MODUL 6

PEMANTAUAN KLINIS TPT

 TUJUAN PEMBELAJARAN
UMUM
Peserta memiliki pemahaman
mengenai pemantauan klinis TPT.
KHUSUS
a. Peserta memiliki pemahaman
mengenai monitoring pengobatan.
b. Peserta memiliki pemahaman
mengenai tindak lanjut pengobatan.
c. Peserta memiliki pemahaman
mengenai Monitoring Efek Samping
Obat (Meso)/Active Tuberculosis
Drug-Safety Monitoring and
Management (ADSM).
 BAHASAN
Pemantauan klinis TPT

A. Monitoring pengobatan 1. Monitoring klinis

2. Pemantauan efek samping
3. Kepatuhan minum obat

B. Tindak lanjut pengobatan 1. Kriteria selesai pengobatan

2. Kriteria drop out
3. Kriteria gagal pengobatan
4. Tatalaksana terpapar kembali

C. Monitoring efek samping obat (MESO)

Model Pembelajaran
1. Pemaparan materi dan diskusi
• Narasumber: memberikan materi
• Peserta: mendengarkan, memahami materi, dan berdiskusi
interaktif dengan fasilitator
2. Small group discussion
• Fasilitator: memandu diskusi group
• Peserta: berdiskusi dengan sesama peserta mengenai materi
A. MONITORING PENGOBATAN
Dilakukan 1 bulan sekali, terhadap:

a. Evaluasi munculnya gejala TBC

b. Efek samping obat

c. Kepatuhan dan keteraturan minum obat

a. Evaluasi munculnya gejala TBC
ANAK
1. Penurunan berat badan atau tidak
naik dari 2 bulan sebelumnya atau
terjadi gagal tumbuh (failure to thrive)
meskipun telah diberikan upaya
perbaikan gizi yang baik dalam waktu
1-2 bulan
2. Demam disertai dengan atau tanpa
keringat malam
3. Batuk dengan karakteristik: batuk
persisten >2 minggu, non-remitting
(tidak pernah reda atau intensitas
semakin lama semakin parah), tidak
membaik dengan pemberian
antibiotik
4. Kelelahan, anak kurang aktif bermain,
aktivitas anak tidak aktif
DEWASA
1. Batuk selama ≥2 minggu, dapat
berdahak atau berdarah
2. Demam yang umumnya
subfebris selama ≥2 minggu
3. Berat badan turun
4. Berkeringat pada malam hari
5. Malaise: lesu, mudah lelah
6. Pembesaran kelenjar getah
bening di leher, ketiak, dan
inguinal
7. Gejala TBC di organ lain
ODHIV
1. Batuk saat ini (tidak perlu ≥2
minggu)
2. Berat badan turun drastis
3. Demam yang umumnya
subfebris selama ≥2
minggu
4. Berkeringat pada malam
hari
5. Pembesaran kelenjar getah
bening di leher, ketiak, dan
inguinal
6. Gejala TBC di organ lain
b. Efek samping obat (ESO)

ESO adalah efek tidak diinginkan yang timbul pada dosis

normal yang umumnya terkait dengan farmakologi obat

Tanyakan keluhan seperti mual muntah,

tampak kuning, kulit gatal

Evaluasi Periksa apakah ada tanda efek samping

ESO seperti ikterik, hepatomegali, ruam di kulit

Identifikasi efek samping obat dan tatalaksana

Kriteria ESO
Adverse drug reaction
(ADR) atau reaksi obat yang
merugikan
Adverse event (AE) atau
kejadian tidak diharapkan
(KTD)
Serious adverse event
(SAE) atau KTD serius
Adverse event of clinical
significance atau KTD yang
bermakna secara klinis
Averse event of special
interest atau KTD yang
menjadi perhatian khusus
Definisi
respon berbahaya dan tidak diinginkan terhadap obat TBC
yang digunakan dalam dosis normal
setiap kejadian medis yang tidak diinginkan yang mungkin
terjadi saat penderita mengkonsumsi obat TBC, tetapi tidak
selalu memiliki hubungan sebab akibat dengan obat TBC
tersebut
KTD yang menyebabkan kematian atau kondisi mengancam
nyawa, rawat inap atau perpanjangan rawat inap, disabilitas
persisten atau bermakna, kelainan kongenital, memerlukan
intervensi pencegahan agar tidak sampai terjadi, atau
membutuhkan intervensi drastis seperti penghentian obat yang
diduga menjadi penyebab
KTD yang bersifat serius, perlu mendapatkan perhatian
khusus, menyebabkan penghentian atau perubahan
pengobatan, dinilai bermakna secara klinis oleh dokter
KTD yang telah terjadi selama uji klinis dan perlu dilaporkan
secara khusus selama pemantauan tanpa memandang derajat
berat atau hubungan sebab akibat dengan pengobatan TBC
Klasifikasi AE Definisi
Derajat 1 (Ringan) Gejala ringan atau asimptomatik, tidak memerlukan
intervensi
Derajat 2 (Moderat) Membutuhkan intervensi minimal atau lokal atau non-
invasif
Derajat 3 (Berat) Gejala berat atau bermakna secara klinis tetapi tidak
mengancam nyawa, membutuhkan rawat inap atau
perpanjangan rawat inap, menyebabkan disabilitas atau
pembatasan aktivitas perawatan diri sehari-hari
Derajat 4 Mengancam nyawa yang membutuhkan intervensi urgen
Derajat 5 Menyebabkan kematian
Tatalaksana Periksa dosis obat yang dikonsumsi
Umum ESO
Eksklusi penyebab lain

Tentukan derajat efek samping

Berikan tata laksana

Laporkan

Bila gejala sudah membaik, obat diberikan kembali secara gradual

Cegah timbulnya resistensi obat

 Tabel 2.1 Efek samping obat dan tatalaksana
Obat Efek Samping Tatalaksana
Isoniazid (H) Neuropati perifer (Angka kejadian < ∙ Berikan atau tingkatkan dosis piridoksin (B6)
0,2%)* ∙ Jika menetap atau berat, hentikan INH
Hepatotoksisitas (angka kejadian 2-6%)* ∙ Hentikan minum obat, tes fungsi hati; tunggu
sampai fungsi hati normal
∙ Obat diberikan sekuensial satu demi satu
setiap 2 hari sebelum menambah obat lain
(pada penggunaan panduan 3HP/3HR
Gangguan neuropsikiatri ∙ Verifikasi dosis obat, hentikan obat yang
diduga menjadi penyebab
∙ Jika gejala menetap, hentikan obat yang
paling mungkin jadi penyebab
∙ Jika gejala berat atau menetap hentikan obat
yang paling mungkin menjadi penyebab atau
mengurangi dosis (pada panduan 3HP/3HR)

*) Persentasi kejadian ESO diambil dari buku operasional WHO untuk TBC yang dikeluarkan Maret 2020, Bila terdapat  gejala efek samping seperti di atas, maka:
• Obat sementara dihentikan dan lakukan tatalaksana efek samping.
• Jika reaksi efek samping obat berat segera diberikan perawatan suportif dan lakukan rujukan.
• Jika reaksi efek samping obat sedang/ringan, pastikan oleh tenaga kesehatan bahwa reaksi yang timbul akibat TPT, berikan perawatan suportif dan observasi
hingga reaksi obat menghilang. Jika reaksi akibat obat terus muncul lakukan pemeriksaan lebih lanjut.  Ditambahkan disesuaikan gejala efek sampingnya.
Tabel 2.1 Efek samping obat dan tatalaksana (Lanjutan)
Obat Efek Samping Tatalaksana
Rifampisin (R) Reaksi seperti flu (flu-like syndrome) ∙ Hentikan obat
dan berupa demam disertai lemas, lelah, sakit ∙ Pertimbangkan pemberian obat anti-histamin
Rifapentine kepala, nyeri otot, takikardi atau palpitasi, (diphenhydramine, loratadine dll)
(P) berkeringat atau gejala lainnya ∙ Antiemetik, antidiare
∙ Tunggu sampai gejala klinis membaik
Hepatotoksisitas (Sekitar 1% orang yang ∙ Hentikan minum obat, tes fungsi hati; tunggu
menjalani 3HP mengalaminya)* sampai fungsi hati normal
∙ Obat diberikan sekuensial satu demi satu setiap 2
hari sebelum menambah obat lain
Ruam kulit Identifikasi ringan, sedang atau berat.
Bila ringan/sedang atasi secara supportif sampai
gejala menghilang
Bila berat lakukan rujukan ke RS terdekat 
Gejala gangguan pencernaan seperti Identifikasi ringan, sedang atau berat.
mual, muntah, atau sakit perut Bila ringan/sedang atasi secara supportif sampai
gejala menghilang
Bila berat lakukan rujukan ke RS terdekat  
Tabel 2.1 Efek samping obat dan tatalaksana (Lanjutan)
Obat Efek Samping Tatalaksana
Rifampisin Perubahan warna cairan tubuh seperti Beri konseling agar pasien tahu bahwa
(R) dan urin, keringat atau air mata perubahan warna cairan tubuh adalah hal
Rifapentine yang normal karena hasil ekskresi dari
(P) pengobatan dan tidak berbahaya
Pada saat awal pemberian TPT, lakukan KIE
mengenai hal ini
Hipersensitivitas seperti hipotensi, ∙ Hentikan minum obat
pingsan, takikardi, anafilaksis atau ∙ Berikan perawatan dukungan pada
bronkospasme. Reaksi ini sangat kondisi mendesak
jarang terjadi (Angka kejadian sekitar ∙ Melakukan rujukan untuk pemeriksaan
4%)* dan tatalaksana lanjut yang dibutuhkan
∙ Bronkodilator
∙ Steroid

*) Persentasi kejadian ESO diambil dari buku operasional WHO untuk TBC yang dikeluarkan Maret 2020, Bila terdapat  gejala efek samping seperti di atas, maka:
• Obat sementara dihentikan dan lakukan tatalaksana efek samping.
• Jika reaksi efek samping obat berat segera diberikan perawatan suportif dan lakukan rujukan.
• Jika reaksi efek samping obat sedang/ringan, pastikan oleh tenaga kesehatan bahwa reaksi yang timbul akibat TPT, berikan perawatan suportif dan observasi
hingga reaksi obat menghilang. Jika reaksi akibat obat terus muncul lakukan pemeriksaan lebih lanjut.  Ditambahkan disesuaikan gejala efek sampingnya.
Tabel 2.1 Efek samping obat dan tatalaksana (Lanjutan)
Obat Efek Samping Tatalaksana
Levofloxacin Lfx – Gangguan neuropsikiatri berupa kejang, ∙ Pastikan dosis benar; hentikan jika diduga
(Lfx) dengan sakit kepala, perubahan perilaku, depresi, sebagai penyebab
atau tanpa gangguan tidur
Etambutol (E)/
Etionamid (Eto) Lfx – Gangguan sendi ∙ Pastikan dosis benar; pertimbangkan penurunan
dosis atau hentikan obat
∙ Beri obat anti inflamasi non-steroid (NSAID)
seperti ibuprofen
∙ Jika timbul bengkak akut, kemerahan dan teraba
hangat pada sendi, pertimbangkan aspirasi untuk
diagnosis gout, infeksi, penyakit autoimun,
artritis TB, dll

Lfx – Pemanjangan QTc dengan gejala pingsan,
denyut jantung meningkat, nyeri dada hebat
QTc interval memanjang >500 ms atau
meningkat >50 ms dan pasien bergejala
Pemeriksaan EKG setiap bulan
Periksa elektrolit dan koreksi bila perlu, lakukan
pemeriksaan ulang setelah koreksi
Periksa tiroid: bila hipotiroid, berikan terapi
Hentikan obat jika masih terdapat pemanjangan
QTc
Tabel 2.1 Efek samping obat dan tatalaksana (Lanjutan)
Obat Efek Samping Tatalaksana
Levofloxacin E - Gangguan penglihatan Hentikan obat
(Lfx) dengan Pemeriksaan Snellen and Ishihara (bisa di awal Konsultasikan dengan dokter spesialis mata
atau tanpa dan setiap bulan). Untuk usia <2 thn Berikan prednison (1 mg/kg/hari)
Etambutol (E)/ pemeriksaan respon fixate and follow. Untuk
Etionamid usia 3-5 thn pemeriksaan symbol chart
(Eto)
Eto - Hepatotoksisitas ∙ Hentikan minum obat jika kadar SGOT/SGPT >5x
nilai normal dan atau bilirubin >2 mg/dL
∙ Bila fungsi hati sudah normal, reintroduksi obat
sambil tetap memonitor fungsi hati setiap bulan
Eto - Gangguan fungsi tiroid berupa gejala Pertimbangkan suplementasi tiroksin bila hipotiroid
hipotiroid atau goiter; klinis atau TSH dan FT4 turun
Periksa TSH berkala Dosis suplementasi tiroksin pada anak lebih tinggi:
• Usia 4-15 thn: 4 mcg/kg/hari (maks: 200 mcg)
• Usia 1-3 thn: 10-15 mcg/kg/hari (maks: 200 mcg)
Monitor TSH tiap bulan dan dosis tiroksin dinaikkan
25 mcg sampai TSH normal (TSH <5 mIU/L)
Hentikan OAT yang menyebabkan jika gangguan
fungsi tiroid berat
c. Kepatuhan dan keteraturan minum obat

1. Penilaian kepatuhan minum obat dilakukan setiap bulan

2. Penyebab ketidakteraturan minum obat harus dicari dan didiskusikan
pemecahannya
3. Komunikasi Informasi Edukasi (KIE) dilakukan baik pada pasien maupun
anggota keluarga yang berperan sebagai pengawas menelan obat
(PMO)
4. Penting untuk menekankan bahwa TPT diberikan pada orang yang tidak
ada gejala untuk mencegah infeksi dan sakit TBC
5. Hasil evaluasi bulanan, bila saat kontrol tidak ada masalah, maka
pemberian TPT dapat dilanjutkan untuk bulan berikutnya
 Tabel 2.2 Tatalaksana TPT dosis terlewat

Rejimen Durasi Langkah selanjutnya Saran tindakan

TPT terapi
tertunda
3HR <2 minggu • Lanjutkan TPT segera dan tambah • Menyampaikan alasan
6H jumlah hari berdasarkan dosis yang tertundanya TPT.
terlewat dari total durasi pengobatan. • Memberikan nasihat
kepada orang penerima
• Jangan mengubah tanggal yang TPT dan pendamping
dijadwalkan untuk kunjungan berikut, tetapi tentang pentingnya TPT
kunjungan terakhir akan ditunda sesuai dan kepatuhan selesai
tambahan jumlah hari untuk mengganti pengobatan.
dosis yang terlewat (misal: jika seorang • Peninjauan dan
anak dengan 3HR melewatkan 3 hari, persetujuan dengan orang
lanjutkan TPT untuk durasi 3 bulan + 3 hari penerima TPT dan
dari tanggal memulai). pendamping mengenai
cara terbaik untuk
meningkatkan kepatuhan.
 Tabel 2.2 Tatalaksana TPT dosis terlewat (Lanjutan)
Rejimen Durasi Langkah selanjutnya Saran tindakan
TPT terapi
tertunda
3HR >2 minggu • Jika TPT berhenti setelah >80% dosis yang • Menyampaikan alasan
6H diharapkan pada rejimen terpilih, tidak perlu tertundanya TPT.
tindakan. Lanjut dan selesaikan sisa • Memberikan nasihat
perawatan sesuai rencana awal. kepada orang
penerima TPT dan
• Jika TPT berhenti <80% dosis yang pendamping tentang
diharapkan pada rejimen terpilih, TPT masih pentingnya TPT dan
bisa diselesaikan sesuai waktu yang kepatuhan selesai
diharapkan, yaitu durasi pengobatan + 33% pengobatan.
waktu tambahan, tidak perlu tindakan. Lanjut • Peninjauan dan
dan selesaikan sisa perawatan sesuai rencana persetujuan dengan
awal. orang penerima TPT
dan pendamping
• Jika pasien tetap tidak dapat menyelesaikan mengenai cara terbaik
minimal 80% dari total dosis yang diharapkan untuk meningkatkan
setelah diberi perpanjangan waktu, kepatuhan
pertimbangkan memulai TPT kembali secara
lengkap.
Mulai TPT

80% dosis
Selesai TPT Tambahan 33% waktu
Tabel 2.2 Tatalaksana TPT dosis terlewat (Lanjutan)

Rejimen Durasi Langkah selanjutnya Saran tindakan

TPT terapi
tertunda
3HP 1 dosis • Jika dosis yang terlewat adalah 2 hari ke • Menyampaikan alasan
terlewat depan, orang tersebut dapat segera tertundanya TPT.
dalam melanjutkan minum obat. Lanjutkan jadwal • Memberikan nasihat
jadwal sesuai rencana semula (misal, terus minum kepada orang dengan
mingguan obat sesuai dosis yang tersisa mengikuti TPT dan pendamping
jadwal yang sama). tentang pentingnya TPT
dan kepatuhan selesai
• Jika dosis yang terlewatkan >2 hari pengobatan.
kemudian, orang tersebut dapat segera • Peninjauan dan
mengambil dosis yang terlewat dan persetujuan dengan
mengubah jadwal asupan mingguan menjadi orang dengan TPT dan
hari dosis yang dilewatkan itu diambil sampai pendamping mengenai
pengobatan selesai. Ini akan menghindari 2 cara terbaik untuk
dosis mingguan yang diambil <4 hari. meningkatkan
kepatuhan.
 Tabel 2.2 Tatalaksana TPT dosis terlewat (Lanjutan)
Rejimen Durasi Langkah selanjutnya Saran tindakan
TPT terapi
tertunda
3HP >1 minggu • Jika antara 1-3 dosis mingguan terlewatkan, • Menyampaikan alasan
dosis yang terapi dilanjutkan sampai semua 12 dosis tertundanya TPT.
terlewat diminum, sehingga memperpanjang durasi • Memberikan nasihat
terapi hingga maksimum 16 minggu. kepada orang dengan TPT
dan pendamping tentang
• Namun, jika 4 atau lebih dosis mingguan pentingnya TPT dan
terlewat, pertimbangkan untuk memulai kepatuhan selesai
kembali TPT lengkap. pengobatan.
• Peninjauan dan
• Jika kepatuhan terhadap rutinitas mingguan persetujuan dengan orang
tidak memungkinkan, pertimbangkan dengan TPT dan
menghentikan 3HP dan menawarkan pendamping mengenai
rejimen alternatif (harian). cara terbaik untuk
meningkatkan kepatuhan.
 Jadwal minum obat Ubah hari minum obat
awal

Senin Selasa Rabu Kamis Jum’at Sabtu Minggu

1 2 3 4 5 6 7
8 9 10 11 12 13 14
15 16 17 18 19 20 21
22 23 24 25 26 27 28

Dosis terlewat dalam 2 hr ke depan Lanjutkan jadwal sesuai rencana

semula
Dosis terlewat> 2 hr kemudian : segera mengambil dosis yang terlewat dan
mengubah jadwal asupan mingguan menjadi hari dosis yang dilewatkan itu
diambil sampai pengobatan selesai (menghindari 2 dosis mingguan yang
diambil kurang dari 4 hr)
Tabel 2.2 Tatalaksana TPT dosis terlewat (Lanjutan)
Rejimen Durasi Langkah selanjutnya Saran tindakan
TPT terapi
tertunda
1HP* <1 minggu Jika >80% dosis yang diharapkan dalam rejimen itu diminum
Menyampaikan
tidak diperlukan tindakan, cukup lengkapi dosis yang tersisa.
alasan tertundanya
Jika <80% dari dosis yang diharapkan dalam rejimen diambil,
TPT.
segera melanjutkan terapi segera setelah kembali danMemberikan nasihat
menambahkan dosis yang terlewat pada total durasi terapi
kepada orang dengan
untuk menyelesaikan rangkaian terapi dalam waktu TPT dan pendamping
maksimal 6 minggu. tentang pentingnya
TPT dan kepatuhan
>1 minggu Jika >7 dosis berturut-turut terlewatkan, pertimbangkan untuk
selesai pengobatan.
memulai kembali rangkaian lengkap rejimen 1HP.
Peninjauan dan
Jika >7 dosis terlewat tidak berturut-turut, lanjutkan TPT
persetujuan dengan
segera setelah kembali dan tambahkan dosis yang terlewat
orang dengan TPT
ke total durasi terapi untuk menyelesaikan rangkaian terapi
dan pendamping
dalam waktu maksimum 8 minggu.
mengenai cara
Jika kepatuhan terhadap 1HP tidak memungkinkan,
terbaik untuk
pertimbangkan untuk menghentikannya dan menawarkan
meningkatkan
rejimen harian alternatif atau 3HP.
Keterangan: kepatuhan.
*) Belum disediakan oleh Program TB Nasional
B. TINDAK LANJUT PENGOBATAN
Kriteria Definisi
Selesai pengobatan Pengobatan lengkap adalah bila telah menyelesaikan minimal 80%
rangkaian pengobatan pencegahan, kecuali untuk 3HP minimal
90%.
Putus berobat Dikatakan putus berobat apabila penerima TPT tidak minum obat
TPT selama minimal 1 bulan berturut-turut.
Gagal pengobatan Dikatakan gagal pengobatan apabila penerima TPT menjadi sakit
TBC.
Meninggal Penerima TPT yang meninggal sebelum menyelesaikan TPT
dengan sebab apapun.
Tidak dievaluasi Penerima TPT yang tidak diketahui hasil akhir terapinya, baik
karena penderita memang berhenti datang atau bila pasien pindah
ke fasyankes lain dimana hasilnya tidak diinformasikan kepada
fasyankes pengirim.
Pengobatan lengkap
6H 182 dosis selama 6 bulan atau minimal 146 dosis selama 239 hari
3 HP 12 dosis selama 3 bulan atau minimal 11 dosis selama 16 minggu
3 HR 84 dosis selama 3 bulan atau minimal 68 dosis selama 120 hari
1 HP 28 dosis selama 1 bulan atau minimal 23 dosis selama 40 hari
Tabel 3.1 Proses pemberian TPT
C. Monitoring efek samping obat (MESO)
MESO adalah evaluasi aktif dan sistematik klinis dan laboratorium pasien
yang sedang mendapatkan suatu terapi.

Tujuan MESO mengurangi risiko bahaya terkait obat dan mengumpulkan

data yang dapat digunakan sebagai dasar untuk kebijakan lebih lanjut
mengenai obat tersebut.

Assessment aktif klinis dan laboratorium secara sistematik kepada

pasien yang sedang mendapatkan terapi.

3 aktivitas Efek samping yang terjadi dilakukan tatalaksana sesuai.

Pelaporan dan pencatatan efek samping serius yang terjadi.

 Pertimbangan Pada Kondisi Khusus
ODHIV
Rifapentine aman digunakan pada
ODHIV, tetapi interaksi antara
rifapentine dan antiretroviral tertentu
harus dipertimbangkan, atau
sebaiknya dihindari sama sekali,
baik menggunakan TPT lain atau
dengan mengganti rejimen
antiretroviral.
Penggunaan 3HP aman bila
diberikan bersamaan dengan
efavirenz, ART berbasis raltegravir,
dan dolutegravir.
Kehamilan
Pada orang hamil pemberian
TPT dengan Rifapentine tidak
direkomendasikan karena
kurangnya data keamanan
rifapentine selama kehamilan.
Rekomendasi WHO untuk
wanita hamil dengan HIV
diberikan IPT dan tidak
menunda TPT ke periode
postpartum.
Infeksi Hepatitis C
Rifamycins termasuk
Rifapentine tidak
dianjurkan digunakan
bersama-sama dengan
obat antivirus hepatitis
C, karena rifamycins
dapat menurunkan
konsentrasi obat
antivirus hepatitis C.
Terima
kasih