MODUL 3
BAB I Pendahuluan
A. Deskripsi singkat
B. Tujuan Pembelajaran umum dan khusus
C. Pokok bahasan dan sub pokok bahasan
D. Model pembelajaran
BAB IV Penutup
A. Latihan soal
B. Pembahasan
C. Referensi
1
BAB I
PENDAHULUAN
A. Deskripsi Singkat
Infeksi Laten Tuberkulosis (ILTB) adalah suatu keadaaan dimana sistem
kekebalan tubuh orang yang terinfeksi tidak mampu mengeliminasi bakteri
Mycobacterium tuberculosis dari tubuh secara sempurna tetapi mampu
mengendalikan bakteri TBC sehingga tidak timbul gejala sakit TBC. Orang
dengan ILTB apabila dilakukan Tuberculin Skin Test (TST) atau
pemeriksaan Interferon Gamma-Release Assay (IGRA) hasilnya akan
positif, tetapi hasil pemeriksaan rontgen thorax normal serta hasil
pemeriksaan dahak dan Xpert MTB/Rif® negatif.
Sasaran ILTB pada kontak usia <5 tahun dan ODHIV dengan melihat ada
tidaknya gejala TBC (tanpa diperiksa dengan TST atau IGRA), namun pada
kontak usia ≥5 tahun dan kelompok risiko lainnya perlu dilakukan
pemeriksaan TST atau IGRA sebagai diagnosis ILTB. Hal ini didasarkan
pada sebuah studi pemodelan beban TBC tinggi yang menyarankan bahwa
pemberian TPT tanpa melakukan pemeriksaan ILTB pada anak <5 tahun
lebih efektif terkait biaya.
Pada saat ini, kebijakan pemeriksaan ILTB yang digunakan adalah TST.
TST menggunakan Purified Protein Derivative (PPD) tuberculin yang
disuntikan ke bagian kulit untuk mengetahui ada atau tidaknya bakteri
penyebab penyakit tuberkulosis pada tubuh. Namun, tidak menutup
kemungkinan untuk pemeriksaan ILTB dengan menggunakan IGRA.
Berdasarkan rekomendasi WHO terdapat 2 jenis IGRA yang dapat
digunakan, yaitu QuantiFERON®-TB Gold In-Tube dan T-SPOT® TB.
IGRA merupakan alat pemeriksaan darah yang digunakan untuk
menentukan ILTB dengan mendeteksi interferon gamma yang disekresi
oleh sel T sebagai respon restimulasi kembali dari antigen spesifik
Mycobacterium tuberculosis.
2
B. Tujuan Pembelajaran
1. Tujuan pembelajaran umum
a. Peserta memiliki pemahaman mengenai Diagnosis ILTB
2. Tujuan pembelajaran khusus
a. Peserta memiliki pemahaman mengenai dan Alur Pemeriksaan
ILTB
b. Peserta memiliki pemahaman mengenai TST
c. Peserta memiliki pemahaman mengenai IGRA
d. Peserta memiliki pemahaman mengenai perbedaan
penggunaan TST dan IGRA
C. Bahasan
1. Pokok bahasan
Diagnosis ILTB
D. Model pembelajaran
Pada modul ini bentuk pelatihan adalah menggunakan sistem kuliah
mimbar atau pemaparan langsung, fasilitator memberikan materi pelatihan
secara interaktif dengan peserta dan berdiskusi aktif mengenai materi.
Estimasi waktu yang dibutuhkan untuk menyelesaikan modul ini adalah:
1. Pemaparan materi dan diskusi
Naarasumber: memberikan materi
Peserta : mendengarkan, memahami materi, dan berdiskusi
interaktif dengan fasilitator
2. Small group discussion
Fasilitator : memandu diskusi group
Peserta : berdiskusi dengan sesama peserta mengenai materi
3
BAB II
PENGERTIAN ILTB
Beberapa hasil studi menunjukkan, sekitar 5-10% orang dengan ILTB akan
berkembang menjadi TBC aktif, biasanya terjadi dalam 5 tahun sejak pertama
kali terinfeksi. Pada orang dengan sistem kekebalan tubuh yang lemah,
terutama Orang dengan HIV (ODHIV), malnutrisi, orang yang sedang menjalani
pengobatan kanker, orang yang sedang menjalani dialisis, dan orang yang
menggunakan steroid jangka panjang berisiko mengalami penyakit TBC lebih
tinggi daripada orang dengan sistem kekebalan tubuh normal. Risiko penyakit
TBC pada ODHIV, anak kontak serumah dengan pasien TBC terkonfirmasi
bakteriologis dan kelompok berisiko lainnya dapat dikurangi dengan pemberian
TPT.
ILTB yang berkembang menjadi penyakit TBC di dunia diantara 1,7 Milyar
penduduk yang terinfeksi TBC akan bertambah setiap tahun. Review sistematis
yang dilakukan terhadap 11 penelitian di Asia Tenggara menunjukkan 24,4%
sampai 69,2% anak umur di bawah 15 tahun berkontak dengan orang TBC aktif
dan 3,3% sampai 5,5% di antaranya akan berkembang menjadi TBC aktif.
4
Tabel. 2.1 Perbedaan TBC laten dan TBC aktif
TBC laten TBC aktif
Tidak ada gejala Memiliki salah satu gejala berikut:
demam, batuk, nyeri dada, berat
badan turun, keringat malam,
hemoptisis, lemah, dan penurunan
nafsu makan
Uji tuberculin atau IGRA positif Uji tuberculin atau IGRA positif
Foto toraks normal Foto toraks abnormal tetapi bisa
normal pada orang imunokompromis
atau TBC ekstraparu
Hasil pemeriksaan mikrobiologi Hasil pemeriksaan mikrobiologi
negative (BTA, kultur, dan TCM) dapat positif ataupun negatif,
termasuk pada kasus TBC
ekstraparu
Tidak dapat menularkan Dapat menularkan kuman TBC ke
orang lain
Perlu terapi pencegahan pada Perlu pengobatan sesuai standar
kondisi tertentu terapi TBC
5
BAB III
DIAGNOSIS ILTB DAN CARA PEMERIKSAAN
A. Sasaran dan Alur Pemeriksaan ILTB
Berikut ini adalah kelompok risiko yang merupakan prioritas sasaran
pemberian TPT:
1. Orang dengan HIV (ODHIV)
2. Kontak serumah dengan pasien TBC paru yang terkonfirmasi
bakteriologis:
a. Anak usia <5 tahun
b. Anak usia 5-14 tahun
c. Remaja dan dewasa (usia ≥15 tahun)
3. Kelompok risiko lainnya dengan HIV negatif
a. Pasien immunokompremais lainnya (Pasien yang menjalani
pengobatan kanker, pasien yang mendapatkan perawatan dialisis,
pasien yang mendapat kortikosteroid jangka panjang, pasien yang
sedang persiapan transplantasi organ, dll).
b. Warga Binaan Pemasyarakatan (WBP), petugas kesehatan,
sekolah berasrama, barak militer, pengguna narkoba suntik.
6
Bagan 3.1 Alur Pemeriksaan ILTB
ODHIV
Sumber : Petunjuk teknis penanganan infeksi laten tuberkulosis, KEMENKES RI, 2020.
7
3. Termasuk kelompok risiko lainnya dengan HIV negatif seperti :
a. Pasien immunokompromais lainnya (pasien yang menjalani
pengobatan kanker, pasien yang mendapatkan perawatan dialisis,
pasien yang mendapat kortikosteroid jangka panjang, pasien yang
sedang persiapan transplantasi organ, dll) langsung diperiksa
dengan TST atau IGRA (tanpa harus melihat ada tidaknya gejala
TBC).
b. Warga Binaan Pemasyarakatan (WBP), petugas kesehatan,
sekolah berasrama, barak militer, pengguna narkoba suntik.
4. Kontraindikasi pemberian TPT yaitu adanya hepatitis akut atau kronis,
neuropati perifer (jika menggunakan isoniazid), konsumsi alkohol biasa
atau berat. Kehamilan atau riwayat TBC sebelumnya bukan
merupakan kontraindikasi.
5. Paduan yang dipilih mempertimbangkan usia, kegawatan (obat rentan
atau lainnya), risiko toksisitas, ketersediaan dan preferensi.
6. Rontgen thorax atau chest X-ray (CXR) dapat dilakukan diawal sebagai
bagian dari penemuan kasus intensif. Jika gambaran rontgen dada
mendukung TBC (abnormal) maka orang tersebut terdiagnosis klinis.
8
BAGAN 3.2 Alur Pemeriksaan ILTB terbaru
Bagan 1. Alur Pemberian TPT Pada ODHIV
9
Keterangan Alur Pemeriksaan ILTB pada ODHIV:
1) Jika ODHIV memiliki salah satu gejala TBC seperti adanya batuk
atau demam atau berkeringat di malam hari atau riwayat kontak
dengan orang TBC aktif atau mengalami penurunan berat badan
yang dilaporkan atau terkonfirmasi > 5% sejak kunjungan terakhir
atau kurva pertumbuhan datar atau berat badan untuk usia <-2 Z-
skor, maka ODHIV tersebut harus dilakukan penegakan diagnosis
lebih lanjut dengan Tes Cepat Molekuler (TCM). Namun jika ODHIV
tersebut tidak memiliki salah satu atau lebih dari gejala/tanda di atas,
maka dapat diberikan TPT selama ODHIV tersebut tidak memiliki
kontra indikasi terhadap salah satu atau lebih paduan TPT.
2) Pemeriksaan Foto toraks dapat dilakukan jika tersedia di fasyankes
tersebut, namun jika tidak tersedia atau sulitnya akses terhadap
layanan pemeriksaan foto toraks maka dapat menggunakan alur foto
toraks tidak tersedia.
3) Diagnosis dan tindak lanjut ditentukan oleh dokter berdasarkan
pertimbangan klinis pasien. Rekomendasi dokter dapat berupa
pemantauan dengan pemberian terapi non spesifik atau dikatakan
sebagai TBC klinis jika terdapat tanda/ gejala mengarah ke TBC
untuk dapat diberikan OAT atau dikatakan sebagai Bukan TBC jika
tidak terdapat tanda/ gejala mengarah ke TBC untuk
dipertimbangkan diberikan TPT.
4) Pemberian TPT dapat dilakukan jika tidak ada kontraindikasi
pemberian TPT. Adapun kontraindikasi pemberian TPT antara lain
hepatitis akut atau kronis, neuropati perifer (jika menggunakan
isoniazid), konsumsi alkohol biasa atau berat. Kehamilan atau
riwayat TBC sebelumnya bukan merupakan kontraindikasi, kecuali
Rifapentin hingga saat ini belum direkomendasikan pada ibu hamil
dan ibu menyusui.
5) Paduan TPT untuk ODHIV sama jenisnya dengan paduan TPT untuk
kontak serumah dengan pasien TBC SO, kecuali jika ODHIV tersebut
memiliki kontak serumah dengan pasien TBC RO maka paduan TPT
yang diberikan adalah paduan TPT untuk kontak serumah TBC RO.
Pada pasien koinfeksi TB-HIV yang telah menyelesaikan
10
pengobatan OAT dan dinyatakan sembuh/ pengobatan lengkap,
pasien tersebut masih diperlukan pemberian TPT (TPT Sekunder),
adapun jenis paduan TPT sekunder yang diberikan sesuai dengan
tipe TBC yang pernah dideritanya (SO/RO).
11
Bagan 2. Alur Pemeriksaan ILTB Pada Kontak Serumah Pasien
TBC SO/RO
12
layanan foto toraks maka dapat menggunakan alur foto toraks tidak
tersedia.
3) Diagnosis dan tindak lanjut ditentukan oleh dokter berdasarkan
pertimbangan klinis pasien. Rekomendasi dokter dapat berupa
pemantauan dengan pemberian terapi non spesifik atau dikatakan
sebagai TBC klinis jika terdapat tanda/ gejala mengarah ke TBC
untuk dapat diberikan OAT atau dikatakan sebagai Bukan TBC jika
tidak terdapat tanda/ gejala mengarah ke TBC untuk dilakukan
pemeriksaan TST/IGRA.
4) Pemberian TPT dapat dilakukan jika tidak ada kontraindikasi
pemberian TPT. Adapun kontraindikasi pemberian TPT antara lain
hepatitis akut atau kronis, neuropati perifer (jika menggunakan
isoniazid), konsumsi alkohol biasa atau berat. Kehamilan atau
riwayat TBC sebelumnya bukan merupakan kontraindikasi, kecuali
Rifapentin hingga saat ini belum direkomendasikan pada ibu hamil
dan ibu menyusui. Paduan TPT untuk kontak serumah tergantung
pada tipe kasus indeksnya (SO/RO).
13
Bagan 3. Alur Pemeriksaan ILTB Pada Kelompok Risiko Lain
14
terdapat anoreksia/nafsu makan normal meskipun sudah diberikan
perbaikan gizi tetapi berat badan tetap tidak naik/gagal tumbuh)
maka kontak serumah tersebut harus dilakukan penegakan
diagnosis lebih lanjut dengan Tes Cepat Molekuler (TCM).
3) Pemeriksaan foto toraks dapat dilakukan jika tersedia di fasyankes
tersebut, namun jika tidak tersedia atau sulitnya akses terhadap
layanan pemeriksaan foto toraks maka dapat menggunakan alur foto
toraks tidak tersedia.
4) Diagnosis dan tindak lanjut ditentukan oleh dokter berdasarkan
pertimbangan klinis pasien. Rekomendasi dokter dapat berupa
pemantauan dengan pemberian terapi non spesifik atau dikatakan
sebagai TBC klinis jika terdapat tanda/ gejala mengarah ke TBC
untuk dapat diberikan OAT atau dikatakan sebagai Bukan TBC jika
tidak terdapat tanda/ gejala mengarah ke TBC untuk dilakukan
pemeriksaan TST/IGRA.
5) Pemberian TPT dapat dilakukan jika tidak ada kontraindikasi
pemberian TPT. Adapun kontraindikasi pemberian TPT antara lain
hepatitis akut atau kronis, neuropati perifer (jika menggunakan
isoniazid), konsumsi alkohol biasa atau berat. Paduan TPT untuk
kelompok risiko lain sama jenisnya dengan paduan TPT untuk kontak
dengan pasien TBC SO, kecuali jika kelompok risiko lain tersebut
memiliki kontak dengan pasien TBC RO maka paduan TPT yang
diberikan adalah paduan TPT untuk kontak TBC RO.
B. TST
Tuberculin Skin Test (TST) adalah pemeriksaan untuk mengetahui ada
atau tidaknya bakteri penyebab penyakit TBC pada tubuh. TST dilakukan
dengan cara menyuntikan 0,1ml Purified Protein Derivative (PPD) RT-23
atau PPD-S 5 TU intrakutan pada bagian volar lengan bawah, kemudian
hasilnya dibaca 48-72 jam setelah penyuntikan dengan mengukur
indurasinya (Panduan prosedur TST terlampir).
16
Anak usia dibawah 5
tahun, atau anak dan
remaja yang terpapar
dengan orang dewasa
yang masuk kedalam
kategori risiko tinggi
Uji IGRA dapat dipertimbangkan pada indiividu dengan Riwayat vaksinasi BCG
karena hasil uji IGRA tidak dipengaruhi imunisasi BCG saat kecil.
C. IGRA
Interferon Gamma-Release Assay (IGRA) adalah uji laboratorium
diagnosis in-vitro dengan metode enzyme-linked immunosorbent assay
yang mengukur reaksi pembentukan interferon-Y dalam darah pasien yang
dikaitkan dengan infeksi M. Tuberculosis. IGRA yang direkomendasi oleh
17
WHO terdapat 2 jenis yaitu QuantiFERON®-TB Gold In-Tube (QFT-GIT)
dan T-SPOT® TB. Beberapa meta-analisis mendapatkan nilai sensitivitas
QFT-GIT berkisar antara 70-83% dan untuk T-SPOT TB antara 62-84%.
Sedangkan spesifisitasnya berkisar antara 91-100% untuk QFT-GIT dan
untuk T-SPOT TB antara 90-96%.
18
19
BAB IV
PENUTUP
A. Latihan Soal
1. Apa yang Anda ketahui tentang ILTB?
2. Siapa saja sasaran ILTB?
3. Bagaimana cara pemeriksaan ILTB? Jelaskan!
4. Alat dan bahan apa saja yang dibutuhkan untuk pemeriksaan TST?
5. Studi kasus 1: Seorang laki-laki 37 tahun dengan keluhan batuk darah,
bb turun, nafsu makan turun dan keringat malam. Hasil pemeriksaan
TCM sputum MTB Detected medium rifampicin resisten not detected.
Pasien memiliki istri dan seorang anak usia 3 tahun sebagai kontak
serumah.Apa yang sebaiknya dilakukan pada istri dan anak pasien
sesuai alur pemeriksaan ILTB ?
21
C. Referensi
• Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan XIX Ilmu Kesehatan Anak.
2017.
• Prosiding Comprehensive Management of Spesific Conditions and
Chronic Disease in Pediatrics.
• Kementerian Kesehatan RI. 2020. Petunjuk Teknis Penanganan
Infeksi Laten Tuberkulosis
• World Health Organisation. 2022. WHO operational handbook on
tuberculosis. Module 3 : Diagnosis Test for tuberculosis infection
22
Lampiran. Chekclist Prosedur Uji Tuberkulin
23
8. Periksa tempat suntikan. Jika benar akan timbul
wheal 6-10 mm pada tempat suntikan. Jika tidak,
lakukan penyuntikan ulang di tempat lain dengan
jarak minimal 5 cm dari tempat semula.
9. Keluarkan jarum. Masukkan jarum dan syringe pada
disposal box.
10. Hands hygiene
11. Catat waktu (tanggal dan jam) dan lokasi
penyuntikan pada rekam medis
12. Beri penjelasan kepada orangtua agar membawa
kembali anak pada 48-72 jam setelah penyuntikan
untuk pembacaan TST
PEMBACAAN TST
13. Metode palpasi
Palpasi/raba tepi lateral indurasi kemudian
beri tanda dengan pena, atau
Metode ballpoint
Tentukan tepi lateral indurasi dengan menggunakan
pena
14. Ukur diameter transversal indurasi dengan
menggunakan pengaris transparan dalam millimeter
15. Catat hasil pembacaan pada buku rekam medis.
Jika tidak tedapat indurasi catat sebagai 0 mm
INTERPRETASI HASIL TST
16. Imunokompeten: positif bila indurasi ≥10 mm
Imunokompromais: positif bila indurasi ≥5 mm
24