MODUL 3

PEMERIKSAAN INFEKSI LATEN

TUBERKULOSIS (ILTB)
Tujuan Pembelajaran
Tujuan pembelajaran umum
Peserta memiliki pemahaman mengenai Diagnosis ILTB

Tujuan pembelajaran khusus

a. Peserta memiliki pemahaman mengenai dan Alur Pemeriksaan ILTB
b. Peserta memiliki pemahaman mengenai TST
c. Peserta memiliki pemahaman mengenai IGRA
d. Peserta memiliki pemahaman mengenai perbedaan penggunaan TST dan IGRA
Pendahuluan
• Infeksi Laten Tuberkulosis (ILTB)
Suatu keadaaan dimana sistem kekebalan tubuh orang yang terinfeksi tidak
mampu mengeliminasi bakteri Mycobacterium tuberculosis dari tubuh secara
sempurna tetapi mampu mengendalikan bakteri TBC sehingga tidak timbul
gejala sakit TBC

• Orang dengan ILTB

• Tuberculin Skin Test (TST) atau Interferon Gamma-Release Assay (IGRA) positif
• Foto toraks normal
• Pemeriksaan dahak dan Xpert MTB/Rif® negatif
Pendahuluan
• Risiko ILTB menjadi TBC aktif
• 5-10% ILTB dalam 5 tahun pertama akan menjadi TBC aktif sejak terinfeksi
• 24,4 – 69,2% anak < 15 th kontak dengan TB aktif sebanyak 3,3- 5,5% akan menjadi TBC aktif

• Faktor risiko:
• Kekebalan tubuh lemah
• ODHIV
• Malnutrisi
• Sedang pengobatan kanker
• Sedang menjalani hemodialisis
• Sedang menggunakan steroid jangka panjang

• TPT mengurangi risiko TBC aktif

 Kontak erat dengan
pasien TB

TIDAK
TERINFEKSI TBC
TERINFEKSI TBC
60 – 70%
30 – 40 %

SAKIT TBC INFEKSI TB LATEN

5 – 10% 90 - 95%

TDK DIOBATI DIOBATI

REAKTIVASI INFEKSI
50% MENINGGAL 95% SEMBUH LATEN TB
DGN TETAP 5%
95%
MENULAR
 Perbedaan TB Laten dan TBC aktif
TB laten TBC aktif
Tidak ada gejala Memiliki salah satu gejala berikut: demam, batuk,
nyeri dada, berat badan turun, keringat malam,
hemoptisis, lemah, dan penurunan nafsu makan

Uji tuberculin atau IGRA positif Uji tuberculin atau IGRA positif
Foto toraks normal Foto toraks abnormal tetapi bisa normal pada orang
imunokompromis atau TB ekstraparu

Hasil pemeriksaan mikrobiologi negative (BTA, Hasil pemeriksaan mikrobiologi dapat positif ataupun
kultur, dan TCM) negatif, termasuk pada kasus TB ekstraparu

Tidak dapat menularkan Tb ke orang lain Dapat menularkan kuman TB ke orang lain
Perlu terapi pencegahan pada kondisi tertentu Perlu pengobatan sesuai standar terapi TB
Sasaran TPT pada ILTB
1. Orang dengan HIV (ODHIV)
2. Kontak serumah dengan pasien TBC paru yang terkonfirmasi bakteriologis:
a. Anak usia <5 tahun
b. Anak usia 5-14 tahun
c. Remaja dan dewasa (usia ≥15 tahun)
3. Kelompok risiko lainnya dengan HIV negatif
a. Pasien immunokompromais lainnya (Pasien yang menjalani pengobatan kanker, pasien
yang mendapatkan perawatan dialisis, pasien yang mendapat kortikosteroid jangka
panjang, pasien yang sedang persiapan transplantasi organ, dll).
b. Warga Binaan Pemasyarakatan (WBP), petugas kesehatan, sekolah berasrama, barak
militer, pengguna narkoba suntik.
Apa syarat pemberian TPT ?
1. Kelompok risiko tinggi
2. Tidak sakit TBC
3. Infeksi laten TBC*
4. Tidak ada kontra indikasi pemberian TPT

• Kecuali pasien HIV dan anak kontak usia < 5 tahun

(akan dijelaskan kemudian)
Bagaimana menentukan seseorang tidak
sakit TB dan terindikasi pemberian TPT ?
Bagaimana menentukan seseorang tidak sakit TBC dan terindikasi
pemberian TPT ?
Gejala
• Pada ODHIV dan anak kontak
Pastikan ada gejala TBC atau tidak: usia di bawah 5 tahun pemberian
• batuk TPT dapat dilakukan dengan
• Demam skrining gejala TBC tanpa harus
dilakukan pemeriksaan TST atau
• BB turun atau tidak naik IGRA.
• Lesu
• Keringat malam
• Bayi <1 tahun dengan HIV tanpa
gejala TBC hanya diberi TPT jika
Test infeksi TBC kontak serumah dengan pasien
Foto Rontgen dada TBC
Tes cepat molekular
 Alur Pemeriksaan ILTB Sebelumya

1. Anak < 10 tahun dengan salah satu gejala

(batuk, demam, atau penurunan BB yang
dilaporkan atau terkonfirmasi > 5% sejak
kunjungan terakhir atau kurva pertumbuhan
datar atau BB untuk usia <-2 Z-skor )

2. Batuk, demam, keringat di malam hari, batuk

darah, nyeri dada, sesak napas, lemah dan lesu,
atau penurunan BB
(misal anak <5 tahun tidak terdapat anoreksia/
nafsu makan normal meskipun sudah diberikan
perbaikan gizi tetapi berat badan tetap tidak
naik/gagal tumbuh).
Lesu atau anak kurang aktif bermain, keringat
malam saja bukan merupakan gejala spesifik
TBC pada anak apabila tidak disertai gejala
umum lainnya.

Juknis ILTB kemenkes RI, 2020.

 Alur Pemeriksaan ILTB sebelumnya

3. Kelompok risiko lainnya dengan HIV negatif

a. Pasien immunokompromais lainnya
(pasien yang menjalani pengobatan kanker,
mendapat perawatan dialisis, kortikosteroid jangka
panjang, sedang persiapan transplantasi organ, dll)
langsung diperiksa dengan TST atau IGRA (tanpa
harus melihat ada tidaknya gejala TBC).
b. Warga Binaan Pemasyarakatan (WBP), petugas
kesehatan, sekolah berasrama, barak militer,
pengguna narkoba suntik.

6. Rontgen thorax atau chest X-ray (CXR) dapat

dilakukan diawal sebagai bagian dari penemuan kasus
intensif.
Jika gambaran rontgen dada mendukung TBC
(abnormal) maka orang tersebut terdiagnosis klinis.
 ALUR PEMERIKSAAN ILTB BERDASARKAN SURAT EDARAN NOMOR 2175
TENTANG
PERUBAHAN PELAKSANAAN INVESTIGASI KONTAK DAN
ALUR PEMERIKSAAN INFEKSI LATEN TUBERKULOSIS (ILTB) SERTA PEMBERIAN
TERAPI PENCEGAHAN TUBERKULOSIS (TPT) DI INDONESIA

Bisa diakses pada link: bit.ly/inimateriTBCkolaborasilaten

dalam folder ILTB > Surat Edaran
Update Kebijakan ILTB
• Saat ini, terdapat perubahan alur pemeriksaan ILTB dan pemberian TPT dari alur yang berada pada petunjuk teknis penanganan
ILTB tahun 2020. Perubahan ini mengakomodir agar tidak ada pasien TBC yang diberikan TPT sehingga penegakan diagnosis TBC
(TCM dan atau rontgen) untuk menyingkirkan ada tidaknya infeksi perlu ditegakan dengan tepat. serta manfaat penambahan
Etambutol pada TPT anak belum jelas dan dikaitkan dengan adanya peningkatan efek samping pengobatan.
• Perubahan alur ini akan tertuang pada Surat Edaran Nomor 2175 tentang Perubahan Pelaksanaan Investigasi Kontak dan Alur
Pemeriksaan Infeksi Laten Tuberkulosis (ILTB) serta Pemberian Terapi Pencegahan Tuberkulosis (TPT) di Indonesia.
• Perubahan alur yang dimaksud berkaitan dengan:
1. Alur akan dipecah permasing-masing 3 kelompok sasaran yaitu ODHIV, kontak serumah, dan kelompok risiko lain. Sebagai
catatan bahwa urutan sasaran yang terdapat pada SE ini, tidak mempengaruhi skala prioritas sasaran pemberian TPT sesuai
dengann poin 4 bahwa ketiga sasaran tersebut merupakan sasaran dalam pemberian TPT.
2. Pada ODHIV, penegakan diagnosis TBC melalui TCM dan atau rontgen toraks dan atau diagnosis dari tenaga klinisi. diarahkan
untuk diberikan TPT jika dikatakan sebagai bukan TBC dari penegakan diagnosis TBC atau tidak memiliki gejala TBC.
3. Pada Kontak serumah, tidak bergejala TBC tidak dilakukan pemeriksaan TST/IGRA langsung, namun dilakukan pemeriksaan
rontgen toraks. Diarahkan untuk diberikan TPT jika pada anak usia <5 tahun tidak bergejala, ≥5 tahun tidak memiliki gejala
atau bergejala dengan hasil akhir diagnosis dikatakan sebagai bukan TBC dan dilanjutkan pemeriksaan TST/IGRA positif.
4. Pada semua kelompok risiko lain, dilakukan pemeriksaan skrining gejala TBC dahulu sehingga tidak dilakukan pemeriksaan
TST/IGRA secara langsung. Diarahkan untuk diberikan TPT jika TST/IGRA positif.
Update Alur Pemeriksaan ILTB dan Pemberiaan TPT pada ODHIV
• ODHIV dilakukan skrining gejala TBC seperti batuk atau demam atau berkeringat Penjelasan Alur Pemeriksaan ILTB
di malam hari atau riwayat kontak dengan orang TBC aktif atau mengalami
penurunan berat badan. Jika tidak memiliki gejala TBC dan tidak memiliki dan Pemberiaan TPT pada ODHIV
kontraindikasi TPT dapat diberikan TPT.
• Pemeriksaan foto toraks dapat dilakukan jika tersedia di fasyankes tersebut
namun jika tidak tersedia atau sulitnya akses terhadap layanan pemeriksaan foto
toraks maka dapat menggunakan alur foto toraks tidak tersedia. Bagi faskes yang
memiliki layanan foto toraks dapat melakukan pemeriksaan TCM dan foto
toraks pada hari yang sama agar tidak ada kunjungan berulang untuk
pemeriksaan (ini berlaku juga untuk sasaran kontak serumah dan kelompok
risiko lain).
• Diagnosis dan tindak lanjut ditentukan oleh dokter berdasarkan pertimbangan
klinis pasien. Rekomendasi dokter dapat berupa pemantauan dengan pemberian
terapi non spesifik atau dikatakan sebagai TBC klinis jika terdapat tanda/ gejala
mengarah ke TBC untuk dapat diberikan OAT atau dikatakan sebagai Bukan TBC
jika tidak terdapat tanda/ gejala mengarah ke TBC untuk dipertimbangkan
diberikan TPT.
• Kontraindikasi pemberian TPT yaitu adanya hepatitis akut atau kronis, neuropati
perifer (jika menggunakan isoniazid), konsumsi alkohol biasa atau berat.
Kehamilan atau riwayat TBC sebelumnya bukan merupakan kontraindikasi.
• Paduan TPT untuk ODHIV sama jenisnya dengan paduan TPT untuk kontak
serumah dengan pasien TBC SO, kecuali jika ODHIV tersebut memiliki kontak
serumah dengan pasien TBC RO maka paduan TPT yang diberikan adalah paduan
TPT untuk kontak serumah TBC RO.
• Pada pasien koinfeksi TB-HIV yang telah menyelesaikan pengobatan OAT dan
dinyatakan sembuh/ pengobatan lengkap, pasien tersebut masih diperlukan
pemberian TPT (TPT Sekunder), adapun jenis paduan TPT sekunder yang
diberikan sesuai dengan tipe TBC yang pernah dideritanya (SO/RO).
Update Alur Pemeriksaan ILTB dan Pemberiaan TPT pada Kontak serumah
• Kontak serumah dilakukan skrining gejala TBC, Jika kontak serumah dengan Penjelasan Alur Pemeriksaan ILTB dan
pasien TBC SO/RO memiliki salah satu gejala TBC seperti adanya batuk atau
demam atau keringat di malam hari atau batuk darah atau nyeri dada atau Pemberiaan TPT pada Kontak serumah
sesak napas atau lemah dan lesu atau penurunan berat badan. maka kontak
serumah tersebut harus dilakukan penegakan diagnosis lebih lanjut dengan
Tes Cepat Molekuler (TCM)

• Pemeriksaan Foto toraks dapat dilakukan jika tersedia di fasyankes tersebut,

namun jika tidak tersedia atau sulitnya akses terhadap layanan foto toraks
maka dapat menggunakan alur foto toraks tidak tersedia.

• Diagnosis dan tindak lanjut ditentukan oleh dokter berdasarkan

pertimbangan klinis pasien. Rekomendasi dokter dapat berupa pemantauan
dengan pemberian terapi non spesifik atau dikatakan sebagai TBC klinis jika
terdapat tanda/ gejala mengarah ke TBC untuk dapat diberikan OAT atau
dikatakan sebagai Bukan TBC jika tidak terdapat tanda/ gejala mengarah ke TBC
untuk dilakukan pemeriksaan TST/IGRA.

• Pemberian TPT dapat dilakukan jika tidak ada kontraindikasi pemberian TPT.
Adapun kontraindikasi pemberian TPT antara lain hepatitis akut atau kronis,
neuropati perifer (jika menggunakan isoniazid), konsumsi alkohol biasa atau
berat. Kehamilan atau riwayat TBC sebelumnya bukan merupakan
kontraindikasi, kecuali Rifapentin hingga saat ini belum direkomendasikan pada
ibu hamil dan ibu menyusui.

• Pada kontak serumah <5 tahun tidak perlu dilakukan pemeriksaan TST/IGRA
untuk membuktikan ada tidaknya infeksi karena pada studi menunjukkan
bahwa pemberian TPT tanpa pemeriksaan TST/IGRA pada usia tersebut cost-
effective (hemat biaya).

• Paduan TPT yang diberikan untuk kontak serumah tergantung pada tipe kasus
indeksnya (SO/RO).

• Obeservasi yang dimaksud adalah pemantauan selama jangka waktu tertentu

jika sewaktu-waktu timbul gejala TBC maka dapat dilakukan skrining gejala
TBC mengikuti alur yang awal
Update Alur Pemeriksaan ILTB dan Pemberiaan TPT pada Kelompok risiko lain
• Kelompok risiko lain yang dimaksud adalah orang dengan HIV negatif.
Semua kelompok risiko lain dilakukan skrining gejala TBC. Penjelasan Alur Pemeriksaan ILTB
• Jika Kelompok risiko lain dengan memiliki salah satu gejala TBC seperti
adanya batuk atau demam atau keringat di malam hari atau batuk darah
dan Pemberiaan TPT pada
atau nyeri dada atau sesak napas atau lemah dan lesu atau penurunan
berat badan maka kelompok risiko lain tersebut harus dilakukan Kelompok risiko lain
penegakan dengan TCM.

• Pemeriksaan Foto toraks dapat dilakukan jika tersedia di fasyankes

tersebut, namun jika tidak tersedia atau sulitnya akses terhadap layanan
foto toraks maka dapat menggunakan alur foto toraks tidak tersedia.

• Diagnosis dan tindak lanjut ditentukan oleh dokter berdasarkan

pertimbangan klinis pasien. Rekomendasi dokter dapat berupa
pemantauan dengan pemberian terapi non spesifik atau dikatakan
sebagai TBC klinis jika terdapat tanda/ gejala mengarah ke TBC untuk
dapat diberikan OAT atau dikatakan sebagai Bukan TBC jika tidak terdapat
tanda/ gejala mengarah ke TBC untuk dilakukan pemeriksaan TST/IGRA.

• Pemberian TPT dapat dilakukan jika tidak ada kontraindikasi pemberian

TPT. Adapun kontraindikasi pemberian TPT antara lain hepatitis akut atau
kronis, neuropati perifer (jika menggunakan isoniazid), konsumsi alkohol
biasa atau berat. Kehamilan atau riwayat TBC sebelumnya bukan
merupakan kontraindikasi, kecuali Rifapentin hingga saat ini belum
direkomendasikan pada ibu hamil dan ibu menyusui.

• Paduan TPT untuk kelompok risiko lain sama jenisnya dengan paduan
TPT untuk kontak dengan pasien TBC SO, kecuali jika kelompok risiko lain
tersebut memiliki kontak dengan pasien TBC RO maka paduan TPT yang
diberikan adalah paduan TPT untuk kontak TBC RO.

• Obeservasi yang dimaksud adalah pemantauan selama jangka waktu

tertentu jika sewaktu-waktu timbul gejala TBC maka dapat dilakukan
skrining gejala TBC mengikuti alur yang awal
TARGET PRIORITAS PEMBERIAN TERAPI PENCEGAHAN TBC
1. Orang dengan HIV/AIDS (ODHIV)
2. Kontak serumah dg pasien TBC paru terkonfirmasi bakteriologis
• Anak usia di bawah 5 tahun
• Dewasa, remaja dan anak usia di atas 5 tahun
3. Kelompok risiko lainnya dengan HIV negatif
A. Pasien immunokompromais lainnya (keganasan, hemodialisis, mendapat
kortikosteroid jangka panjang, persiapan transplantasi organ, dll).
B. Warga Binaan Pemasyarakatan petugas kesehatan, sekolah berasrama, barak
militer, pengguna narkoba suntik.
Tuberculin Skin Test (TST)
• Mengetahui ada atau tidaknya bakteri penyebab TBC pada tubuh.

• Cairan tuberculin purified protein derivative PPD RT-23 atau PPD-S 5 TU

• Disuntik 0,1 mL intrakutan pada bagian volar lengan bawah
• Hasil dibaca 48-72 jam setelah penyuntikan (pengukuran indurasi)
• Penyimpanan suhu 2 – 8 ◦C dan terlindung dari cahaya
• Setelah dibuka, suhu penyimpanan dijaga 2 – 8 ◦C dan sisa digunakan dalam
maksimal 30 hari.
 Interpretasi Hasil TST
Indurasi ≥ 5mm Indurasi ≥ 10mm Indurasi ≥ 15mm
dianggap positif dianggap positif dianggap positif
ODHIV Imigran (dalam waktu < 5 tahun) dari Orang yang tidak diketahui faktor
negara dengan prevalensi TBC yang risiko TBC, meskipun demikian
tinggi pemeriksaan TST seharusnya
hanya dilakukan pada kelompok
berisiko tinggi.
Baru berkontak dengan pasien Pengguna narkoba suntik
TBC
Orang dengan perubahan bercak Penduduk atau pekerja yang tinggal
fibrosis pada rontgen dada di tempat khusus dengan risiko tinggi
- Pasien dengan transplantasi Staf laboratorium mikrobakteriologi
organ Orang-orang dengan kondisi klinis
- Pasien immunosupresan dengan khusus yang berisiko tinggi
alasan apapun
Anak < 5 tahun, atau anak dan
remaja yang terpapar dengan orang
dewasa yang masuk kedalam
kategori risiko tinggi
 Interpretasi Uji Tuberkulin

Negatif Palsu Positif palsu

Inadekuat respon sel T ( anergi/kekebalan Riwayat vaksinasi BCG sebelumnya
tubuh lemah )
Riwayat infeksi tuberkulosis baru (dalam 8-10 Infeksi karena bakteri non tuberkulosis
minggu pajanan)

Infeksi tuberkulosis lama ( kronis ) Penyutikkan tidak sesuai

Bayi usia < 6 bulan Kesalahan saat pembacaan hasil

Infeksi virus (cacar air, campak, dll)
Riwayat baru vaksinasi dengan virus hidup
(cacar, campak) dalam waktu 4-6 minggu
Penyutikkan tidak sesuai
Kesalahan saat pembacaan hasil
Interferon
Gamma- • Uji diagnosis in-vitro dengan metode
enzyme-linked immunosorbent assay
Release Assay (ELISA) untuk mengukur pembentukan
(IGRA) interferon-γ dalam darah pasien yang
dikaitkan dengan infeksi M.
tuberculosis.

Rekomendasi WHO: QuantiFERON®-TB Gold

In-Tube (QFT-GIT) dan T-SPOT® TB
• Sensitivitas QFT- GIT 70-83%, T-SPOT TB 62-84%
• Spesifisitas QFT- GIT 91-100%, T-SPOT TB 90-96%

IGRA membedakan infeksi M. tuberculosis dan

mycobacterium lainnya (positif palsu TST)
Perbedaan TST dan IGRA
Kriteria TST IGRA
Sensitivitas 68 – 71,5 % 80 – 84,5 %
Spesifisitas 86 – 88,7 % 99 – 99,4 %
Pengaruh vaksinasi
Ada Tidak ada
BCG terhadap hasil
Pembacaan hasil 48-72 jam Sekitar 2 hari (48 jam)
(2x kunjungan) (1x kunjungan)
Tempat pemeriksaan Di Laboratorium/ RS rujukan dengan
Bisa di poli, Puskesmas, dll fasilitas hematologi, centrifuge, dan CO2
incubator
Listrik Tidak perlu Perlu untuk centrifuge
E-katalog Sudah ada Masih proses pendaftaran
Izin edar Ada Ada
Biaya Relatif lebih murah
(Disediakan program, alur Relatif lebih mahal
permintaan pada modul 800.000-1.500.000
logistik)
TST dan IGRA

Uji Tuberkulin

1. Pengambilan 2. Pencampuran 3. Manual atau 4. Kalkulasi hasil

ELISA otomatis dengan perangkat
darah vena dan inkubasi tube
lunak

Uji IGRA
Imunologi Diagnostik TBC

Andersen 2000
Mekanisme imunologi melibatkan sel T dan APC
28
 Simpulan

• Infeksi Laten Tuberculosis (ILTB) menjadi tantangan dalam

eradikasi tuberkulosis.
• Pemeriksaan diagnostik dapat dikerjakan sesuai dengan
sasaran dan alur pemeriksaan.
• Sebisa mungkin eksklusi TBC paru aktif dan TBC ekstraparu
sebelum memulai TPT ( jika fasilitas tersedia )
• Perlu pendekatan, KIE menyeluruh dan inform consent
sebelum melakukan pemeriksaan ILTB dan pemberian TPT
Terima Kasih