PETUNJUK TEKNIS

TUBERCULOSIS
RESISTEN OBAT DI
INDONESIA 2020

O LEH :
S YA R L I D I N A S YA F
N I M 1 9 1 0 2 4 7 8 04

PEM BI M B I N G :
D R .I N D R A Y O V I SP.P ( K )
 PEMBAHASAN
• Pendahuluan
• Kriteria Terduga TB-RO
• Alur Pengobatan TB-RO (Juknis 2020)
• Tatalaksana TB-RO Jangka Pendek
• Tatalaksana TB-RO Jangka Panjang
 Pendahuluan

Tahun 2019  9,96 juta insidens TB di seluruh dunia

465.000 diantaranya merupakan TB MDR/TB RR

465.000 pasien TB RO  206.030 yang berhasil ditemukan

dan 177.099 (86%) diobati

Angka keberhasilan pengobatan global 57%

2,4% dari seluruh pasien TB kasus baru

Estimasi TB
RO
13% dari pasien TB yang pernah diobati
Total perkiraan insidens kasus TB RO  24.000 atau
8,8/100.000 penduduk
 DEFINISI
• Monoresistensi TB-RO
 resistensi terhadap salah satu OAT lini pertama.
Contoh: resistensi H
• Poliresistensi  resistensi terhadap > 1 OAT lini pertama selain kombinasi RH.
Contoh: resistensi HE, RES, atau HES
• Multidrug resistance (MDR)  resistensi terhadap R dan H dengan atau tanpa
OAT lini pertama yang lain. Contoh: RH, RHE, RHES
• Pre-XDR  TB MDR + resistensi fluorokuinolon atau salah satu obat grup A.
Contoh: resistensi RHBdq, RHLfx, RHLzd, RHMfx
• Extensively Drug Resistance (XDR)  TB MDR + resistensi fluorokuinolon dan
salah satu obat grup A. Contoh: resistensi RHLfxBdq
• TBResisten Rifampisin (TB RR)  Resistensi terhadap R
(monoresisten, poliresisten, TB MDR, TB XDR) dengan atau tanpa resistensi
terhadap OAT lain
 KRITERIA
1.
TERDUGA TB-RO
Pasien TB Gagal Pengobatan Kategori Dua
2. Pasien TB Pengobatan Kategori Dua Yang Tidak Konversi Setelah Tiga
Bulan Pengobatan
3. Pasien TB dengan Riwayat Pengobatan TB Yang Tidak Standar Serta Menggunakan
Fluoroquinolon dan Obat Injeksi Lini Kedua Minimal Satu Bulan
4. Pasien TB Gagal Pengobatan Kategori Pertama
5. Pasien TB Kategori Pertama Yang Tidak Konversi
6. Pasien TB Kasus Kambuh Kategori Pertama Atau Kedua
7. Pasien TB Yang Kembali Setelah Putus Berobat
8. Terduga TB Yang Mempunyai Riwayat Kontak Erat Dengan Pasien TB RO
9. Pasien Ko-Infeksi TB-HIV Yang Tidak Respons Secara Klinis Atau
Bakteriologis Terhadap Pemberian OAT
 LANJUTAN…
10. Lain-lain:
 TB pada ODHA (termasuk pada populasi kunci)
 TB pada populasi rentan lain: ibu hamil, anak, DM, malnutrisi, gangguan sistem imun
 TB BTA positif baru
 TB BTA negatif dengan riw pengobatan sebelumnya
 TB ekstraparu
ALUR PENGOBATAN
TB-RO (2020)
 PEMERIKSAAN
MIKROBIOLOGI UNTUK TB-
• 1. Pemeriksaan Tes Cepat Molekuler
RO
Pemeriksaan TCM dengan alat Xpert MTB/RIF  tes amplifikasi asam nukleat
secara otomatis untuk deteksi bakteri M. tuberculosis complex dan gen
resistansi terhadap rifampisin (rpoB)  Hasil pemeriksaan kurang lebih 2 jam
• 2. Pemeriksaan Mikroskopis
Pemeriksaan mikroskopis BTA dilakukan dengan pewarnaan Ziehl-Neelsen 
bagian dari uji kepekaan yang dilakukan segera setelah pasien terkonfirmasi
TB Rifampisin Resistan sebelum pasien memulai pengobatan TB RO.
Hasil pemeriksaan mikroskopis berupa hasil positif (dengan gradasi scanty,
1+, 2+, 3+) serta hasil negatif
• 3. Pemeriksaan Biakan
Pemeriksaan biakan bertujuan untuk menumbuhkan dan mengidentifikasi kuman MTb
menggunakan media padat (Lowenstein Jensen / LJ)  3-8 minggu atau media cair
(Mycobacteria Growth Indicator Tube / MGIT)  1-2 minggu.
• 4. Pemeriksaan Uji Kepekaan secara Fenotipik
Uji kepekaan M. tuberculosis complex  untuk mengetahui adanya resistansi kuman
Mtb terhadap OAT. dilakukan dengan metode standar yang tersedia di Indonesia yaitu
metode fenotipik dan metode genotipik.  fenotipik menggunakan media padat (LJ)
maupun cair (MGIT)
• 5. Pemeriksaan LPA Lini Dua
LPA  salah satu uji kepekaan dengan metode genotipik. LPA lini pertama 
mendeteksi resistensi obat rifampisin (rpoB), isoniazid (inhA dan katG) & ethionamide/
prothionamide(inhA), LPA lini kedua  mendeteksi resistensi obat golongan
flurokuinolon (gyrA dan gyrB) dan obat injeksi TB lini kedua (eis dan rrs)
 REJIMEN TB RO
(INDONESIA 2020)

Pengelompokan obat dan hirarki

mendesain rejimen obat TB RO ( all
oral ) sesuai panduan WHO

Jenis Rejimen TBRO di Indonesia

REGIMEN JANGKA PENDEK

4-6 Bdq(6 bln)-Lfx-Cfz-Z-E-Hdt-Eto/

5 Lfx-Cfx-Z-E
 KRITERIA PENGOBATAN
1.
JANGKA PENDEK
Tidak resisten terhadap fluorokuinolon
2. Tidak ada kontak dengan pasien TB pre/XDR
3. Tidak pernah mendapat OAT lini kedua selama ≥ 1 bulan
4. Tidak ada resistensi atau dugaan tidak efektif terhadap OAT paduan jangka pendek
5. Tidak hamil atau menyusui
6. Bukan kasus TB paru berat: TB dengan kavitas pada bilateral paru, lesi yang
luas pada parenkim paru
7. Bukan kasus TB ekstraparu berat: TB meningitis, TB tulang, TB spondilitis, TB milier,
TB perikarditis atau TB abdomen
8. Pasien TB RO dengan HIV (paru atau ekstraparu)
9. Anak usia lebih dari 6 tahun
 SKEMA PENGOBATAN TB-RO JANGKA PENDEK
Durasi tahap
Konversi BTA ≤4 awal = 4 Durasi tahap
Pengobatan bulan lanjutan = 5 bulan
jangka bulan
pendek Teruskan tahap
Belum konversi
awal sampai
pada bulan ke-4
bulan ke 5 / 6

Tidak konversi s/d Terjadi konversi BTA

bulan ke-6 pada bulan ke-5 / 6

Pasien dinyatakan gagal

pengobatan jangka Pengobatan ke
Konversi BTA : 2 bulan
pendek tahap lanjutan
berturut-turut selama 5
Cth: + - - (✔) bulan
- - - (✖ ) Paduan pengobatan
- - + (✖) jangka panjang

Jenis Pemeriksaan
Pemeriksaan Fisik
Konseling dan Evaluasi Kondisi
Psikososial
Berat Badan (IMT)
Skrining Neuropati Perifer
Skrining Fungsi Penglihatan
Skrining Psikiarti b
Pemantau Efek Samping Obat
Konsultasi Hasil Pengobatan
BTA Sputum c
SELAMA
PENGOBATAN TB-RO Akhir Setiap 6 bulan
Awal Setiap Bulan
JANGKA PENDEK
Pemeriksaan Klinis
Pengobatan pasca Pengobatan
✔ ✔ ✔ ✔
✔ ✔ ✔ ✔
✔ ✔ ✔ ✔
✔ ✔ ✔
a
✔ ✔ ✔
✔
✔ ✔
✔ ✔
Pemeriksaan Mikrobiologis
✔ ✔ ✔ ✔
 Jenis Pemeriksaan Awal Setiap Bulan Akhir Setiap 6 bulan pasca
Pengobatan Pengobatan
Biakan Sputum c
✔ ✔ ✔ ✔
LPA Lini Kedua ✔ Diulang Bila BTA/Kultur Positif Pada Bulan Ke 4’
Uji Kepekaan Obat Fenotipik ✔ Diulang Bila BTA/Kultur Positif Pada Bulan Ke 4’
Pemeriksaan Laboratorium, Radiologi, dan EKG
Rontgen Dada d
✔ ✔ ✔
EKG e ✔ ✔ ✔
Darah Perifer Lengkap (DPL) ✔ ✔ ✔
Fungsi Hati: SGOT, SGPT, Bilirubin
Total ✔ ✔ ✔
Elektrolit: Na, K, Ca, Mg. ✔ ✔
Fungsi Ginjal: Ureum, Kreatinin
Serum ✔ ✔
Pemeriksaan Asam Urat ✔ ✔
Gula Darah Puasa dan 2 Jam PPg ✔
TSH/TSHSg ✔
Tes Kehamilan g ✔
Tes HIV g
✔
 KOMPOSISI REGIMEN PENGOBATAN JANGKA PANJANG
Kelompok Obat Nama Obat
Grup A Levofloxacin (Lfx) atau Moxifloxacin (Mfx)
Pilih Semua (tiga) Obat
Bedaquiline (Bdq)
Linezolid (Lzd)

Grup B Clofazimine (Cfz)

Pilih Semua (dua) Obat
Sikloserin (Cs)

Etambutol (E)
Grup C
Apabila jumlah obat Ddri Grup A+B belum mencukupi 5 Delamanid (Dlm)
jenis obat, maka tambahkan 1 atau lebih obat dari Pirazinamid (Z)
grup C untuk melengkapi panduan pengobatan
Amikasin (Am) atau Streptomisin (S)
Etionamid (Eto) atau Protionamid (Pto)
P-asam Aminosalisit (PAS)
 REGIMEN JANGKA PANJANG

6Bdq-Lfx atau Mfx-Lzd-Cfz-Cs/

14 Lfx atau Mfx-Lzd-Cfz-Cs
Waktu Konversi Biakan Perhitungan Durasi Durasi Total Pengobatan TB RO
(Bulan Ke-) Pengobatan Jangka Panjang
1 N/A 18 Bulan
2 2+16 Bulan 18 Bulan
3–7 N + Bulan 19 – 23 Bulan
8 8 + 16 Bulan 24 Bulan
 KRITERIA PENGOBATAN
1. JANGKA
Pasien TB PANJANG
RR/ MDR dengan resistansi terhadap fluoroquinolon (TB pre-XDR)
2. Pasien TB XDR
3. Pasien gagal pengobatan jangka pendek sebelumnya
4. Pasien TB RO yang pernah mendapatkan OAT lini kedua selama ≥ 1 bulan
5. Pasien TB RR/ MDR yang terbukti atau diduga resisten terhadap Bedaquiline, Clofazimine atau
Linezolid
6. Pasien TB MDR dengan hasil LPA terdapat mutasi pada inhA dan katG
7. Pasien TB RR/MDR paru dengan lesi luas, kavitas di kedua lapang paru
8. Pasien TB RR/MDR ekstra paru berat atau dengan komplikasi (yang harus diobati
jangka panjang), seperti TB meningitis, TB tulang, TB spondilitis, TB milier, TB perikarditis, TB
abdomen
9. Pasien TB RO dengan kondisi klinis tertentu, misalnya alergi berat / intoleran terhadap obat-
obatan pada paduan jangka pendek
10. Ibu hamil atau menyusui
 CONTOH REGIMEN TB-RO JANGKA
PANJANG BERDASARKAN KONDISI
TERTENTU Contoh Panduan Pengobatan
Kondisi atau Pola Resistansi
No. Jumlah Obat Yang Jumlah Obat Yang Dapat DITAMBAHKAN KONTRAINDIKASI Jangka Panjang Yang Dapat
Pasien
Grup A Grup B Grup C diberikan
1. Pasien TB RR/MBR yang Tidak ada 3 2 Tidak perlu 6 Bdq – Lfx – Lzd – Cfz – Cs /
tidak bisa STR Lfx – Lzd14– Cfz – Cs
2. Resistan / Kontraindikasi 1 Obat Grup (Bdq) 2 2 1 20 Lfx – atau Mfx – Lzd – Cfz –
Bdq Cs – E atau Obat lain dari grup
C
3. Resistan FQ (TB-pre XDR) 1 Obat grup A (FQ) 2 2 1 6 Bdq – Lzd – Cfz – Cs – E / 14
atau Kontraindikasi FQ Lzd – Cfz – Cs – Z (atau obat lain
dari grup C)
4. Resistan / Kontraindikasi Lzd 1 Obat grup A (Lzd) 2 2 1 6 Bdq – Lfx – Cfz – Cs – E / 14
Lfx – Cfz – CS – Z (atau obat lain
dari grup C)
5. Resistan / Kontraindikasi 2 Obat grup A 1 2 2 20 Lzd – Cfz – Cs – Dlm (6
Bdq dan FQ bulan) – E / (atau obat lain dari
grup C)
6. Resistan / Kontraindikasi 2 Obat grup A 1 2 2 20 Lfx atau Mfx – Cfz – Cs – Dlm
Bdq dan Lzd (6 bulan) – Z / (atau obat lain
dari grup C)
7. Resistan / Kontraindikasi FQ 2 Obat grup A 1 2 2 6 Bdq – Lzd – Cfz – Cs – E – Z /
dan Lzd 14 Cfz – Cs – E – Z (atau obat
lain dari grup C)
8. Pasien TB RR/MDR yang 2 Obat grup A, 1 1 ≥3 20 Lzd – Cs – Dlm – Z – E –
gagal pengobatan STR 1 Obat grup B atau kombinasiPAS obat grup C lain
selain sesuai kondisi pasien
 Contoh Panduan Pengobatan
Kondisi atau Pola Resistansi Jumlah Obat Yang Jumlah Obat Yang Dapat DITAMBAHKAN Jangka Panjang Yang Dapat
No. Pasien KONTRAINDIKASI diberikan
Grup A Grup B Grup C

9. Resistan Inteloran/ terhadap 1 obat Grup B (Cfz atau Cs) 3 1 1 6 Bdq – Lfx – Lzd – Cfz atau Cs –
Cfz atau Cs Z / 14 Lfx – Lzd – Cfz atau Cs – Z
10. Resistan Inteloran/ terhadap 2 (semua) obat Grup B 3 0 2 6 Bdq – Lfx – Lzd – Dlm – Eto /
Cfz atau Cs 14 Lfx – Lzd – Eto

11. Resistan Kontraindikasi Bdq 1 Obat grup A, 2 1 2 6 Lfx atau Mfx – Lzd – Cs Dlm –
(A) dan Cfz (B) 1 Obat grup B E / 14 Lfx atau Mfx – Lzd – Cs –
E

12. Resistan Kontraindikasi FQ 1 Obat grup A, 2 1 2 6 Bdq – Lzd – Cfz – Eto – Z / 14

(A) dan Cs (B) 1 Obat grup B Lzd – Cfz – Eto – Z

13. Resistan Kontraindikasi Bdq 1 Obat grup A, 2 0 ≥3 6 Lfx atau Mfx – Lzd – Dlm Z –
(A) dan Cfz dan Cs 2 Obat grup B Eto / 14 Lfx atau Mfx– Lzd – Z –
Eto
14. Resistan Kontraindikasi Lzd 1 Obat grup A, 2 0 ≥3 6 Bdq – Lfx atau Mfx – Dlm Z –
(A) dan Cfz dan Cs 2 Obat grup B E – Eto / 14 Lfx atau Z – E – Eto
 Obat Kemasan Kelompok Berat Badan (≥ 15 Tahun)
Grup Dosis Obat Harian 30-35 kg 36-45 46-55 56-70 kg > 70 kg
kg kg
Levofloksasin - 250 mg tab 3 3 4 4 4

500 mg tab 1,5 1,5 2 2 2

Moksifloksasin Dosis standar tinggi 400 mg tab 1 1 1,5 1,5 1,5

Grup A Dosis tinggi 400 mg tab 1 atau 1,5 1,5 2 2

1,5 atau 2
Bedaquiline - 100 mg tab 4 tablet pada dua minggu pertama, 2 tablet
Senin/Rabu/Jumat atau selama 22 minggu
berikutnya
Linezolid - 600 mg tab (< 15 th) (<15 th) 1 1 1

Clofazimine - 50 mg cap 2 2 2 2 2

Grup B 100 mg cap 1 1 1 1 1

Sikloserin 10-15 mg/kg 250 mg cap 2 2 3 3 3

Ethambutol 15-25 mg/kg 400 mg tab 2 2 3 3 3

Grup C
Delamanid - 50 mg tab 2 x 2 tab per hari
 LANJUTAN..
.
Obat Kemasan Kelompok Berat Badan (≥ 15 Tahun)
Grup Dosis Obat Harian 30-35 kg 36-45 46-55 56-70 kg > 70 kg
kg kg
Pirazinamide 20-30 mg/kg 400 mg tab 3 4 4 4 5

500 mg tab 2 3 3 3 4

Amikasin 15-20 mg/kg 500 mg/2 ml 2,5 ml 3 ml 3-4 ml 4 ml 4 ml

(ampul)
Streptomisin 12-18 mg/kg 1 g serbuk Dihitung sesuai dengan zat pelarut yang
(vial) digunakan

Ethionamid 15-20 mg/kg 250 mg tab 2 2 3 3 4

PAS 8-12 g/hari dalam 2- PAS 1 bd 1 bd 1 bd 1 bd 1–1,5

3 dosis terbagi sodium bd
salt 4 g
(sachet)
INH 4-6 mg/kg dosis 300 mg tab 2/3 1 1 1 1
Obat lain standar

10-15 mg/kg dosis 300 mg tab 1,5 1,5 2 2 2

tinggi
 PEMERIKSAAN AWAL DAN SELAMA
PENGOBATAN TB-RO JANGKA
PANJANG
Jenis Pemeriksaan Awal Setiap Bulan Akhir Pasca Pengobatan g
Pengobatan
Pemeriksaan Klinis
Pemeriksaan Fisik ✔ ✔ ✔ ✔
Konseling dan Evaluasi Kondisi
✔ ✔ ✔ ✔
Psikososial
Berat Badan (IMT) ✔ ✔ ✔ ✔
Skrining Neuropati Perifer ✔ ✔ ✔
Skrining Fungsi Penglihatan a
✔ ✔ ✔
Skrining Psikiarti ✔
Pemantau Efek Samping Obat
✔ ✔
Konsultasi Hasil Pengobatan ✔ ✔
 Jenis Pemeriksaan Awal Setiap Bulan Akhir Setiap 6 bulan pasca
Pengobatan Pengobatan
Pemeriksaan Bakteriologis
Biakan Sputum b ✔ ✔ ✔ ✔
LPA Lini Kedua ✔ Diulang Bila BTA/Kultur Positif Pada Bulan Ke 6 Positif
h

Uji Kepekaan Obat Fenotipik Diulang Bila BTA/Kultur Positif Pada Bulan Ke 6h Positif
✔
Pemeriksaan Laboratorium, Radiologi, dan EKG
Rontgen Dada e
✔ ✔ ✔
EKG d ✔ ✔ ✔
Darah Perifer Lengkap (DPL) e ✔ ✔ ✔
Audiometri r ✔
Fungsi Hati: SGOT, SGPT, Bilirubin
Total ✔ ✔ ✔
Elektrolit: Na, K, Ca, Mg. ✔ ✔
Ureum, Kreatinin Serum ✔ ✔
Albumin ✔ ✔
Asam Urat ✔ ✔
Gula Darah Puasa dan 2 Jam PPg ✔
TSH/TSHSg ✔
Tes Kehamilan ✔
Tes HIV ✔
 PENGOBATAN TB-RO PADA GAGAL
GINJAL
Kelompok Obat Dosis dan Frekuensi Pemberian yang direkomendasikan
(pada CrCl < 30 ml/menit atau dengan HD)
INH Tidak perlu penyesuaian
Pirazinamid 25-35 mg/kg/kali, 3 x seminggu
Etambutol 15-25 mg/kg/kali, 3 x seminggu

Streptomisin 12-15 mg/kg/kali, 2-3 x seminggu

Amikasin 12-15 mg/kg/kali, 2-3 x seminggu

Levofloksasin 750-1000 mg/kali, 3 x seminggu

Moksifloksasin Tidak perlu penyesuaian

Sikloserin 250 mg setiap hari, atau 500 mg/kali 3 x seminggu
Etionamid/Protionamid Tidak perlu penyesuaian
PAS 4 gr/kali, 2x sehari (tidak dianjurkan memakai natrium PAS)
Bedaquiline Tidak perlu penyesuaian
Linezolid Tidak perlu penyesuaian
Clofazimine Tidak perlu penyesuaian
Delamanid Tidak perlu penyesuaian (namun tidak direkomendasikan
pada gagal ginjal berat karena data yang masih terbatas)
 TERIMAKASIH
MOHON SARAN DAN
BIMBINGAN
1. LAMA MANGKIR < 8 MINGGU;
PENGOBATAN BERAPAPUN LAMANYA

TINDAKAN YANG DILAKUKAN:

Lakukan konseling intensif kepada pasien dan keluarga.
Lanjutkan pengobatan dengan menambahkan jumlah dosis yang terlewat
(mangkir) ke dalam durasi pengobatan
Catat lama pasien mangkir di kartu pengobatan pasien
2. LAMA MANGKIR > 8 MINGGU;
PENGOBATAN < 4 MINGGU

TINDAKAN YANG DILAKUKAN:

Pasien dinyatakan putus berobat  status ditutup
Pengobatan jangka pendek dimulai dari awal tanpa menunggu hasil DST  tipe pasien
sama (baru)
Pengobatan diganti ke paduan individual bila hasil DST keluar dan pasien sudah tidak
memenuhi kriteria inklusi pengobatan jangka pendek
 3. LAMA MANGKIR > 8 MINGGU;
PENGOBATAN > 4 MINGGU
TINDAKAN YANG DILAKUKAN:
Pasien dinyatakan putus berobat  status ditutup
Tipe pasien: pasien yang kembali setelah putus berobat
Pasien ditata laksana sbg terduga TB RO dari awal: pemeriksaan TCM, uji
kepekaan
Pengobatan dimulai setelah ada hasil uji kepekaan
Pasien harus berganti ke paduan individual sesuai hasil uji kepekaan
 EFEK SAMPING OBAT DAN PENATALAKSANAAN
Gangguan gastrointestinal

Efek samping OAT penyebab Strategi tata laksana

Mual, muntah, • Eto/Pto, 1. Pengobatan tetap dilanjutkan, sambil di evaluasi

dispepsia, akut PAS, 2. Menilai dehidrasi dan lakukan rehidrasi jika
abdomen Bedaquiline, diperlukan
Delamanid 3. Mengkonsumsi obat, dengan makanan yang tidak
berlemak atau sebelum tidur
4. Jika tidak efektif berikan anti-emetik 30 menit sebelum
diberikan obat TB-MDR
5. Jika langkah ke-4 tidak efektif: berikan ethionamide
dalam 2 atau 3 dosis terbagi (250 mg pagi dan 500
mg malam) tetapi obat-obat yang lain tidak terbagi
6. Tidak diteruskan penggunaan obat yang dapat
menyebabkan gejala dan konsultasikan obat
penggantinya dengan ahli
7. Bila ada tanda-tanda abdomen akut, pertimbangkan
untuk konsultasi ke ahli bedah

CLINICAL PROGRAM STRATEGIC DISCUSSION 30

 EFEK SAMPING OBAT DAN PENATALAKSANAAN
Gangguan pendengaran audiometry

Efek samping OAT penyebab Strategi tata laksana

Gangguan Kanamycin,am 1. Mengetahui penyebab gangguan pendengaran yang lain

ikacin,strepto (infeksi, sumbatan, trauma) dan diobati dengan tepat
pendengaran
mycin,capreo 2. Jika gangguan pendengaran sensorineural baseline : jangan
mycin diberikan aminoglikosida
3. Jika gangguan pendengaran sensorineural terjadi setelah
pemberian obat ototoksik  hentikan obat yang diduga
sebagai penyebab dan diganti dengan bedaquiline,
delamanid atau linezolid atau mengarahkan pasien ke
ahlinya untuk menyesuaikan regimen.
4. Jika pasien terjadi gangguan pendengaran atau tinitus tetapi
tidak ada pelayanan audiology untuk mengkonfirmasi
gangguan pendengaran sensorineural, hentikan terapi
injeksi dan diganti
5. Apabila penanganannya terlambat maka gangguan
pendengaran sampai dengan tuli dapat menetap

CLINICAL PROGRAM STRATEGIC DISCUSSION 31

 EFEK SAMPING OBAT DAN PENATALAKSANAAN
Neuropati perifer

Efek samping OAT penyebab Strategi tata laksana

• Gejala terjadi Terizidone,Iso 1. Selalu mempertimbangkan dan menangani penyebab

paling sering di niazid dosis lain, misalnya d4T (diganti),HIV (diobati)
ekstremitas tinggi,linezolid 2. Memberikan pyridoxine sampai dengan 200 mg per hari
bawah : 3. Kurangi dosis INH hingga ¼ sampai 1/3 dari dosis
gangguan semula
sensoris,sulit
4. Konsultasikan ke ahli neurologi bila terjadi gejala
berjalan,
neuropati berat (nyeri,sulit berjalan)
penurunan
atau tidak ada
refleks tendon

CLINICAL PROGRAM STRATEGIC DISCUSSION 32

 EFEK SAMPING OBAT DAN PENATALAKSANAAN

Efek samping OAT penyebab Strategi tata laksana

• Arthralgia/ Pyrazinamide,flo 1. Bila nyeri terjadi disertai peningkatan asam urat

• Arthritis roquinolone,dela dapat diberikan OAINS dan fisioterapi
manid
2. Kurangi dosis obat yang menjadi penyebab
3. Hentikan obat yang menyebabkan gejala dan
konsultasi kepada ahli untuk mengganti delamanid
atau floroquinolone
4. Bila terjadi arthritis Gout akut, pemberian
Pirazinamid akan dihentikan

CLINICAL PROGRAM STRATEGIC DISCUSSION 33

 EFEK SAMPING OBAT DAN PENATALAKSANAAN
Depresi

Efek samping OAT penyebab Strategi tata laksana

• Depresi Isoniazid,Moxiflo 1. Riwayat depresi sebelumnya bukan merupakan

xacin,Etionamid, kontraindikasi penggunaan obat tetapi beresiko terjadi
terizidone depresi selama pengobatan
2. Pilihan anti depresan yang dianjurkan adalah amitriptilin
atau golongan SSRI (Serotonin Selective Re-uptake
Inhibitor) misalnya Sentraline/Fluoxetine
3. Bila memungkinkan turunkan dosis obat penyebab
4. Hentikan obat terkait selama 1-2 minggu sampai
masalah psikologis teratasi
5. Konsultasi kepada dokter ahli jiwa

CLINICAL PROGRAM STRATEGIC DISCUSSION 34

 EFEK SAMPING OBAT DAN PENATALAKSANAAN

Efek samping OAT penyebab Strategi tata laksana

• Perubahan Clofazimin Pengobatan dapat dilanjutkan jika rash masih ringan,

Warna Kulit tetapi pengobatan harus dihentikan jika gejala berat,
misalnya: melepuh, keterlibatan mukosa. Sering
terjadi pada pasien HIV
Clofazimin dapat menyebabkan kulit menghitam dan
kulit menjadi kering.

CLINICAL PROGRAM STRATEGIC DISCUSSION 35

 EFEK SAMPING OBAT DAN PENATALAKSANAAN
Kelainan fungsi hati

Efek samping OAT penyebab Strategi tata laksana

• Kelainan fungsi Pyrazinamide, 1. Jika hasil SGOT,SGPT > 3 kali normal atau
hati Ethionamide, Bilirubin total > 2 mg/dl, konsultasikan kepada
PAS, Isoniazid, ahli .
Floroquinolon,
Bedaquiline 2. Menyingkirkan kemungkinan penyebab lain
selain drug-induced liver injury

CLINICAL PROGRAM STRATEGIC DISCUSSION 36

 EFEK SAMPING OBAT DAN PENATALAKSANAAN
Kelainan fungsi ginjal

Efek samping OAT penyebab Strategi tata laksana

• Kelainan Amikacin,Stre Periksa fungsi ginjal saat baseline dan setiap bulan
fungsi ginjal ptomycin,Kana selama pengobatan injeksi.
mycin,Capreo Menilai Creatinine clearance :
mycin 1. Jika GFR < 30  hentikan obat yang menjadi
penyebab. Jika GFR 30-60  kurangi dosis.
Jika GFR memburuk hentikan pengobatan
tetapi jika stabil saat dosis dikurangi dapat
diteruskan dengan pengawasan
2. Ganti obat dengan bedaquiline,delamanid atau
linezolid, konsultasikan dengan ahli
3. Pertimbangkan konsumsi Capreomycin jika
pasien sudah mengkonsumsi aminoglycoside

CLINICAL PROGRAM STRATEGIC DISCUSSION 37

 EFEK SAMPING OBAT DAN PENATALAKSANAAN
Psikosis

Efek samping OAT penyebab Strategi tata laksana

• Psikosis Terizidone,Isoni 1. Menangani Psikosis akut

azid dosis tinggi, 2. Jika pasien mengkonsumsi Isoniazid dosis tinggi
Floroquinolon,
Ethionamide tingkatkan dosis Pyridoxine menjadi 200 mg
3. Konsultasikan dengan ahli yang tepat, termasuk
tentang perubahan obat-obatan

CLINICAL PROGRAM STRATEGIC DISCUSSION 38

 EFEK SAMPING OBAT DAN PENATALAKSANAAN
Kejang

Efek samping OAT penyebab Strategi tata laksana

• Kejang Terizidone,Floro 1. Menyingkirkan penyebab lain ,seperti gangguan

quinolone,Isonia elektrolit ,level terapeutik antiepilepsi
zid dosis tinggi 2. Mengobati penyebab-penyebab yang dicurigai atau
menyesuaikan dosis terapi antiepilepsi
3. Meningkatkan Pyridoxine menjadi 200 mg per hari
4. Menghentikan obat Terizidone pada pasien yang
mengkonsumsi antiepilepsi yang terjadi peningkatan
frekuensi kejang

CLINICAL PROGRAM STRATEGIC DISCUSSION 39

 EFEK SAMPING OBAT DAN PENATALAKSANAAN
Gangguan elektrolit

Efek samping OAT penyebab Strategi tata laksana

• Gangguan Capreomycin, Memeriksa serum potassium dan magnesium saat

elektrolit Amikacin, baseline dan setiap bulan selama pengobatan injeksi atau
Kanamycin pada pasien dengan masalah gastrointestinal.
Mencari penyebab hipokalemia, seperti muntah, diare dan
diuretik.
1. Mengobati muntah atau diare.
2. Kontrol hiperglikemia  dapat menurunkan kadar
potassium
3. Memberikan potassium per oral atau
intravena ,misalnya oral slow-K (2 tablet dua kali
sehari) saat K <3,5 Potassium oral relatif toleransi
baik.
Pemberian Intravena dapat mengiritasi vena.
Harus diberikan Dosis yang lebih kecil

CLINICAL PROGRAM STRATEGIC DISCUSSION 40

 EFEK SAMPING OBAT DAN PENATALAKSANAAN
Gangguan elektrolit

Efek samping OAT penyebab Strategi tata laksana

• Gangguan Capreomycin, Lanjutan......

elektrolit Amikacin, 4. Periksa kadar Magnesium jika kadar Potassium tidak
Kanamycin membaik karena hipokalemi refrakter yang disebabkan
oleh kadar magnesium yang rendah
5. Monitor EKG reguler  khususnya jika pasien
mengkonsumsi lebih dari satu obat yang membuat QT
memanjang (Bedaquiline, Delamanid, Moxifloxacin,
Clofazimine)
6. Menghentikan obat-obat arrhytmogenic ,misalnya
digoxin, amytriptillin, cisapride dan haloperidol.
Menghentikan obat yang lain yang menyebabkan
gangguan elektrolit (salbutamol)
7. Menghentikan Aminoglikosida jika kondisi tidak baik,
jika pasien kejang konsultasikan dengan ahli

CLINICAL PROGRAM STRATEGIC DISCUSSION 41

 EFEK SAMPING OBAT DAN PENATALAKSANAAN
Kelainan hematologi

OAT
Efek samping Strategi tata laksana
penyebab

• Myelosuppression Linezolid Melakukan pemeriksaan hitung darah lengkap setiap bulan

(anemia, untuk semua pasien yang mengkonsumsi Linezolid lebih
leukopenia, dari 2 minggu.
pansitopenia, Melakukan pemeriksaan hitung darah lengkap setiap
trombositopenia) minggu jika :
• Myelosuppression yang sudah lama
• Pengobatan yang menyebabkan turunnya hemoglobin,
penurunan hitung darah lengkap, penurunan fungsi
trombosit
• Infeksi kronis dan orang yang mengkonsumsi antibiotik
• Insufisiensi renal yang berat

CLINICAL PROGRAM STRATEGIC DISCUSSION 42

 EFEK SAMPING OBAT DAN PENATALAKSANAAN
Kelainan hematologi

OAT
Efek samping Strategi tata laksana
penyebab

• Myelosuppression Linezolid Lanjutan.....

(anemia, Manajemen :
leukopenia, 1. Menurunkan dosis atau mempertimbangkan transfusi
pansitopenia, jika linezolid sangat penting dalam regimen
trombositopenia) pengobatan dan myelosuppression berkembang, atau
bertambah buruk (Hb <7) atau terjadi trombositopenia
2. Menghentikan terapi Linezolid jika tidak ada
perbaikan dengan transfusi dan atau menurunkan
dosis. Konsultasikan dengan ahli
3. Linezolid dapat ditunda pemberiannya jika terjadi
anemia

CLINICAL PROGRAM STRATEGIC DISCUSSION 43

 EFEK SAMPING OBAT DAN PENATALAKSANAAN
Teratogenik

OAT
Efek samping Strategi tata laksana
penyebab

• Teratogenik Ethionamide, Ethionamide dan kanamycin tidak boleh digunakan

Kanamycin selama kehamilan sehingga paduan jangka pendek
tidak diberikan untuk wanita hamil. Wanita hamil
dengan TB akan mendapat panduan individual

CLINICAL PROGRAM STRATEGIC DISCUSSION 44

 EFEK SAMPING OBAT DAN PENATALAKSANAAN
Hipotiroid
OAT
Efek samping Strategi tata laksana
penyebab
• Hipotiroid PAS , • Monitoring : evaluasi TSH pada awal dan setiap 6 bulan
ethionamide saat menerima ethionamide dan / atau PAS.
• Pantau bulanan untuk tanda / gejala hipotiroidisme
misalnya kelelahan, somnolen, intoleransi dingin, kulit
kering, rambut kasar, sembelit, depresi dan psikosis.
• Manajemen:
1. Ekslusikan penyebab lain : kekurangan yodium, obat-
obatan (lithium, amiodarone, terapi radioiodine
sebelumnya, disfungsi tiroid terkait kehamilan, dan
penyakit
2. Mulailah thyroxine jika TSH> 10 IU / mL. Mulai dengan
50 mcg setiap hari dan ulangi TSH dalam satu bulan.
Jika masih> 10, tingkatkan dosis dengan 50 mcg dan
ulangi lagi dalam satu bulan. Lanjutkan sampai tingkat TSH
terkontrol di bawah 10

CLINICAL PROGRAM STRATEGIC DISCUSSION 45

 EFEK SAMPING OBAT DAN PENATALAKSANAAN
Aritmia

OAT
Efek samping Strategi tata laksana
penyebab

• Aritmia Bedaquilinie Monitoring : EKG awal dan ulangi setiap bulan selama
Clofazimine, pengobatan.
Delamanid,
florokuinolon Inisiasi:
- Hindari memulai bedaquiline jika QTcF> 450 msec.
Mulai bedaquiline , jika QTcF <450 msec.
- Delamanid dapat dimulai jika QTcF> 450 msec dan
<500 msec (asalkan pasien stabil dan tidak memiliki
gejala jantung)
- Jika QTcF berkepanjangan pada awal, periksa albumin
dan elektrolit dan koreksi sebelum inisiasi delamanid /
bedaquiline

CLINICAL PROGRAM STRATEGIC DISCUSSION 46

 EFEK SAMPING OBAT DAN PENATALAKSANAAN
Aritmia

OAT
Efek samping Strategi tata laksana
penyebab

• Aritmia Bedaquilinie Pada perawatan:

Clofazimine, • Jika QTcF> 450 msec tetapi <500 msec pada
Delamanid, setidaknya 2 EKG berturut-turut setiap saat setelah
florokuinolon inisiasi pengobatan dengan bedaquiline atau
delamanid, lanjutkan meds dan monitor EKG lebih
dekat; tidak perlu menahan baik obat kecuali pasien
• simtomatik (dalam hal ini menghentikan semua obat
yang memperpanjang QT dan mengakui untuk
pemantauan dan manajemen EKG yang lebih dekat)
• Jika QTcF> 500 msec pada setidaknya 2 ECG
berturut-turut (beberapa menit terpisah) saat menjalani
pengobatan dengan delamanid atau bedaquiline
• menahan semua obat QT-memperpanjang sampai
QTcF kembali ke <500 msec. Rujuk jika pasien
bergejala atau jika elektrolit atau kekurangan albumin
tidak dapat diperbaiki.
CLINICAL PROGRAM STRATEGIC DISCUSSION 47
 EFEK SAMPING OBAT DAN PENATALAKSANAAN
Gangguan Penglihatan
OAT
Efek samping Strategi tata laksana
penyebab
• Optik neuritis • Etambutol Gunakan tes warna Ishihara untuk neuritis retrobulbar yang
Linezolid disebabkan oleh etambutol, dan tes ketajaman visual
standar untuk neuropati optik yang disebabkan oleh
linezolid
Manajemen:
1. Hentikan agen yang dicurigai. Ganti dengan opsi
alternatif.
2. Rujuk pasien ke dokter mata
-Hindari pada pasien dengan gangguan penglihatan
-Biasanya terbalik dengan berhentinya obat
-Tidak terdeteksi oleh funduskopi, meskipun ini mungkin
mengesampingkan penyebab gangguan penglihatan yang
sederhana lainnya, seperti katarak, pada lansia, diabetes
atau yang terinfeksi HIV.

CLINICAL PROGRAM STRATEGIC DISCUSSION 48

 EFEK SAMPING OBAT DAN PENATALAKSANAAN
Diare
OAT
Efek samping Strategi tata laksana
penyebab
• Diare Etionamide, Penatalaksanaan :
PAS ,
Delamanid , 1. Nilai adanya dehidrasi dan rehidrasi jika diindikasikan
Bedaquiline, (rehidrasi oral (ORS) kecuali pasien muntah atau
Linezolid sangat dehidrasi
2. Loperamide oral, 4 mg segera, diikuti oleh 2 mg
setelah diare. Dosis max: 16 mg setiap hari (8 tablet)
3. Sebagai resor terakhir : Jika berat, persisten dan
merugikan memengaruhi kepatuhan atau kualitas
hidup, hentikan penggunaan obat .Dapat digunakan
setelah penghentian dugaan obat. Elektrolit harus
dipantau dan direhidrasi jika diare berat. Perhatikan
bahwa diare terkait Clostridium difficile dilaporkan
dengan penggunaan hampir semua agen antibakteri,
karena perubahan flora normal kolon, sehingga C.
difficile harus dikesampingkan jika diare bertahan

CLINICAL PROGRAM STRATEGIC DISCUSSION 49