bulan ke-6
 Pemeriksaan LPA lini kedua dan uji kepekaan obat

harus diulang bila hasil pemeriksaan BTA bln ke-4

masih positif
 Pada paduan jangka pendek , bedaquiline tetap
diberikan selama 6 bln tanpa memperhatikan durasi
tahap awal pengobatan
 Bila tdk terjadi konversi BTA pd bln ke-
6,pengobatan jangka pendek hrs dihentikan dan
dinyatakan sebagai Gagal pengobatan.
 Semua obat diminum satu kali sehari,7 hari dalam
seminggu , kecuali bedaquiline yg diminum setiap
hari pd 2 minggu pertama dan 3 x seminggu pd
22 minggu berikutnya ( otal Bdq diminum selama
24 minggu
 Paduan jangka pendek tdk dpt diberikan bila terjadi
resitensi terhadap INH dosis tinggi
 Vit B6 ( piridoksin ) dpt diberikan untuk pasien dgn
paduan jangka pendek
Dosis OAT berdasarkan BB untuk paduan pengobatan TB RO Jangka Pendek
 Skema
Pemberian
Paduan
Pengobatan
TB RO Jangka
Pendek
 PEMANTAUAN PENGOBATAN TB RO
DGN PADUAN JANGKA PENDEK
Pemeriksaan Klinis
Jenis Pemeriksaan Awal Setiap Akhir Setiap 6 bln
Bulan Pengobatan pasca
pengobatan

Pemeriksaan fisik √ √ √ √
Konseling dan evaluasi √ √ √ √
kondisi psiko sosial
Berat badan (IMT) √ √ √ √
Skrining neuropati perifer √ √ √
Skrining fungsi penglihatan √ √ √
Skrining psikiatri √
Pemantauan ESO √ √
Konsultasi hasil √ √
pengobatan
 PEMANTAUAN PENGOBATAN TB RO
DGN PADUAN JANGKA PENDEK
Pemeriksaan Mikrobiologi

Jenis Pemeriksaan Awal Setiap Akhir Setiap 6 bln

Bulan Pengobatan pasca
pengobatan

BTA Sputum √ √ √ √
Biakan Sputum √ √ √ √

LPA lini kedua √ Diulang bila BTA/ kultur positif pd

bln ke-4
Uji kepekaan obat √ Diulang bila BTA/kultur positif pd
fenotipik bln ke-4
 PEMANTAUAN PENGOBATAN TB RO
DGN PADUAN JANGKA PENDEK
Pemeriksaan Laboratorium , Radiologi dan EKG
Jenis Pemeriksaan Awal Setiap Akhir Setiap 6 bln
Bulan Pengobatan pasca
pengobatan

Rontgen dada √ √ √
EKG √ √ √
Darah Perifer Lengkap (DPL) √ √ √
Fungsi hati : √ √ √
SGOT/SGPT, Bilirubin Total
Elektrolit: Na, K, Ca, Mg √ √
Fungsi ginjal : √ √
Ureum, kreatinin serum
Pemeriksaan asam urat √ √
GD Puasa dan 2 jam PP √
 PEMANTAUAN PENGOBATAN TB RO
DGN PADUAN JANGKA PENDEK
Pemeriksaan Laboratorium , Radiologi dan EKG

Jenis Pemeriksaan Awal Setiap Akhir Setiap 6 bln

Bulan Pengobatan pasca
pengobatan

FT4 dan TSH s √

Tes Kehamilan √
Tes HIV √
PENGOBATAN TB RO DENGAN PANDUAN JANGKA PANJANG
Kriteria Penetapan Pasien untuk Paduan Pengobatan TB RO
Jangka Panjang

1.Pasien TB RR/ MDR dengan resistansi terhadap

florokuinolon (TB pre-XDR)

2.Pasien TB XDR

3.Pasien gagal pengobatan jangka pendek sebelumnya

4.Pasien TB RO yang pernah mendapatkan OAT lini kedua

selama ≥ 1 bulan

5 Pasien TB RR/ MDR yg terbukti atau diduga resistan

terhadap Bedaquiline,Clofazimine atau linezolid

 6. Pasien TB MDR dengan hasil LPA terdapat mutasi pada

inhA dan katG

7. Pasien TB RR/MDR paru dengan lesi luas, kavitas di

kedua lapang paru

8. Pasien TB RR/MDR ekstra paru berat atau dengan

komplikasi (yang harus diobati jangka panjang), seperti

TB meningitis, TB tulang, TB spondilitis, TB milier,

TB perikarditis, TB abdomen

9. Pasien TB RO dengan kondisi klinis tertentu, misalnya

alergi berat / intoleran terhadap obat-obatan pada

paduan jangka pendek

10. Ibu hamil, menyusui
KOMPOSISI PADUAN PENGOBATAN JANGKA PANJANG
Langkah Penyusunan Paduan Pengobatan TB RO Jangka Panjang

Kelompok Obat Nama Obat

Grup A Levofloxacin ( Lfx) atau Moxifloxacin (Mfx) )
PIlih semua ( tiga ) obat Bedaquiline ( Bdq )
Linezolid ( Lzd

Grup B Clofazimine ( Cfz )

Pilih semua ( dua ) obat Sikloserin ( Cs )

Grup C
Apabila jumlah obat dari
grup A + B
belum mencukupi 5 jenis obat,
maka tambahkan 1 atau lebih
obat dari grup C untuk
melengkapi paduan pengobatan
Ethambutol ( E )
Delamanid ( Dlm )
Pyrazinamid ( Z )
Amikasin ( Amk) atau Streptomisin ( S)
Etionamid ( Eto ) atau Protionamid ( Pto )
P- asam aminosalisilat ( PAS )
Prinsip pemberian paduan jangka panjang tanpa injeksi :

1. Pengobatan dimulai dengan lima obat TB yg diperkirakan

efektif dan terdapat setidaknya tiga obat setelah

penggunaan bedaquiline dihentikan.

2. Paduan pengobatan yang ideal terdiri dari tiga obat Grup

A dan dua obat Grup B.( 3 A dan 2 B )

3. Bila dari Grup A dan Grup B tidak memenuhi lima (5)

obat maka diambilkan obat dari grup C untuk melengkapi

jumlah obat dalam paduan.

4. Setelah pemberian bedaquiline dihentikan ( setelah 6
bulan), paduan pengobatan harus terdiri dari minimal tiga
(3) obat.
 5. Obat pada Grup C diurutkan berdasarkan rekomendasi
penggunaan (urutan atas yang paling direkomendasikan).
6.Etionamid/protionamid dan PAS dapat ditambahkan dalam
paduan pengobatan bila bedaquiline, linezolid, clofazimine
atau delamanid tidak dapat digunakan .
7. Vitamin B6 (piridoxin) dapat diberikan bila pasien
mendapatkan obat linezolid ataupun sikloserin.
Contoh paduan pengobatan TB RO jangka panjang tanpa injeksi
yang dapat diberikan:

6 Bdq - Lfx atau Mfx - Lzd - Cfz - Cs / 14 Lfx atau Mfx – Lzd – Cfz - Cs

DURASI PENGOBATAN TB RO JANGKA PANJANG

Waktu konversi biakan Perhitungan durasi Durasi total pengobatan

( Bulan ke-) pengobatan TB RO jangka panjang

1 N/A 18 bulan

2 2 + 16 bulan 18 bulan

3-7 n + 16 bulan 19-23 bulan

8 8 + 16 bula 24 bulan
 PEMERIKSAAN AWAL DAN SELAMA PENGOBATAN TB RO
JANGKA PANJANG
Pemeriksaan Klinis
Jenis Pemeriksaan Awal Setiap Akhir Setiap 6 bln
Bulan Pengobatan pasca
pengobatan

Pemeriksaan fisik √ √ √ √
Konseling dan evaluasi √ √ √ √
kondisi psiko sosial
Berat badan (IMT) √ √ √ √
Skrining neuropati perifer √ √ √
Skrining fungsi penglihatan √ √ √
Skrining psikiatri √
Pemantauan ESO √ √
Konsultasi hasil √ √
pengobatan
 PEMERIKSAAN AWAL DAN SELAMA PENGOBATAN TB RO
JANGKA PANJANG

Pemeriksaan Bakteriologis

Jenis Pemeriksaan Awal Setiap Akhir Setiap 6 bln

Bulan Pengobatan pasca
pengobatan

BTA Sputum √ √ √ √
Kultur Sputum √ √ √ √

LPA lini kedua √ Diulang bila BTA/ kultur bulan ke-6

positif
Uji kepekaan √ Diulang bila BTA/kultur bulan ke- 6
positif
PEMERIKSAAN AWAL DAN SELAMA PENGOBATAN TB RO
JANGKA PANJANG
Pemeriksaan Laboratorium , Radiologi dan EKG
Jenis Pemeriksaan Awal Setiap Akhir Setiap 6 bln
Bulan Pengobatan pasca
pengobatan

Rontgen dada √ √ √
EKG √ √ √
Darah Perifer Lengkap (DPL) √ √ √
Fungsi hati : √ √ √
SGOT/SGPT, Bilirubin Total
Elektrolit: Na, K, Ca, Mg √ √
Ureum, kreatinin serum √ √
Asam urat √ √
GD Puasa dan 2 jam PP √
PEMERIKSAAN AWAL DAN SELAMA PENGOBATAN TB RO
JANGKA PANJANG
Pemeriksaan Laboratorium , Radiologi dan EKG
Jenis Pemeriksaan Awal Setiap Akhir Setiap 6 bln
Bulan Pengobatan pasca
pengobatan

Albumin √ √
Bila menggunakan
Delamanid
Audiometri √
Bila menggunakan obat
injeksi
Amikasin ataupun
streptomisin
FT4 dan TSHs √
Tes kehamilan √
Tes HIV √
 DOSIS OAT UNTUK PADUAN PENGOBATAN TB RO JANGKA PANJANG
( ≥ 15 TAHUN )
GRUP NAMA DOSIS KEMAS KELOMPOK BERAT BADAN
OBAT OBAT -AN ( ≥ 15 TAHUN )
HARIAN 30-35 36-45 46-55 56-70  70
kg kg kg kg  kg

Levofloksasin - 250 mg 3 3 4 4 4
tab
500 mg
tab

Moksifloksasin Dosis 400 mg 1 1 1,5 1,5 1,5

A standar tab
Dosis 400 mg 1 atau 1,5 1,5 2 2
tinggi tab 1,5 atau 2
Bedaquiline 100 mg 4 tablet pd 2 minggu pertama, 2 tablet
tab Senin.Rabu,Jumat selama 22 minggu
berikutnya
Linezolid 600 mg ( < 15 (<15 1 1 1
tab th ) th)
 DOSIS OAT UNTUK PADUAN PENGOBATAN TB RO JANGKA PANJANG
( ≥ 15 TAHUN )
GRUP NAMA DOSIS KEMAS KELOMPOK BERAT BADAN
OBAT OBAT -AN ( ≥ 15 TAHUN )
HARIAN 30-35 36-45 46-55 56-70  70
kg kg kg kg  kg

Clofazimin - 50 mg 2 2 2 2 2
cap
100 mg 1 1 1 1 1
B cap

Sikloserin 10-15 250 mg 2 2 3 3 3

mg/kg cap
 DOSIS OAT UNTUK PADUAN PENGOBATAN TB RO JANGKA PANJANG
( ≥ 15 TAHUN )
GRUP NAMA DOSIS KEMAS KELOMPOK BERAT BADAN
OBAT OBAT -AN ( ≥ 15 TAHUN )
HARIAN 30-35 36-45 46-55 56-70  70
kg kg kg kg  kg

Ethambutol 15-25 400 mg 2 2 3 3 3

mg/kg tab
Delamanid - 50 mg 2x2 tab per hari
tab

Pyrazinamide 20-30 400 mg 3 4 4 4 5

C mg/kg tab
500 mg 2 3 3 3 4
tab
Amikasin 15-20 500 mg/ 2,5 ml 3 ml 3-4 ml 4 ml 4 ml
mg/kg 2 ml
(ampul)
 DOSIS OAT UNTUK PADUAN PENGOBATAN TB RO JANGKA PANJANG
( ≥ 15 TAHUN )
GRUP NAMA DOSIS KEMAS KELOMPOK BERAT BADAN
OBAT OBAT -AN ( ≥ 15 TAHUN )
HARIAN
30-35 36-45 46-55 56-70  70
kg kg kg kg  kg

Streptomisin 12-18 1 gr ser- Dihitung sesuai dengan zat pelarut

mg/kg buk(vial) yang digunakan

Ethionamid 15-20 50 mg 2x2 tab per hari

mg/kg tab
C Pyrazinamide 20-30 250 mg 2 2 3 3 4
mg/kg tab

500 mg 2 3 3 3 4
tab

PAS 8-12 PAS 1 bd 1 bd 1 bd 1 bd 1-1,5

gr/hari Sodium bd
dalam Salt
Dosis ( 4 gr)
terbagi sachet
 DOSIS OAT UNTUK PADUAN PENGOBATAN TB RO JANGKA PANJANG
( ≥ 15 TAHUN )
GRUP NAMA DOSIS KEMAS KELOMPOK BERAT BADAN
OBAT OBAT -AN ( ≥ 15 TAHUN )
HARIAN 30-35 36-45 46-55 56-70  70
kg kg kg kg  kg

INH 4-6 300 mg 2/3 1 1 1 1

mg/kg tab
dosis
Obat lain standar
10-15 300 mg 1,5 1,5 2 2 2
mg/kg tab
Dosis
tinggi
PENGOBATAN TB RO DALAM KEADAAN KHUSUS
1. Pengobatan TB RO pada Ibu Hamil

- Segera mulai pengobatan segera setelah diagnosis TB

RO ditegakkan, terutama pd pasien TB RO yg memiliki

koinfeksi HIV

- Pd pasien dgn HIV negatif, pengobatan dpt ditunda

sampai trimester kedua bila kondisi pasien stabil

- Tdk bisa mendptkan paduan pengobatan jangka pendek

- Menggunakan minimal 4 jenis OAT lini kedua oral

- Obat pilihan : Bdq , Dlm, FQ, Cs dan PAS

PENGOBATAN TB RO DALAM KEADAAN KHUSUS
1. Pengobatan TB RO pada Ibu Hamil

- Segera mulai pengobatan segera setelah diagnosis TB

RO ditegakkan, terutama pd pasien TB RO yg memiliki

koinfeksi HIV

- Pd pasien dgn HIV negatif, pengobatan dpt ditunda

sampai trimester kedua bila kondisi pasien stabil

- Tdk bisa mendptkan paduan pengobatan jangka pendek

- Menggunakan minimal 4 jenis OAT lini kedua oral

- Obat pilihan : Bdq , Dlm, FQ, Cs dan PAS

2.Pengobatan TB RO pd ibu menyusui

- Tidak dpt menggunakan paduan jangka pendek

- Hampir semua obat lini kedua dpt diberikan kecuali Bdq

dan cfz.
3.Pengobatan TB RO pd DM
- OAD dpt diberikan tapi lebih disarankan menggunakan
insulin

- Kerjasama dgn KSM ,terkait komplikasi dan ESO

4.Pengobatan TB RO pada HIV

- Pasien yg sdh mendpt ARV , dpt lgs diberi OAT

- Pasien yg belum mendpt ARV, maka ARV akan diberikan

8 minggu setelah OAT

- Pilihan ARV lini pertama

- Regimen yg umum digunakan : AZT + 3TC + EFV

5.Pengobatan TB RO pada Gagal Ginjal
- TB RO dgn gagal ginjal tdk bisa mendapatkan paduan
jangka pendek
- Pd kasus gagal ginjal akut, dipertimbangkan untuk
menghentikan sementara obat yg bersifat nefrotksik
- Tatalaksanan bersama dokter spesialis penyakit dalam
6.Pengobatan TB RO pada gangguan Liver
- Obat hepatotoksik : R,H,Z,Eto,Pto, PAS
- Pd ggn fungsi hati yg berat obat OAT hrs dihentikan.