MODUL 3

PEMERIKSAAN INFEKSI LATEN

TUBERKULOSIS (ILTB)
Tujuan Pembelajaran
Tujuan pembelajaran umum
Peserta memiliki pemahaman mengenai Diagnosis ILTB

Tujuan pembelajaran khusus

a. Peserta memiliki pemahaman mengenai dan Alur Pemeriksaan ILTB
b. Peserta memiliki pemahaman mengenai TST
c. Peserta memiliki pemahaman mengenai IGRA
d. Peserta memiliki pemahaman mengenai perbedaan penggunaan TST dan IGRA
Pendahuluan
• Infeksi Laten Tuberkulosis (ILTB)
Suatu keadaaan dimana sistem kekebalan tubuh orang yang terinfeksi tidak
mampu mengeliminasi bakteri Mycobacterium tuberculosis dari tubuh secara
sempurna tetapi mampu mengendalikan bakteri TBC sehingga tidak timbul
gejala sakit TBC

• Orang dengan ILTB

• Tuberculin Skin Test (TST) atau Interferon Gamma-Release Assay (IGRA)
positif
• Foto toraks normal
• Pemeriksaan dahak dan Xpert MTB/Rif® negatif
Pendahuluan
• Risiko ILTB menjadi TBC aktif
• 5-10% ILTB dalam 5 tahun pertama akan menjadi TBC aktif sejak terinfeksi
• 24,4 – 69,2% anak < 15 th kontak dengan TB aktif sebanyak 3,3- 5,5% akan menjadi TBC aktif

• Faktor risiko:
• Kekebalan tubuh lemah
• ODHIV
• Malnutrisi
• Sedang pengobatan kanker
• Sedang menjalani hemodialisis
• Sedang menggunakan steroid jangka panjang

• TPT mengurangi risiko TBC aktif

 Kontak erat dengan
pasien TB

TIDAK
TERINFEKSI TBC
TERINFEKSI TBC
60 – 70%
30 – 40 %

SAKIT TBC INFEKSI TB LATEN

5 – 10% 90 - 95%

TDK DIOBATI DIOBATI

REAKTIVASI INFEKSI
50% MENINGGAL 95% SEMBUH LATEN TB
DGN TETAP 5%
95%
MENULAR
 Perbedaan TB Laten dan TBC aktif
TB laten TBC aktif
Tidak ada gejala Memiliki salah satu gejala berikut: demam, batuk, nyeri
dada, berat badan turun, keringat malam, hemoptisis,
lemah, dan penurunan nafsu makan

Uji tuberculin atau IGRA positif Uji tuberculin atau IGRA positif
Foto toraks normal Foto toraks abnormal tetapi bisa normal pada orang
imunokompromis atau TB ekstraparu

Hasil pemeriksaan mikrobiologi negative (BTA, kultur, Hasil pemeriksaan mikrobiologi dapat positif ataupun
dan TCM) negatif, termasuk pada kasus TB ekstraparu

Tidak dapat menularkan Tb ke orang lain Dapat menularkan kuman TB ke orang lain
Perlu terapi pencegahan pada kondisi tertentu Perlu pengobatan sesuai standar terapi TB
Sasaran TPT pada ILTB
1. Orang dengan HIV (ODHIV)
2. Kontak serumah dengan pasien TBC paru yang terkonfirmasi bakteriologis:
a. Anak usia <5 tahun
b. Anak usia 5-14 tahun
c. Remaja dan dewasa (usia ≥15 tahun)
3. Kelompok risiko lainnya dengan HIV negatif
a. Pasien immunokompromais lainnya (Pasien yang menjalani pengobatan kanker, pasien yang
mendapatkan perawatan dialisis, pasien yang mendapat kortikosteroid jangka panjang,
pasien yang sedang persiapan transplantasi organ, dll).
b. Warga Binaan Pemasyarakatan (WBP), petugas kesehatan, sekolah berasrama, barak militer,
pengguna narkoba suntik.
Apa syarat pemberian TPT ?
1. Kelompok risiko tinggi
2. Tidak sakit TBC
3. Infeksi laten TBC*
4. Tidak ada kontra indikasi pemberian TPT

• Kecuali pasien HIV dan anak kontak usia < 5 tahun

(akan dijelaskan kemudian)
Bagaimana menentukan seseorang tidak
sakit TB dan terindikasi pemberian TPT ?
Bagaimana menentukan seseorang tidak sakit TBC dan terindikasi
pemberian TPT ?
Gejala
• Pada ODHIV dan anak kontak
Pastikan ada gejala TBC atau tidak: usia di bawah 5 tahun pemberian
• batuk TPT dapat dilakukan dengan
• Demam skrining gejala TBC tanpa harus
dilakukan pemeriksaan TST atau
• BB turun atau tidak naik IGRA.
• Lesu
• Keringat malam
• Bayi <1 tahun dengan HIV tanpa
gejala TBC hanya diberi TPT jika
Test infeksi TBC kontak serumah dengan pasien
Foto Rontgen dada TBC
Tes cepat molekular
 Alur Pemeriksaan ILTB Sebelumya

1. Anak < 10 tahun dengan salah satu gejala

(batuk, demam, atau penurunan BB yang
dilaporkan atau terkonfirmasi > 5% sejak
kunjungan terakhir atau kurva pertumbuhan
datar atau BB untuk usia <-2 Z-skor )

2. Batuk, demam, keringat di malam hari, batuk

darah, nyeri dada, sesak napas, lemah dan lesu,
atau penurunan BB
(misal anak <5 tahun tidak terdapat anoreksia/
nafsu makan normal meskipun sudah diberikan
perbaikan gizi tetapi berat badan tetap tidak
naik/gagal tumbuh).
Lesu atau anak kurang aktif bermain, keringat
malam saja bukan merupakan gejala spesifik
TBC pada anak apabila tidak disertai gejala
umum lainnya.

Juknis ILTB kemenkes RI, 2020.

 Alur Pemeriksaan ILTB sebelumnya

3. Kelompok risiko lainnya dengan HIV negatif

a. Pasien immunokompromais lainnya
(pasien yang menjalani pengobatan kanker,
mendapat perawatan dialisis, kortikosteroid
jangka panjang, sedang persiapan transplantasi
organ, dll) langsung diperiksa dengan TST atau
IGRA (tanpa harus melihat ada tidaknya gejala
TBC).
b. Warga Binaan Pemasyarakatan (WBP), petugas
kesehatan, sekolah berasrama, barak militer,
pengguna narkoba suntik.

6. Rontgen thorax atau chest X-ray (CXR) dapat

dilakukan diawal sebagai bagian dari penemuan
kasus intensif.
Jika gambaran rontgen dada mendukung TBC
(abnormal) maka orang tersebut terdiagnosis klinis.
ALUR PEMERIKSAAN ILTB UPDATE 2022
WHO operational handbook on tuberculosis, 2022.( dengan modifikasi )
Keterangan:

1) Jika anak usia < 10 tahun, saat ini ada salah satu gejala seperti batuk atau demam atau riwayat kontak dengan orang TBC aktif atau mengalami
penurunan berat

badan yang dilaporkan atau terkonfirmasi > 5% sejak kunjungan terakhir atau kurva pertumbuhan datar atau berat badan untuk usia <-2 Z-skor. Bayi usia

<1 tahun tanpa gejala dengan HIV hanya diobati untuk ILTB jika mereka kontak serumah dengan orang TBC aktif.

2) Adanya batuk atau demam atau keringat di malam hari atau batuk darah atau nyeri dada atau sesak napas atau lemah dan lesu atau penurunan berat
badan (misal pada anak usia <5 tahun tidak terdapat anoreksia/nafsu makan normal meskipun sudah diberikan perbaikan gizi tetapi berat badan tetap
tidak naik/gagal tumbuh). Lesu atau anak kurang aktif bermain, keringat malam saja bukan merupakan gejala spesifik TBC pada anak apabila tidak
disertai gejala umum lainnya

3) kelompok risiko lain yang dimaksud adalah orang dengan HIV negatif seperti: Pasien immunokompremais lainnya (pasien yang menjalani pengobatan
kanker, pasien yang mendapatkan perawatan dialisis, pasien yang mendapat kortikosteroid jangka Panjang, pasien yang sedang persiapan transplantasi
organ, dll) serta Warga Binaan Pemasyarakatan (WBP), petugas kesehatan, sekolah berasrama, barak militer, pengguna narkoba suntik

4) Pemeriksaan Foto toraks dapat dilakukan jika tersedia difasyankes tersebut, namun jika tidak tersedia dapat menggunakan alur foto toraks tidak
tersedia.

5) Pada kontak serumah ≥5 tahun yang memiliki gejala TBC dengan hasil TCM negatif atau tidak tersedia dan dilakukan pemeriksaan foto toraks (jika
tersedia) menunjukkan hasil tidak sugestif TBC maka perlu dilakukan pemeriksaan TST/IGRA. Jika hasil pemeriksaan TST/IGRA positif maka dapat
dipertimbangkan untuk diberikan TPT. (Sebagai catatan kemungkinan TBC ekstra paru perlu ditelurusi jika hasil IGRA menunjukkan hasil positif.)

6) Diagnosis dan tindak lanjut ditentukan oleh dokter berdasarkan klinis pasien. Rekomendasi dokter dapat berupa pemantauan dengan pemberian
terapi non spesifik atau diberikan OAT jika terdapat tanda/ gejala mengarah ke TBC atau diberikan TPT jika tidak terdapat tanda/ gejala mengarah ke
TBC aktif.

7) Pemantauan adanya TBC aktif perlu dilakukan secara rutin pada orang yang sedang diberikan TPT maupun yang telah menyelesaikan pemberian
TPT.
TARGET PRIORITAS PEMBERIAN TERAPI PENCEGAHAN TBC
1. Orang dengan HIV/AIDS (ODHIV)
2. Kontak serumah dg pasien TBC paru terkonfirmasi bakteriologis
• Anak usia di bawah 5 tahun
• Dewasa, remaja dan anak usia di atas 5 tahun
3. Kelompok risiko lainnya dengan HIV negatif
A. Pasien immunokompromais lainnya (keganasan, hemodialisis, mendapat
kortikosteroid jangka panjang, persiapan transplantasi organ, dll).
B. Warga Binaan Pemasyarakatan petugas kesehatan, sekolah berasrama, barak
militer, pengguna narkoba suntik.
Tuberculin Skin Test (TST)
• Mengetahui ada atau tidaknya bakteri penyebab TBC pada tubuh.

• Cairan tuberculin purified protein derivative PPD RT-23 atau PPD-S 5 TU

• Disuntik 0,1 mL intrakutan pada bagian volar lengan bawah
• Hasil dibaca 48-72 jam setelah penyuntikan (pengukuran indurasi)
• Penyimpanan suhu 2 – 8 ◦C dan terlindung dari cahaya
• Setelah dibuka, suhu penyimpanan dijaga 2 – 8 ◦C dan sisa digunakan dalam
maksimal 30 hari.
 Interpretasi Hasil TST
Indurasi ≥ 5mm
dianggap positif
ODHIV
Baru berkontak dengan pasien TBC
Orang dengan perubahan bercak
fibrosis pada rontgen dada
- Pasien dengan transplantasi organ
- Pasien immunosupresan dengan
alasan apapun
Indurasi ≥ 10mm Indurasi ≥ 15mm
dianggap positif dianggap positif
Imigran (dalam waktu < 5 tahun) dari Orang yang tidak diketahui faktor
negara dengan prevalensi TBC yang risiko TBC, meskipun demikian
tinggi pemeriksaan TST seharusnya hanya
dilakukan pada kelompok berisiko
tinggi.
Pengguna narkoba suntik
Penduduk atau pekerja yang tinggal di
tempat khusus dengan risiko tinggi
Staf laboratorium mikrobakteriologi
Orang-orang dengan kondisi klinis
khusus yang berisiko tinggi
Anak < 5 tahun, atau anak dan remaja
yang terpapar dengan orang dewasa
yang masuk kedalam kategori risiko
tinggi
 Interpretasi Uji Tuberkulin

Negatif Palsu Positif palsu

Inadekuat respon sel T ( anergi/kekebalan tubuh Riwayat vaksinasi BCG sebelumnya
lemah )
Riwayat infeksi tuberkulosis baru (dalam 8-10 Infeksi karena bakteri non tuberkulosis
minggu pajanan)

Infeksi tuberkulosis lama ( kronis ) Penyutikkan tidak sesuai

Bayi usia < 6 bulan Kesalahan saat pembacaan hasil

Infeksi virus (cacar air, campak, dll)
Riwayat baru vaksinasi dengan virus hidup (cacar,
campak) dalam waktu 4-6 minggu
Penyutikkan tidak sesuai
Kesalahan saat pembacaan hasil
Interferon
Gamma- • Uji diagnosis in-vitro dengan metode
enzyme-linked immunosorbent assay
Release Assay (ELISA) untuk mengukur pembentukan
(IGRA) interferon-γ dalam darah pasien yang
dikaitkan dengan infeksi M. tuberculosis.

Rekomendasi WHO: QuantiFERON®-TB Gold In-

Tube (QFT-GIT) dan T-SPOT® TB
• Sensitivitas QFT- GIT 70-83%, T-SPOT TB 62-84%
• Spesifisitas QFT- GIT 91-100%, T-SPOT TB 90-96%

IGRA membedakan infeksi M. tuberculosis dan

mycobacterium lainnya (positif palsu TST)
Perbedaan TST dan IGRA
Kriteria TST IGRA
Sensitivitas 68 – 71,5 % 80 – 84,5 %
Spesifisitas 86 – 88,7 % 99 – 99,4 %
Pengaruh vaksinasi BCG
Ada Tidak ada
terhadap hasil
Pembacaan hasil 48-72 jam Sekitar 2 hari (48 jam)
(2x kunjungan) (1x kunjungan)
Tempat pemeriksaan Di Laboratorium/ RS rujukan dengan fasilitas
Bisa di poli, Puskesmas, dll
hematologi, centrifuge, dan CO2 incubator
Listrik Tidak perlu Perlu untuk centrifuge
E-katalog Sudah ada Masih proses pendaftaran
Izin edar Ada Ada
Biaya Relatif lebih murah
(Disediakan program, alur Relatif lebih mahal
permintaan pada modul 800.000-1.500.000
logistik)
TST dan IGRA

Uji Tuberkulin

1. Pengambilan 2. Pencampuran 3. Manual atau 4. Kalkulasi hasil

dan inkubasi tube ELISA otomatis dengan perangkat
darah vena lunak

Uji IGRA
Imunologi Diagnostik TBC

Andersen 2000
Mekanisme imunologi melibatkan sel T dan APC
23
 Simpulan

• Infeksi Laten Tuberculosis (ILTB) menjadi tantangan dalam

eradikasi tuberkulosis.
• Pemeriksaan diagnostik dapat dikerjakan sesuai dengan
sasaran dan alur pemeriksaan.
• Sebisa mungkin eksklusi TBC paru aktif dan TBC ekstraparu
sebelum memulai TPT ( jika fasilitas tersedia )
• Perlu pendekatan, KIE menyeluruh dan inform consent
sebelum melakukan pemeriksaan ILTB dan pemberian TPT
Tata Tertib Pengerjaan Studi Kasus
1. Peserta duduk sesuai dengan provinsi masing-masing
2. Latihan soal dapat dikerjakan bersama dengan peserta berasal dari wilayah yang sama pada
kelompok tersebut.
3. Peserta akan mendapatkan 7 soal studi kasus dan dikerjakan di power point. Jika sudah selesai
dapat dikumpulkan bahannya pada link yang sudah disediakan panitia (Rename nama file
dengan Nama Provinsi_Modul Diagnosis ILTB)
4. Peserta diberikan waktu:
a. Diskusi: 30 menit
b. Paparan diskusi: 30 menit (akan ada kelompok yang memberikan paparan hasil diskusi
dan kelompok lain yang memberikan tanggapan)
c. Bedah Studi Kasus oleh Narasumber: 20 menit
d. Simpulan Fasilitator: 10 menit
5. Setiap kelompok akan didampingi oleh fasilitator, tiap fasilitator akan membantu
mengarahkan jalannya diskusi hingga selesai.
 Studi Kasus Diagnosis ILTB
1. Apa yang Anda ketahui tentang ILTB?
2. Siapa saja sasaran ILTB?
3. Bagaimana cara pemeriksaan ILTB? Jelaskan!
4. Alat dan bahan apa saja yang dibutuhkan untuk pemeriksaan TST?

5. Studi kasus 1: Seorang laki-laki 37 tahun dengan keluhan batuk darah, bb turun, nafsu makan turun dan keringat malam.
Hasil pemeriksaan TCM sputum MTB Detected medium rifampicin resisten not detected. Pasien memiliki istri dan seorang
anak usia 3 tahun sebagai kontak serumah.Apa yang sebaiknya dilakukan pada istri dan anak pasien sesuai alur
pemeriksaan ILTB ?

6. Studi kasus 2: Pasien laki-laki 60 tahun, adalah penderita kanker paru yang telah menjalani kemoterapi lini pertama. Saat
ini pasien mengalami progressive disease dan akan menjalani kemoterapi lini kedua.pasien saat ini tidak ada keluhan
respirasi dan tidak ada keluhan sistemik seperti demam, keringat malam. Pasien akan diskreening untuk ada tidaknya
infeksi TBC sebelum menjalani kemoterapi berikutnya. tindakan apa yang dilakukan pada pasien ?

7. Studi kasus 3: Seorang laki-laki 50 tahun terdiagnosis TBC paru kasus baru terkonfirmasi bakteriologis dan sudah memulai
pengobatan OAT sejak 2 hari. Mereka tinggal di pegunungan daerah terpencil. Laki-laki itu tinggal bersama istrinya yang
berusia 35 tahun dan cucunya yang berusia 14 tahun. Apa yang bisa dilakukan oleh puskesmas pada istri dan cucu pasien
jika fasilitas kesehatan sangat terbatas dimana tidak tersedia foto thorax, tst/IGRA dan fasilitas TCM ?
Prosedur Uji Tuberkulin (TST)
Alat dan Bahan:
1. Kapas alcohol
2. Larutan PPD RT 23 – 2 TU atau PPD-S 5 TU
3. Disposable tuberculin syringe
4. Jarum Suntik 26-27 G
5. Medical disposal box
6. Non-Medical disposal box
7. Alcohol based hand rub
8. Model tangan/pasien
9. Penggaris transparan
10. Pena
Prosedur Uji Tuberkulin (TST)
PERSIAPAN
1. Sapa orangtua pasien /pasien dan perkenalkan diri. Berikan penjelasan pada orangtua/ pasien apa yang akan dilakukan dan
bila tidak jelas dapat mengajukan pertanyaan (informed consent)
PROSEDURhygiene
2. Hand hygiene.
3. Ambil 0.1 ml larutan PPD RT-23 2 TU solution atau PPD-S 5 TU ke dalam disposable tuberculin syringe
4. Ganti jarum suntik dengan yang baru (ukuran 26-27 G)
5. Apus daerah yang akan dilakukan penyuntikan (permukaan volar lengan bawah 5-10 cm dibawah lipat siku) dengan kapas
yang dibasahi alkohol 70%. Pilih area kulit yang tidak ada kelainan.
6. Regangkan permukaan kulit.
7. Suntikan jarum dengan hati-hati secara intrakutan dengan bevel jarum menghadap keatas pada sudut 5-15°. Bevel jarum
harus tampak di bawah permukaan kulit.
8. Periksa tempat suntikan. Jika benar akan timbul wheal 6-10 mm pada tempat suntikan.
9. Jika tidak, lakukan penyuntikan ulang di tempat lain dengan jarak minimal 5 cm dari tempat semula.
10. Keluarkan jarum. Masukkan jarum dan syringe pada disposal box.
11. Hand hygiene
12. Catat waktu (tanggal dan jam) dan lokasi penyuntikan pada rekam medis
13. Beri penjelasan kepada orangtua agar membawa kembali anak pada 48-72 jam setelah penyuntikan untuk pembacaan TST
Prosedur Uji Tuberkulin (TST)
PEMBACAAN TST
13. Metode palpasi: Palpasi/raba tepi lateral indurasi kemudian beri tanda dengan pena, atau

Metode ballpoint: Tentukan tepi lateral indurasi dengan menggunakan pena

14. Ukur diameter transversal indurasi dengan menggunakan pengaris transparan dalam millimeter
15. Catat hasil pembacaan pada buku rekam medis. Jika tidak tedapat indurasi catat sebagai 0 mm

INTERPRETASI HASIL TST

16. Imunokompeten: positif bila indurasi ≥10 mm
Imunokompromais: positif bila indurasi ≥5 mm
 Tentukan dan asepsis lokasi injeksi

Prosedur 2-4 cm di bawah lipat siku

TST • Pilih area kulit yang tidak ada

kelainan
• Bersihkan kulit dengan swab
alkohol

Siapkan jarum suntik

• Periksa tanggal
kadaluarsa pada
vial dan pastikan
vial mengandung
tuberculin
• Siapkan jarum
suntik yang telah
mengandung
tuberculin 0,1 ml.

31
https://www.cdc.gov/tb/publications/posters/images/Mantoux_wallchart.pdf
 Injeksi Tuberkulin

Periksa uji kulit

Diameter wheal sebaiknya

6-10 mm. Jika tidak, ulangi
uji di tempat lain 2 cm dari
tempat injeksi awal
Suntikkan jarum dengan hati-hati secara intrakutan bevel jarum menhadap ke atas pada sudut 5-15°

Bevel jarum dapat terlihat di bawah
permukaan kulir
Pencatatan tindakan
Catat waktu (tanggal dan jam) serta lokasi
penyuntikkan pada rekam medis
Setelah injeksi, akan timbul wheal pada
tempat suntikan

https://www.cdc.gov/tb/publications/posters/images/Mantoux_wallchart.pdf 32
 Pembacaan Hasil TST
Inspeksi lokasi injeksi
Tandai indurasi
Inspeksi dibawah pencahayaan yang baik

Eritema ((bagian kemerahan di kulit)- tidak diukur Gunakan ujung jari/pulpen sebagai penanda
indurasi

Indurasi – di ukur

Palpasi indurasi Pengukuran indurasi (bukan eritema)

Gunakan ujung jari untuk memberi tanda indurasi

Ukur diameter transversal indurasi dengan
penggaris transparan dalam milimeter

https://www.cdc.gov/tb/publications/posters/images/Mantoux_wallchart.pdf 33
Terima Kasih