Strategies for prophylaxis treatment in high

risk individuals
C

ZEN AHMAD
Internal Medicine Department, Pulmonology Division
Dr. Mohammad Hoesin Hospital, Palembang/Medical Faculty of Sriwijaya University
2023
Epidemiologi TBC

TB Sensitif TB Resisten TB Latent

https://www.who.int/multi-media/details/global-tuberculosis-report-2022-infographic
Defenisi ILTB

Keadaan sistem kekebalan tubuh

orang yang terinfeksi tidak mampu
mengelimi-nasi MTB secara sempurna
tetapi mampu mengendalikannya
sehingga tidak timbul gejala.
• TST atau IGRA positif
• Rontgen thorax normal
• Pemeriksaan mikrobiologis
(mikroskopis, TCM, kultur)
negative
Subpopulasi kuman TB Laten

Ncube P, Bagheri B et all. Evidence, Challenges, and Knowledge Gaps Regarding Latent Tuberculosis in Animals. Microorganisms 2022, 10, 1845.
Perjalanan infeksi TB
Kontak erat dengan Pasien TB

Tidak terinfeksi TB Terinfeksi TB

60 – 70%; TST/IGRA negatif 30 -40%; TST/IGRA positif

Sakit TB Infeksi TB Laten

5 – 10%; TBC Primer 90 – 95%

Tidak diobati Diobati Reaktivasi Infeksi TB Laten

50% meninggal, 95% Sembuh 5%; TBC paska primer 95%
tetap menular
Kaskade pelayanan ILTB

Identifikasi
target populasi
ODHA, Bukan TBC
kontak atau
aktif
lainnya
Skrining
Pemeriksaan
gejala.
CXR; TCM
ILTB
TST, IGRA
TPT

INH; Rif, RPT Monitoring dan

Evaluasi

WHO. Latent TB Infection: Updated and consolidated guidelines for programmatic management.
Geneva: World Health Organization; 2018.
Kasus indeks dan investigasi kontak

• Kasus Indeks
Pasien TBC terkonfirmasi bakteriologis (TB sensitive/TB RO).
• Investigasi Kontak (IK)
Pelacakan terhadap yang kontak erat dengan kasus indeks.
Identifikasi kontak erat, Periksa terinfeksi/sakit TBC kah, Obati
(OAT,TPT).
• IK secara aktif
• IK secara pasif (contact invitation)
Kelompok risiko tinggi menjadi TBC aktif
1. Orang dengan HIV/AIDS (ODHA)
2. Kontak serumah dengan Pasien TBC paru terkonfirmasi
bakteriologis
3. Kelompok risiko lainnya dengan HIV negatif
• Pasien immunokompromais lain (keganasan, hemodialisis, terapi
kortikosteroid jangka panjang, transplantasi organ, dan lain lain)
• Warga binaan pemasyarakatan, petugas kesehatan, sekolah
berasrama, barak militer, pengguna narkoba suntik.

Kelompok inilah yang menjadi sasaran utama TPT

Alur pemberian TPT pada ODHIV
• ODHIV dilakukan skrining gejala TBC.
Jika tak bergejala dan tidak kontraindikasi TPT dapat
diberikan TPT.
• Foto toraks dilakukan jika ada fasilitas, jika tidak ada
maka gunakan alur foto toraks tidak tersedia.
Faskes yang punya fasilitas, foto toraks dan TCM
dilakukan pada hari yang sama.
• Diagnosis dan tindak lanjut berdasarkan klinis.
Rekomendasi: Pemantauan dan pemberian terapi
non spesifik; TBC klinis dan diberikan OAT atau
dikatakan Bukan TBC untuk diberikan TPT
• Kontraindikasi: Hepatitis akut atau kronis, neuropati
perifer (jika menggunakan isoniazid), konsumsi alkohol
biasa atau berat. Kehamilan atau riwayat TBC
sebelumnya bukan merupakan kontraindikasi.
• Paduan TPT untuk ODHIV sama dengan kelompok
lain.

SE Dirjen P2P No HK.02.02/III.1/936/2021. Perubahan alur diagnosis dan pengobatan tuberkulosis di Indonesia
 Alur pemberian TPT pada kontak serumah
• Lakukan skrining gejala TBC.
Jika ada gejala, tegakkan diagnosis dengan TCM
• Foto toraks dilakukan jika ada fasilitas, jika tidak ada
gunakan alur foto toraks tidak tersedia.
• Diagnosis dan tindak lanjut berdasarkan klinis.
Rekomendasi: Pemantauan dan terapi non spesifik;
TBC klinis dan diberikan OAT atau bukan TBC untuk
diperiksa TST/IGRA.
• Pemberian TPT jika tidak ada kontraindikasi.
Hepatitis (akut/kronis), neuropati perifer (padaINH),
konsumsi alkohol biasa atau berat. Rifapentin belum
direkomendasi pada kehamilan dan menyusui.
• Pada kontak serumah <5 tahun tidak perlu dilakukan
pemeriksaan TST/IGRA untuk membuktikan ada
tidaknya infeksi
• Paduan TPT yang diberikan untuk kontak serumah
tergantung pada tipe kasus indeksnya (SO/RO).

SE Dirjen P2P No HK.02.02/III.1/936/2021. Perubahan alur diagnosis dan pengobatan tuberkulosis di Indonesia
Alur pemberian TPT pada kelompok resiko lain
• Kel. risiko lain adalah kelompok HIV negatif.
• Jika Kelompok ini punya gejala TBC, periksa TCM.
• Foto toraks dilakukan jika ada fasilitas, jika tidak ada
maka gunakan alur foto toraks tidak tersedia.
• Diagnosis dan tindak lanjut didasarkan pertimba-
ngan klinis. Rekomendasi dapat pemantauan
dengan pemberian terapi non spesifik; TBC klinis dan
diberikan OAT atau dikatakan Bukan TBC untuk
diperiksa TST/IGRA.
• Pemberian TPT jika tidak ada kontraindikasi.
▪ hepatitis akut atau kronis
▪ Neuropati perifer (jika menggunakan isoniazid)
▪ Konsumsi alkohol biasa atau berat.
▪ Kehamilan/menyusui (pada Rifapentin}.
• Paduan TPT sama dengan kelompok lain

SE Dirjen P2P No HK.02.02/III.1/936/2021. Perubahan alur diagnosis dan pengobatan tuberkulosis di Indonesia
Paduan TPT
Paduan 6H* 3HR* 3HP* 4R 1HP
Interval Harian Harian Mingguan Harian Harian
Lama 6 Bulan 3 Bulan 3 Bulan 4 Bulan 1 bulan

Dosis 180 Dosis 84 Dosis 12 Dosis 120 Dosis 28 Dosis

5mg/KgBB H 5mg/KgBB BB ≥ 30 kg 10mg/KgBB H 300mg
(maksimal 300 (maksimal H 900mg (maksimal P 600mg
mg/hari) 300mg) P 900mg 600mg)
R 10mg/KgBB
Sediaan 300 mg RH HP 300mg/300mg 150mg; 450mg 150mg
150mg/ 300mg H 300; P 150

Umur Semua umur Semua umur ≥ 2 tahun Semua umur ≥ 13 thn

Interaksi Tidak ada PIs,NVP/hampir PIs, NVP/NNRTIs PIs, NVP/NNRTIs
dengan ARV semua NNRTIs TAF

* Program di Indonesia
Tabel Pemberian Dosis 3HP
Paduan TPT untuk RO
• FQ (moksifloksasin, levofloksasin) dengan atau tanpa obat lain
(etambutol, etionamid), lama 6 bulan

• Indonesia: Lefofloksasin + etambutol

• Update Rekomendasi Pemberian TPT RO Anak: Lefofloksasin saja

• Update Rekomendasi Pemberian TPT RO pada TPT RO Dewasa:

Lefofloksasin + etambutol

• Rejimen disesuaikan dengan profile resistensi obat sumber

penularan, pada pasien Pre-XDR/XDR TBC
B. Tuberkulosis Resisten Obat
Pilihan Paduan TPT
No Sasaran Pilihan paduan TPT
3HP 3HR 6H 6Lfx+E
1 Kontak serumah usia < 2 tahun √ √
2 Kontak serumah usia 2 – < 5 tahun √ √ √
3 Kontak serumah usia > 5 tahun √ √ √
4 ODHA usia < 2 tahun √ √
5 ODHA usia ≥ 2 tahun √ √
6 Kelompok risiko lainnya √ √ √
7 Kontak dengan kasus indeks TB RO √

Warna merah sesuai juknis (paduan yang diutamakan), namun warna hitam dapat juga digunakan tergantung stok TPT
Pertimbangan Pada Kondisi Khusus
ODHIV
Rifapentine aman pada ODHIV,
Pertimbangkan interaksi
rifapentine dan ARV tertentu.
Gunakan TPT lain atau ganti
rejimen antiretroviral.
Penggunaan 3HP aman bila
diberikan bersamaan dengan
efavirenz, ART berbasis
raltegravir, dan dolutegravir.
Kehamilan Infeksi Hepatitis C
Rifapentine tidak direko- Rifamycins termasuk
mendasikan pada orang Rifapentine tidak
hamil, karena kurangnya dianjurkan digunakan
data. bersama-sama dengan
obat antivirus hepatitis
Rekomendasi WHO untuk C, karena rifamycins
wanita hamil dengan HIV dapat menurunkan
diberikan IPT dan tidak konsentrasi obat
menunda TPT ke periode antivirus hepatitis C.
postpartum.
Pemantauan TPT

• Klinis
▪ Setiapbulan
▪ Evaluasi munculnya gejala
Batuk, demam, berat badan turun, keringat malam, malaise,
pembesaran KGB

• Efek samping obat

• Kepatuhan minum obat
Tatalaksana ESO
Periksa dosis obat yang dikonsumsi
Ekslusi penyebab lain
Tentukan derajat efek samping
Berikan tata laksana
Laporkan
Bila gejala membaik, obat diberikan kembali secara gradual
Cegah timbulnya resistensi obat

ESO: Efek tidak diinginkan yang timbul pada dosis normal obat
Efek samping obat dan tatalaksana
Obat Efek Samping Tatalaksana

H Neuropati perifer Berikan/Tingkatkan dosis piridoksin (B6)

Gejala menetap/berat, hentikan INH
Hepatotoksisitas Stop OAT sampai fungsi hati normal; LFT
Obat diberikan sekuensial perdua hari (pada paduan 3HP/3HR)
Gangguan neuropsikiatri Lihat dosis obat, Stop obat diduga penyebab
Gejala berat/Menetap: Hentikan obat termungkin jadi
penyebab atau turunkan dosis (pada paduan 3HP/3HR)

R, P flu-like syndrome Stop OAT sampai klinis membaik

Pertimbangkan pemberian anti-histamin; Antiemetik, antidiare

Hepatotoksisitas Stop OAT sampai fungsi hati normal; LFT

Obat diberikan sekuensial perdua hari (pada paduan 3HP/3HR)
Ruam kulit Ringan/sedang; Supportif sampai gejala menghilang
Berat lakukan rujukan ke RS terdekat

Gangguan pencernaan Ringan/sedang; Supportif sampai gejala menghilang

Berat lakukan rujukan ke RS terdekat
Efek samping obat dan tatalaksana
Obat Efek Samping
R, P Perubahan warna cairan
tubuh seperti urin,
keringat atau air mata
Hipersensitivitas
(hipotensi, pingsan,
takikardi, anafilaksis atau
bronkospasme)
Lfx Perubahan warna cairan
tubuh seperti urin,
keringat atau air mata
Hipersensitivitas
Tatalaksana
Konseling: Perubahan warna cairan tubuh adalah hal normal
karena hasil ekskresi dari pengobatan dan tidak berbahaya
Pada saat awal pemberian TPT, lakukan KIE mengenai hal ini
Stop obat
Supportif
Rujuk untuk pemeriksaan/tatalaksana lanjut yang dibutuhkan
Bronkodilator/Steroid
Konseling: Perubahan warna cairan tubuh adalah hal normal
karena hasil ekskresi dari pengobatan dan tidak berbahaya
Stop obat
Supportif
Rujuk untuk pemeriksaan/tatalaksana lanjut yang dibutuhkan
Bronkodilator/Steroid
Tatalaksana TPT (dosis)
Regi Durasi Langkah selanjutnya Saran
men tertunda
3HR ≤ 2 minggu Lanjutkan TPT, tambah jumlah dosis (hari) yang terlewat Menyampaikan
6H dari total durasi terapi. alasan TPT tertunda.
Jangan ubah jadwal. Tunda kunjungan terakhir sesuai Memberikan nasihat
tambahan jumlah hari dosis terlewat (misal: 3HR, lewat 3 kepada pasien dan
hari, lanjutkan 3 bulan + 3 hari dari tanggal mulai). pendamping
> 2 minggu TPT berhenti setelah >80% dosis tentang pentingnya
Lanjut dan selesaikan OAT sesuai rencana awal TPT dan kepatuhan
selesai pengobatan.
TPT berhenti <80% dosis
Lanjut dan selesaikan OAT sesuai waktu tambahan Peninjauan/Persetu-
(durasi pengobatan + 33% waktu tambahan. juan dengan Pasien
Jika tidak dapat menyelesaikan minimal 80% total dosis dan pendamping
yang diharapkan setelah diberi perpanjangan waktu, tentang cara terba-
pertimbangkan memulai TPT kembali secara lengkap ik meningkatkan
kepatuhan.
Mulai TPT 80% dosis Selesai TPT Tambahan 33% waktu
Tatalaksana TPT (dosis)
Regi Durasi Langkah selanjutnya Saran
men tertunda
3 HP lewat 1 dosis Lewat ≤ 2 hari, jadwal obat dilanjutkan sesuai rencana Menyampaikan
jadwal semula (Terus minum obat sesuai dosis tersisa mengikuti alasan TPT tertunda.
mingguan jadwal yang sama).
Memberikan nasihat
Lewat >2 hari, ambil dosis yang lewat dan ubah jadwal kepada pasien dan
mingguan menjadi hari tersebut. Teruskan sampai pendamping
selesai, untuk menghindari 2 dosis mingguan yang tentang pentingnya
diambil <4 hari. TPT dan kepatuhan
Lewat >1 Lewat 1-3 dosis mingguan, lanjutkan sampai semua 12 selesai pengobatan.
dosis jadwal dosis, sehingga memperlama durasi terapi (maksimum
Peninjauan/Persetu-
mingguan 16 minggu).
juan dengan Pasien
Lewat≥ 4 dosis mingguan, ulangi kembali TPT lengkap. dan pendamping
tentang cara terba-
Jika kepatuhan terhadap rutinitas mingguan tidak
ik meningkatkan
memungkinkan, pertimbangkan menghentikan 3HP dan
kepatuhan
menawarkan rejimen alternatif (harian)
Kepatuhan minum obat
Jadwal minum obat awal Ubah hari minum obat

Senin Selasa Rabu Kamis Jum’at Sabtu Minggu

1 2 3 4 5 6 7
8 9 10 11 12 13 14
15 16 17 18 19 20 21
22 23 24 25 26 27 28

Dosis terlewat dalam 2 hr ke depan Lanjut jadwal sesuai rencana semula

Dosis terlewat> 2 hr kemudian : segera mengambil dosis yang terlewat

dan mengubah jadwal asupan mingguan menjadi hari dosis yang
dilewatkan itu diambil sampai pengobatan selesai
(menghindari 2 dosis mingguan yang diambil kurang dari 4 hr
Tatalaksana TPT (dosis)
Regi Durasi Langkah selanjutnya Saran
men tertunda
1HP* <1 minggu TPT berhenti setelah >80% dosis Menyampaikan
Selesaikan dosis yang tersisa. alasan TPT tertunda.
TPT berhenti <80% dosis Memberikan nasihat
lanjutkan terapi, tambahkan dosis yang terlewat pada kepada pasien dan
total durasi terapi (maksimal 6 minggu). pendamping
tentang pentingnya
>1 minggu Lewat >7 dosis berturut-turut TPT dan kepatuhan
Mulai kembali rangkaian lengkap rejimen 1HP. selesai pengobatan.
Lewat >7 dosis tak berturut-turut Peninjauan/Persetu-
lanjutkan TPT, tambahkan dosis yang terlewat pada juan dengan Pasien
total durasi terapi (maksimal 8 minggu). dan pendamping
Jika kepatuhan terhadap 1 HP tidak memungkinkan, tentang cara terba-
pertimbangkan setop dan tawarkan rejimen harian ik meningkatkan
alternatif atau 3 HP kepatuhan

*) Belum disediakan oleh Program TB Nasional

Proses pemberian TPT

Kementerian Kesehatan RI. Petunjuk Teknis Penanganan Infeksi Laten Tuberkulosis (ILTB). Jakarta, 2020.
Hasil akhir pengobatan
Selesai Penerima TPT yang selesai ≥ 90% durasi pengobatan (3 HP)
pengobatan Penerima TPT yang selesai ≥ 80% durasi pengobatan (regimen lain)

Putus berobat Penerima TPT tidak minum obat ≥ 1 bulan berturut turut
Gagal Penerima TPT menjadi sakit TBC
pengobatan
Meninggal Penerima TPT meninggal sebelum selesai TPT oleh sebab apapun

Tidak dievaluasi Penerima TPT tidak diketahui hasil akhir terapinya, oleh karena ber-
henti datang atau pindah ke fasyankes lain dimana hasil akhirnya
tidak diketahui
 Terimakasih
Thank You Thank You
ありがとう
ございまし
た