HEMATO-ONKOLOGI

BIMBEL UKDI MANTAP

dr. Anindya K. Zahra
dr. Gandhi Anandika Febryanto
dr. Alexey Fernanda N.
Red Blood Cell (RBC)
 Anemia?

• Gejala anemia secara umum

– lemah, lesu, letih, lelah, penglihatan berkunang-kunang,
pusing, telinga berdenging dan penurunan konsentrasi.
Approach to Anemia: MCV! Thalassemia
N
Sideroblastik
Mikrositik
Besi Serum
Hipokromik
Defisiensi
MCV  Besi

Penyakit
Kronik

Anemia
hemolitik
Anemia Normositik
normokromik
Retikulosit 
Perdarahan
MCV Normal Akut

Anemia
Aplastik
Defisiensi
folat N/
Makrositik Leukemia, etc
Defisiensi
MCV  B12
Morfologi Darah Tepi (MDT)
 Anisositosis
Mikrositik (<7 mikron) Makrositik (>8 mikron)
MCV rendah MCV tinggi

• Anemia defisiensi besi • Anemia megaloblastik

• Anemia akibat penyakit • Anemia pernisiosa
kronik
• Keracunan tembaga
• Anemia sideroblasik
 Poikilositosis
Sferosit Elliptosis (Ovalosit)
Sel pensil

• Thalassemia
• Sferositosis herediter
• Anemia defisiensi besi
 Poikilositosis
Sel Target (Mexican Hat cell,
Stomatosit
bull’s eye cell)

• Thalassemia • Stomatosis herediter

• Penyakit hati kronik • Keracunan timah
• Alkoholisme akut
 Poikilositosis
Sel Sabit (sickle cell; Schystosit ( fragmented cell;
drepanocyte; cresent cell; keratocytes)
menyscocyte)

• Hemoglobinopati • Anemia hemolitik

(Sickle cell disease) • Penyakit keganasan
 Poikilositosis
Sel Spikel
Echynocyte (Burr cell, Crenated
Akantosit (Spurr cell)
cell, sea-urchin cell)

• Penyakit hati dengan • Penyakit ginjal menahun

anemia hemolitik (uremia)
• Paska splenektomi • Defisiensi piruvat kinase
Anemia Mi-Hi
Anemia Mi-Hi
 Ferritin >>
TIBC <<
 Anemia Defisiensi Besi

Angular cheilitis / stomatitis angularis

peradangan sudut mulut

Koilonychia – brittle spoon-shaped nail Papil lidah atrofi  Smooth tongue

 ADB – Apusan Darah Tepi

ADB: Mikrositik hipokromik Normal

(central pallor >>), Pencil cell (+)
 Terapi Anemia Defisiensi Besi
Lini Pertama  Terapi Besi Oral

• Ferro sulfat  mengandung 20 % besi elemental

• Sediaan 200 mg, 325 mg (65 mg besi elemental) Tidak ada bukti bahwa
• Ferro fumarat  mengandung 33 % besi elemental preparat besi oral yang
• Sediaan 325 mg (107 mg besi elemental) satu lebih baik dibanding
• Ferro glukonat  mengandung 12 % besi elemental yang lain
• Sediaan 325 mg (39 mg besi elemental)

3 – 4x sehari dengan besi elemental 50 – 65 mg (150-200 mg besi

elemental/hari atau 3-6 mg besi elemental/kg/hari)
• Ferro sulfat 3 x 200 mg, 3 x 325 mg Paling murah

Target : Hb meningkat 1 g/dL dalam 2-3 minggu

Hb terkoreksi  lanjutkan terapi besi oral hingga 3-6 bulan, beberapa

menganjurkan hingga 12 bulan (untuk mengembalikan cadangan besi tubuh)
 Start terapi

Gejala klinis ↓

Retikulosit ↑ 4 – 7 hari

Hemoglobin ↑ 2 minggu

4 - 10
Hemoglobin normal minggu
( 8 minggu )

Harrison internal medicine 19th ed

 Terapi Besi Oral
 
• Antasida, H2 blocker, PPI • Daging
• Fitat (pada sereal) • Senyawa sitrat
• Tanin (pada teh) • Fruktosa
• Fosfat • Asam askorbat
• Kalsium

• Sebaiknya diberikan saat lambung kosong (Fe diserap paling baik di

duodenum dan jejunum proksimal dalam kondisi sedikit asam)
• Efek samping Fe  Gastric upset (mual, muntah) dan konstipasi
• Intoleransi terutama berkaitan dengan besarnya kadar zat besi terlarut yang
ada dalam lumen usus  dapat dicegah dengan memberikan dosis awal
yang rendah (misal : sulfat ferosus 3x100 mg) atau memberikan preparat
besi oral bersama dengan makan atau setelah makan
Anemia Mi-Hi
 Thalassemia akan dibahas di
Anemia Mi-Hi anemia hemolitik
 Anemia Sideroblastik
• Genetic (X-linked
or AD) or
acquired
(myelodysplasia
syndrome)
• Sideroblast:
nucleated
erythroblast
• “Ring”: iron in
perinuclear
mithocondria
• Iron (+) but
cannot corporate
it to Hb

Bone marrow aspirate: ring sideroblast

Approach to Anemia: MCV! Thalassemia
N
Sideroblastik
Mikrositik
Besi Serum
Hipokromik
Defisiensi
MCV  Besi

Penyakit
Kronik

Anemia
hemolitik
Anemia Normositik
normokromik
Retikulosit 
Perdarahan
MCV Normal Akut

Anemia
Aplastik
Defisiensi
folat N/
Makrositik Leukemia, etc
Defisiensi
MCV  B12
 Anemia Hemolitik
Curiga anemia hemolitik:
• Klinis: Anemia, Jaundice, Splenomegali
• Lab: Retikulosit , Bilirubin indirek 
 Hemolisis

Letak Penyebab

Extravascular Intravascular
Intrinsik Extrinsik
(90%) (10%)

Reticuloendothelial (RE)
system Membran Autoimun

Enzim Infeksi

Hemoglobin Microangiopathy
Anemia Hemolitik: Defek Intrinsik

Hereditary Osmotic fragility

Membran
spherocyte test

Intrinsik Enzim G6PD deficiency G6PD assay

Hb
Thalassemia
elektroforesis
Hemoglobin

Sickle cell
Anemia Hemolitik: Defek Intrinsik

Hereditary Osmotic fragility

Membran
spherocyte test

Intrinsik Enzim G6PD deficiency G6PD assay

Hb
Thalassemia
elektroforesis
Hemoglobin

Sickle cell
Membranopathy

Hereditary Spherocytosis
• MDT  Spherocytes
• Osmotic fragility test
• Splenectomy often very effective
Anemia Hemolitik: Defek Intrinsik

Hereditary Osmotic fragility

Membran
spherocyte test

Intrinsik Enzim G6PD deficiency G6PD assay

Hb
Thalassemia
elektroforesis
Hemoglobin

Sickle cell
Enzymopathy
G6PD Deficiency

• G6PD  berfungsi untuk menyediakan jumlah glutathion tereduksi (GSH)

• GSH  berperan sebagai scavenger terhadap metabolit oksidatif di dalam
RBC, sebagai sumber NADPH yang melindungi sel dari stress oksidatif
 Anemia Defisiensi G6PD

G6PD mempengaruhi semua ras. Prevalensi terbanyak pada ras Afrika, Asia, dan
Mediterania.
Defisiensi G6PD berat biasanya terjadi pada ras Mediterania. Populasi Afrika memiliki
hemolisis yang lebih ringan karena memiliki kadar enzim yang lebih tinggi
G6PD Deficiency
 Anemia Defisiensi G6PD

Harrison’s Principles of Internal Medicine 17 Edition, Part 7 Oncology & Hematology, Section 2 Hematopoietic Disorders
Anemia Hemolitik: Defek Intrinsik

Hereditary Osmotic fragility

Membran
spherocyte test

Intrinsik Enzim G6PD deficiency G6PD assay

Hb
Thalassemia
elektroforesis
Hemoglobin

Sickle cell
 Hemoglobinopathy
Hemoglobin Deffect

Thalassemia Sickle cell disease

Hb elektroforesis

Thalassemia: microcytic hypochromic anemia,

anisositosis, poikilositosis, target cell
 What is Thalassemia?
• Inherited disorders
• Defective hemoglobin chains
• The two main types:
– Alpha
– Beta  more severe
• Hb Elektroforesis  HbA2  & HbF 
Suspect thalassemia if:
• Family history (+)
• Microcytic anemia
• Index Mentzer (MCV/eritrosit) <13
• Jaundice
• Bone deformities
• Splenomegaly
• Appearance early in life
 Penyusun Utama Hb
• Hemoglobin = heme + globin (2 rantai alfa + 2
rantai non-alfa)
– HbA (tipe dewasa) = 2 rantai alfa + 2 rantai beta
– HbA2 = 2 rantai alfa + 2 rantai delta
– HbF = 2 rantai alfa + 2 rantai gamma
• Ketika lahir, HbF mencapai 80%, HbA hanya 20%.
Transisi globin gamma menjadi beta dimulai sejak
kelahiran. Saat usia 6 bulan, HbA sudah mendominasi
dan jumlah HbF dan HbA2 sangat kecil
 Thalasemia Beta
Kurangnya atau tidak adanya sintesis rantai beta
• Dikendalikan oleh gen pada kromosom 11

Satu defek gen  thalasemia beta minor (trait) / karier

• Asimptomatik (sering terdiagnosis ketika pemeriksaan screening darah rutin)
• Anemia mikrositik hipokromik ringan (Hb 9-11 g/dL, MCV 50-70 fL)
Kedua gen tidak ada  thalasemia beta mayor
• Anemia berat
• Anemia muncul dalam bulan-bulan awal kehidupan (6 bulan)
• Splenomegali progresif
• Lab = anisositosis, poikilositosis, hipokromik, sel target, basophilic stipling,
kenaikan retikulosit sedang
 Thalasemia Alfa
Kurangnya atau tidak adanya sintesis rantai alfa

Delesi gen tunggal  thalasemia alfa minor (karier)

• Asimptomatik, mikrositosis

Delesi tiga gen  thalasemia alfa intermedia (Hb H disease)

• HbH  Hb dengan 4 rantai beta
• Anemia hemolitik (Hb 7-11 g/dL) kronis, mikrositosis, splenomegali
Delesi empat gen  Hb Bart’s disease
• Hb Bart  Hb dengan 4 rantai gamma
• Intrauterine death, hidrops fetalis
a Thalassemia minor: often no target cells, but an increase in the number of small erythrocytes
(shown here in comparison with a lymphocyte), so that sometimes there is no anemia.
b More advanced thalassemia minor: strong anisocytosis and poikilocytosis (1), basophilic
stippling (2), and sporadic target cells (3).
Thalassemia
 Splenomegaly

Splenomegaly & Extramedullary hematopoiesis

FACIES RODENT – FACIES COOLEY
 Thalassemia
Chronic
Iron overload Tissue damage
hemolysis

Mechanism

• Excess iron  free hydroxyl radicals  ROS

• Insoluble iron complexes  deposited in
body tissues

Clinical sequelae of iron overload

• Pituitary → impaired growth

• Heart → cardiomyopathy, heart failure
• Liver → hepatic cirrhosis
• Pancreas → diabetes mellitus
• Gonads → hypogonadism, infertility
 Iron Chelating Agent
(Deferoxamine/Deferiprone/Deferiprox/ICL670 )

+ IRON CHELATING

TRANSFUSI PRC BERKALA

Deferiprox = 75
Indikasi iron chelating agent mg/kg/hari, dibagi 3
- Ferritin >1000 mg/dL & saturasi transferrin serum >50 % dosis, per oral
- Transfusi >5 L, transfusi >10 kali, transfusi > 1 tahun
Anemia Hemolitik: Defek Ekstrinsik

Warm
Autoimun
Cold

Prosthetic
Extrinsik Microangiopathy
valves etc

Infeksi Malaria, etc

 Autoimmune Hemolytic Anemia - Warm & Cold AIHA
Warm (70 %) Cold (30 %)
Maximally bind 37°C 0° to 4°C
RBCs at
Clinical Acute and severe Acrocyanosis (intravascular agglutination)
Collagen disease, idiopathic Post infectious, idiopathic
Younger age group Older age group
Lab Hb<7 g/dL, severe reticulocytosis, Hb 9-12 g/dL, mild reticulocytosis,
spherocytosis, Coomb test (+) spherocytosis, Coomb test (+)
Mediated by IgG IgM (cold agglutinin) which fixes
autoandibodies complement (C3), antibodi Donath-
Landsteiner
Mechanism IgG-coated RBCs  partially IgM + RBC  activate complement 
ingested by the macrophages of the C3 coated RBC  agglutination 
spleen  microspherocytes  intravascular hemolysis
extravascular hemolysis
Treatment Corticosteroid Avoidance of cold
Splenectomy (if steroid isn’t Corticosteroid and splenectomy wasn’t
adequate) effective
Transfusion therapy in AIHA is challenging, and the most compatible red blood cells should be given.
It is unlikely that fully compatible blood can be found, since the autoantibody usually reacts with antigens
present on the cells of almost all individuals in the donor population
Coombs’ Test
Autoimmune Hemolytic Anemia
Warm AIHA:
spherocytes
 Microangiopathic Anemia

Schistocytes and microspherocytes noted on the blood smear

Cause:
• Microvascular disease (DIC, TTP etc)
• Heart valve prostheses
• Trauma / implanted devices
Anemia Defisiensi EPO (Anemia Renal)
• Anemia pada
chronic kidney
disease (CKD)
(mulai pada
stage III)
• Anemia
normositik
normokromik
Anemia Aplastik
• Pansitopenia yang disertai
hiposelularitas sumsum
tulang
• Etiologi =
– idiopatik (sebagian besar),
– Radiasi
– Obat & bahan kimia 
kemoterapi, benzena, gold,
kloramfenikol,hidantoin,
carbamazepine
– Infeksi virus  hepatitis,
virus Ebstein-Barr, CMV,
parvovirus, HIV-1
– Penyakit imun
– Hemoglobinuria
paroksismal nokturnal
– Kehamilan
Anemia Aplastik – Manifestasi Klinis

• 5 L (lemah, letih, lesu, lalai, lupa)

• Pucat, pusing, jantung berdebar,
Anemia dispnea, penglihatan kabur, telinga
berdenging

• Perdarahan mukosa
Trombositopenia
• Perdarahan bawah kulit (memar)

• Rentan terhadap infeksi

Leukopenia • Demam
 Gambaran histologis normal dari biopsi
sumsum tulang

Gambaran histologis anemia aplastik pada

biopsi sumsum tulang  Gambaran
hiposeluler, banyak terisi lemak
Approach to Anemia: MCV! Thalassemia
N
Sideroblastik
Mikrositik
Besi Serum
Hipokromik
Defisiensi
MCV  Besi

Penyakit
Kronik

Anemia
hemolitik
Anemia Normositik
normokromik
Retikulosit 
Perdarahan
MCV Normal Akut

Anemia
Aplastik
Defisiensi
folat N/
Makrositik Leukemia, etc
Defisiensi
MCV  B12
Megaloblastic Anemia
 Anemia Megaloblastic – Vitamin B12
Deficiency

Anemia Megaloblastik  ukuran eritrosit Perbandingan eritrosit dan leukosit

membesar dan hampir sama dengan leukosit pada keadaan normal
Tampak neutrofil dengan hipersegmentasi
Tatalaksana Defisiensi Folat & B12
Defisiensi asam folat Defisiensi vitamin B12

• Asam folat 1-5 mg/hari • Vitamin B12 parenteral

selama 1-4 bulan (IM atau SC) 1 mg/hari
• Dosis 1 mg/hari selama 1 minggu
biasanya sudah efektif • Dilanjutkan dengan 1
mg/minggu selama 4
minggu, lalu 1 mg/bulan
• Sediaan oral kurang
efektif apabila terdapat
gangguan absorpsi
vitamin B12 di
gastrointestinal
 Komponen Darah
Whole Packed Red Washed
Blood Cell (PRC) Red Cell
PRC dicuci NaCl
Eritrosit yang fisiologis,
Komponen lengkap dipisahkan dari menghilangkan
plasma antibodi yang
menempel di plasma

Penderita transfusi
Anemia tanpa berulang atau
Perdarahan masif
penurunan mengalami demam
atau hipovolemik
komponen darah lain pada transfusi
sebelumnya
 Komponen Darah

Platelet Fresh Frozen

Cryoprecipitate
Concentrate Plasma
Fibrinogen, von
All coagulation Willebrand factor,
Trombosit
factor factor VIII, factor XIII
and fibronectin.

Haemophilia A, Von
Multiple coagulation
Trombositopenia, Willebrand’s
factor deficiency,
profilaksis (operasi), disease,
DIC
Hipofibrinogenemia
 TRANSFUSION REACTION
FNHTR (Febrile Non-Hemolytic Transfusion Reaction)
• Reaksi transfusi paling sering
• Demam, menggigil, dyspnea ringan (jarang)
• Stop transfusi, pastikan AHTR tidak ada
• Antipiretik
UTR (Urticarial/Allergic Transfusion Reaction)
• Dimediasi oleh IgE dan degranulasi sel mast
• Gatal, urtikaria
• Antihistamin (difendhidramin IV atau PO) dapat diberikan bila urtikaria luas
• Transfusi dapat dilanjutkan (kecuali bila urtikaria masih luas)
ATR (Anaphylactic Transfusion Reaction)
• Onset cepat, mengancam jiwa
• Syok, hipotensi, distres nafas, angioedema
• Stop transfusi, stabilisasi ABC, epinefrin 1:1000 0,3-0,5 mL IM, vasopressor (bila
perlu)
 TRANSFUSION REACTION
AHTR (Acute Hemolytic Transfusion Reaction)
• Kegawadaruratan akibat hemolisis RBC donor oleh antibodi resipien (ABO
incompatibility)
• Demam, menggigil, nyeri pinggang, hemoglobinuria, hipotensi, nyeri dada, takipnea,
takikardia, DIC
• Stop transfusi, stabilisasi ABC
• Infus NS (100-200 mL/jam) untuk inisiasi diuresis (>100-200 mL/jam), mencegah AKI,
dan mencegah hipotensi
• Segera ulangi cross match terhadap produk darah yang diberikan
• Monitor profil koagulasi (AT, PT, aPTT, fibrinogen), monitor fungsi jantung dan ginjal

DHTR (Delayed Hemolytic Transfusion Reaction)

• Terlihat dalam 2-10 hari paska transfusi
• Hemolisis biasanya lebih ringan dan gradual dibandingkan AHTR
• Demam ringan, hematokrit turun, peningkatan ringan bilirubin indirek, sferositosis
• Tidak ada terapi khusus bila hemolisis tidak bermakna
Hemogram – Differential Leukocytes Count
• Mulai dengan sel basofil / eosinofil / neutrofil
batang / neutrofil segmen / limfosit / monosit
• Nilai normal hitung jenis pada dewasa
- Basofil :0-1%
- Eosinofil :1–3%
- Neutrofil Batang :2–6%
- Neutrofil Segmen : 50 – 70 %
- Limfosit : 20 – 40 %
- Monosit :2–8%

Stab
Neutrophil
 ‘coagulation
cascade’

‘waterfall’

PT

APTT

TT

*
Fibrinolysis system
 LETAK GANGGUAN HEMOSTASIS
Penurunan /
Abnormalitas Gangguan faktor
Abnormalitas
Vaskuler Pembekuan
Trombosit
Bleeding Time ↑
+ + -
Clotting time ↑
- - +
APTT ↑
- - +
Faktor intrinsik

PT ↑ +
- - Faktor ekstrinsik &
Common Pathway

Bleeding time menilai fungsi hemostasis primer (aktivitas trombosit)

Clotting time menilai fungsi hemostasis sekunder (aktivitas faktor koagulasi) secara
umum
 20
ITP
ITP – Manifestasi Klinis
 Terapi ITP
ITP: antiplatelet antibody  platelet destruction

Kortikosteroid
• Indikasi : AT < 20.000 atau perdarahan
• Prednisone 1 mg/kg/hari (2 minggu)

IvIg
• Indikasi : severe, life-threatening bleeding, atau anak dengan AT
<20.000 dengan perdarahan minor

Platelet
• “Not indicated unless there is significant bleeding. In ITP transfusion
increments are usually poor and platelet survival is short”
Pathophysiology of DIC (Disseminated
Intravascular Coagulation)
Clinical manifestation of DIC
 Lab Diagnosis of DIC
Screening
• Bleeding time (>>) , PT (>>), APTT (>>) ,
platelet count (<<), fibrinogen (<<)

Diagnosis
• Fibrin degradation product (FDP) (>>),
D-dimer (>>), AT III (<<)
Polisitemia
Polisitemia Vera
Kelainan neoplastik yang
ditandai dengan peningkatan
eritorosit (disertai dengan
leukositosis dan trombositosis)
Peningkatan turnover sel darah
 hiperurisemia  risiko gout
dan batu saluran kemih
Hiperviskositas  trombosis 
stroke, TIA, DVT, infark
miokard, oklusi arteri vena
retina
Gejala :
• Sakit kepala (48%)
• Telinga berdenging (43%)
• Mudah lelah (47%)
• Gangguan daya ingat
• Susah bernapas (26%)
• Darah tinggi (72%)
• Gangguan penglihatan (31%)
• Rasa panas pada tangan atau
kaki (29%)
• Gatal (pruritus) (43%)
• Epistaxis
• Ulkus peptikum(24%)
• Sakit tulang (26%).
 Kriteria PV oleh PVSG
KATEGORI A KATEGORI B

1. Total volume RBC ≥ 36 ml/kg pada 1. Trombositosis >400.000/mm3

pria, ≥ 32 ml/kg pada pria 2. Leukositosis >12.000/mm3 (tanpa
2. SaO2 > 92% demam/infeksi)
3. Splenomegali 3. Leukocyte alkaline phosphatase score
>100
4. Serum vitamin B12 >900 pg/ml atau
serum UB12BC >2.200 pg/ml

KRITERIA DIAGNOSIS PV

A1 + A2+ A3 atau A1 + A2 + 2 kategori B

 Pada PV tujuan prosedur
flebotomi tersebut ialah
mempertahankan
hematokrit <42% pada
perempuan, dan <47% pada
pria untuk mencegah
timbulnya hiperviskositas
dan penurunan kecepatan
aliran
KEGANASAN HEMATOLOGI
 Leukemia
CBC Acute Chronic
Hb  (anemia  (anemia)
AL  (leukositosis)  (leukositosis)
AT  (trombositopenia) - N/
-  in CML blast crisis
Diff count blast cells (nucleoli (+)) immature granulocytes (all
stage of maturation)
Myeloid (AML) Lymphoid (ALL) Myeloid Lymphoid CLL
(CML)
80-90% case Adults >55 yo
Adult & children Children>> Philadelphia Limfositosis
Myeloblast >20% Limfoblast >20% chromosom absolut
Auer rod (+) small
lymphocyte
*Pansitopenia may present in the early sign of leukemia
 AML M1:

AML without
maturation

Myeloblast > 80-90%

Auer rod

nucleoli
 AML-M3
promyelocytes

Multiple Auer rod

• Hypergranular: consist of procoagulant

(promote coagulation activity) induce DIC
 • ALL-L1: small uniform cells

 ALL-L3: large varied cells with

strongly basophilic cytoplasm &
 ALL-L1: uniform cell, small blast cell
vacuoles (bubble-like features)
with scanty cytoplasm

 ALL-L2: varied cell, large blast cells

with prominent nucleoli & cytoplasm
and with more heterogeneity
 Chronic Blast
several years Accelerated
phase transformation
phase
triphasic

biphasic several years

• Fase:
– Kronik: blast <5%
– Accelerated: blast >15%
– Acute/Blast crisis: blast >30% (mirip AML)
 Chronic Myeloid Leukemia

90% of patients with CML have a

chromosome abnormality
known as Philadelphia (Ph)
chromosome in the leukemic
blasts.

It results from translocation

between 9 and 22 chromosomes
t( 9,22).
This translocation can be
detected by cytogenetics or
polymerase chain reaction (PCR)
 Chronic Lymphoid
Leukemia
• Absolute lymphocytosis (>
5x106/L and may be up to
300x106/L)
• Between 70-99% of white Small lymphocytes
cells in the blood film appear
as small lymphocytes
• Smudge cells are also
observed
– Smudge cells are the artifacts
produced by the lymphocytes
damaged during the slide
preparation.
Smudge cells
Lymphoma Maligna : Hodgkin & Non-
Hodgkin(85%)

B symptoms (+) in Hodgkin.

NHL  B symptoms (+) in
advance & late stage
 Lymphoma Hodgkin VS Non-Hodgkin
Lymphoma Hodgkin Lymphoma Non-Hodgkin
Dijumpai gambaran sel B neoplastik
raksasa (Reed Sternberg)

Gambaran klinis tampak lebih jelas dan

bermanifestasi sistemik

Pola penyebaran teratur ke jaringan Penyebarannya difus (tidak teratur)

sekitar

Jarang mengenai limfonodi mesenterium Sering mengenai limfonodi mesenterium

dan cincin Walldeyer dan cincin Walldeyer

Jarang mengenai sistem di luar kelenjar Sering ekstranodal

getah bening

Terlokalisasi dan sering mengenai 1 Mengenai banyak kelenjar getah bening

kelenjar getah bening
Hodgkin Lymphoma
“Owl’s Eyes”
Reed Stenberg cell (+)
Hodgkin Lymphoma
 BIMBEL UKDI MANTAP
dr. Anindya K. Zahra
dr. Gandhi Anandika F.
dr. Alexey Fernanda N.

Tropik Infeksi
  UKDI MANTAP
Transmission Factor

Host

Vector

Virus

(WHO, 2011)
  UKDI MANTAP
Vector
• Mosquito: Aedes (Stegomyia) aegypti, Aedes
(Stegomyia) albopictus
• Breed in the CLEAN WATER.
• GEOGRAPHICAL LIMIT in winter min 10oC.
• >1000 m height asl  uncommon
• MAX FLY DISTANCE : 50 m
• Dengue vector is the FEMALE

(WHO, 2009; WHO, 2011)

  UKDI MANTAP
Transmission

EXTRINSIC INCUBATION INTRINSIC INCUBATION

PERIOD PERIOD
8-12 days 5-7 days
  UKDI MANTAP
Diagnosis and Clinical Manifestations
  UKDI MANTAP
Classification (WHO, 1997)
  UKDI MANTAP
Classification (WHO, 2009)

(WHO, 2009)
  UKDI MANTAP
Classification (WHO, 2011)
(WHO, 2011)
  UKDI MANTAP
Expanded Dengue Syndrome
Unusual manifestations  severe organ involvement such as liver,
kidneys, brain or heart associated with dengue infection
• Neurological = encephalopathy, encephalitis, aseptic meningitis, intracranial
hemorrhage/thrombosis, Guillaine-Barre Syndrome
• Gastrointestinal = hepatitis, fulminant hepatic failure, acute pancreatitis, acute parotitis
• Renal = acute renal failure, hemolytic uremic syndrome
• Cardic = conduction abnormality, pericarditis, myocarditis
• Respiratory = ARDS, pulmonary hemorrhage
• Musculoskeletal = myositis, rhabdomyolisis
• etc

Reported in DHF and DF

May be associated with coinfections, comorbidities or complications of

prolonged shock.
 UKDI MANTAP

(WHO, 2009)
  UKDI MANTAP
Malaria
• Definisi: Penyakit infeksi parasit yang
disebabkan oleh Plasmodium yang menyerang
eritrosit dan ditandai dengan ditemukannya
bentuk aseksual di dalam darah.
• Transmisi di 103 negara
• Indonesia  endemis malaria di Kalimantan, Sulawesi
Tengah sampai Utara, Maluku, Papua, Lombok, NTT,
Sumatra bagian selatan
• Melibatkan 1 milyar orang
• Menyebabkan 1-3 juta kematian tiap tahun
  UKDI MANTAP
Patogen dan Vector
• Patogen:
– P. falciparum
– P. vivax
– P. ovale
– P. malariae
• Vector:
– Anopheles sp. (betina)
  UKDI MANTAP
Malaria

Tanpa
Tx per oral
Komplikasi
Malaria
Tx
Berat
parenteral
  UKDI MANTAP
Malaria Tanpa Komplikasi

TANDA DAN GEJALA

• Trias malaria = menggigil (1-2 jam)  demam
tinggi  berkeringat  suhu tubuh turun
• Lemas, menggigil, artralgia, myalgia, anoreksia, mual muntah,
diare, sakit kepala
 Malaria Berat

Menurut WHO
Malaria yang disebabkan oleh infeksi Plasmodium dengan satu atau lebih komplikasi
sebagai berikut :

MALARIA SEREBRAL  Penurunan PERDARAHAN SPONTAN  Gangguan

Kesadaran (GCS < 7 ) koagulasi intravaskuler
ACIDOSIS (pH < 7,25) MAKROSKOPIK HEMOGLOBINURIA
(BLACK WATER FEVER)
ANEMIA BERAT (Hb < 5 g/dL) KEJANG 2x/24 jam
GAGAL GINJAL AKUT
Diagnosis Post-Mortem dengan
HIPOGLIKEMIA ditemukan Plasmodium pada pembuluh
SYOK (MALARIA ALGID  TDS<70) kapiler otak
  UKDI MANTAP
Patogenesis (Malaria Falciparum)
• Cytoadherence
– Perlekatan EP
matur pada
endotel
• Rosetting
– EP matur
dikelilingi 10
eritrosit normal 
obstruksi aliran
darah 
sitoaderensi 
• Sequestration
– Pada jaringan
otak, hepar, ginjal
(FALCIPARUM)

EP: eritrosit yg terinfeksi plasmodium

 UKDI MANTAP
 UKDI MANTAP
Malaria Tropikana

Malaria Tertiana

Malaria Kuartana
  UKDI MANTAP

Blood Smear

• Criterion standard
• Giemsa-stained
• APUSAN DARAH TEBAL
DAN TIPIS
• 1x hasil negatif belum
dapat menyingkirkan
malaria

• Butuh 3x hasil negatif

 Identifikasi Plasmodium
Morfologi P.Falciparum P.vivax P.ovale P.malariae
Masa inkubasi 9 - 14 (12) 12 – 17 (15) 16 – 18 (17) 18 – 40 (28)
(hari)
Daur siklus - 48 jam 50 jam 72 jam
Jenis malaria Malaria tropikana Malaria tertiana Malaria tertiana Malaria kuartana
Eritrosit Sama dengan Lebih besar, pucat Lebih besar, ovale Sama dengan
normal normal
Tanda khas Maurer spots Schufner dots Schufner dots Ziemann’s dots
Bentuk stadium Ringform, acide, Ameboid, ring Pita, rectangular
tropozoit accole ring
Bentuk stadium Bunga
skizont
Bentuk stadium Bulan sabit, Sferis Sferis Sferis
gametosit pisang, sosis
Pigmen Tengguli Besar, kasar, gelap
 Morfologi P. falciparum

Masa inkubasi
(hari) 9 – 14

Jenis malaria Malaria

Tropikana
Eritrosit Sama dengan
normal
Gametocyte
Tanda khas Maurer spot

Bentuk stadium Cincin

tropozoit (Ringform),
accide, accole
ring
Bentuk stadium
skizont
Bentuk stadium Bulan sabit,
gametosit pisang, sosis Schizont

www.cdc.gov/dpdx/malaria/
 Morfologi P. vivax

Masa inkubasi
(hari) 12-17

Jenis malaria Malaria Tertiana

Eritrosit Lebih besar,

pucat
Tropozoit Ring
Tanda khas Schufner dots

Bentuk stadium Amoeboid, ring

tropozoit

Bentuk stadium
skizont
Bentuk stadium Sferis
gametosit
Schizont Gametocyte

www.cdc.gov/dpdx/malaria/
 Morfologi P. ovale

Masa inkubasi
(hari) 16-18

Jenis malaria Malaria Tertiana

Eritrosit Lebih besar,

OVALE,
fimbriated Ring Tropozoit
Tanda khas Schufner dots

Bentuk stadium
tropozoit

Bentuk stadium
skizont
Bentuk stadium Sferis
gametosit Schizont Gametocyte

www.cdc.gov/dpdx/malaria/
 Morfologi P. malariae

Masa inkubasi
(hari) 18-40

Jenis malaria Malaria Kuartana

Eritrosit Sama dengan

normal
Ring Schizont
Tanda khas Ziemann’s dots

Bentuk stadium Band (Pita),

tropozoit rectangular,
Basket form
Bentuk stadium Rosette (Bunga)
skizont
Bentuk stadium Sferis
gametosit
Tropozoit “band” Tropozoit “Basket”
Pigmen Besar, kasar,
gelap
www.cdc.gov/dpdx/malaria/
 Terapi Malaria Tanpa Komplikasi
1st line 2nd line Dosis
Falciparum ACT + Primakuin Kina + Primakuin + • ACT (3 hari)
(Doksisiklin/ - BB >60kg: ACT
Tetrasiklin) 1x4tab
- anak: artesunat
Malariae ACT Kina + Primakuin + 1x2-4 mg/kg
(Doksisiklin/ • Klorokuin (3 hari)
Tetrasiklin) - (2x2, 2x2, 1x2)
• Kina (7 hari)
Ovale Vivax ACT + Primakuin Kina + Primakuin
- 3x 10mg/kgBB
- RELAPS ACT + Primakuin • Primakuin
double dose - Vivax/ovale 1x1
(14 hari)
Hamil trimester 1 Kina + Klindamisin
- Falciparum 1x3
Hamil trimester 2- ACT (single dose)
3 •Klindamisin
20mg/KgBB/ hari,
dibagi 3 dosis selama
7 hari
(ACT: FDC ARTEMISININ-BASED COMBINATION THERAPY.
Contoh: artesunat + amodiakuin, artemeter + lumefantrin, artesunat + mefloquine, dihidroartemisinin +
piperakuin)
Pedoman Tata Laksana
Malaria 2013
 Kemoprofilaksis : Tergantung AREA
Sensitif- • Klorokuin 2 tab/minggu, dari 1 minggu sebelum
sampai 4 minggu setelah kembali
klorokuin
Resisten • Doksisiklin 100 mg (1 tab)/hari atau*
• Mefloquine 250 mg (1 tab)/minggu atau**
• Atovaquone (250 mg)-proguanil (100 mg) 1
klorokuin tab/hari***

“Indonesia = resisten klorokuin” (CDC)

*Doksisiklin diminum 1-2 hari sebelum pergi sampai 4 minggu setelah pulang/keluar dari daerah
endemis(CDC). Kontraindikasi pada ibu hamil dan anak <8 tahun. Doksisiklin diberikan selama
tidak lebih dari 4-6 minggu (PMK No.5 Tahun 2013)
**Mefloquine diminum >2 minggu sebelum pergi sampai 4 minggu setelah pulang/keluar dari
daerah endemis (CDC). Profilaksis malaria lini pertama untuk ibu hamil pada daerah resisten
klorokuin
***Atovaquone-proguanil diminum 1-2 hari sebelum pergi sampai 7 hari setelah pulang/keluar dari
daerah endemis (CDC). Profilaksis malaria untuk ibu hamil yang tidak bisa diberikan meflokuin
 UKDI MANTAP
Leptospirosis
  UKDI MANTAP
lepto
  UKDI MANTAP

Leptospirosis rash in an adolescent boy

that shows the generalized vasculitis
caused by this infection.
 Pemeriksaan Penunjang
KONFIRMASI DIAGNOSIS

Kultur
• Umumnya dilakukan setelah hari ke-4 gejala
• Lama, mahal
• Sampel
• Blood : Dapat ditemukan 10 hari pertama gejala. Optimal sebelum dilakukan pemberian
antibiotik
• Cerebrospinal Fluid : Minggu pertama gejala
• Urine : Diatas 7 hari gejala

MAT (microscopic agglutination test)

• Deteksi antileptospira antibodies
• (+) bila titer >1:200 (single) atau >1:100 (serial)
• Terdeteksi setelah 1 minggu

Rapid: latex agglutination test, IgM ELISA

• Terdeteksi dalam 3-5 hari sakit
 Modified Faine’s Criteria for Diagnosis
Leptospirosis

Consider leptospirosis if PART A ≥ 26 or PART A+B ≥ 26 or PART A+B+C ≥

25
 Leptospirosis - Terapi

• Doksisiklin 2 x 100 mg (selama 7 hari) or

Leptospirosis • Ampisilin 4 x 500 – 750 mg (selama 7 hari) or
ringan • Amoxicillin 4 x 500 mg (selama 7 hari)

• Penisilin G 1,5 juta U/6 jam (IV) (selama 7 hari) or

• Ampisilin 1 g/6 jam (IV) (selama 7 hari) or
Leptospirosis • Amoxicillin 1 g/6 jam (IV) (selama 7 hari) or
berat • Ceftriaxone 1 g/hari (IV) (selama 7 hari) or
• Cefotaxim 1 g/6 jam (IV) (selama 7 hari)

• Doksisiklin 200 mg/minggu (dimulai 1-2 hari

Kemoprofilaksis sebelum dan selama periode paparan pada orang
yang berisiko tinggi) (CDC)
 UKDI MANTAP
 Tipe-Tipe Demam
Continuous (Sustained)
• Kenaikan persisten suhu tubuh dengan fluktuasi maksimal 0,40C selama periode 24 jam
• Contoh : demam dengue, demam berdarah dengue

Remitten
• Demam dengan fluktuasi suhu tubuh yang lebar (>10C). Suhu tubuh turun setiap hari,
namun tidak mencapai suhu normal. Demam biasanya rendah di pagi hari dan tinggi di
malam hari
• Contoh : demam tifoid

Intermitten
• Demam dengan fluktuasi suhu tubuh. Suhu tubuh turun dan mencapai suhu normal
terutama pada pagi hari dan meningkat pada sore hari
• Contoh : malaria

Hectic (Septic)
• Demam remitten atau intermitten dengan perbedaan suhu yang besar antara puncak
demam dan titik terendah demam
  UKDI MANTAP
Tanda dan Gejala Demam Tifoid

1st 2nd 3rd

Demam “step- Demam terus Komplikasi:
ladder” menerus
Nyeri kepala Perdarahan usus
Bradikardia relatif
Batuk kering
Perforasi usus
Nyeri perut Lidah kotor, tepi
hiperemis, tremor
Rose spot Meningitis tifosa
Konstipasi >> atau Nyeri perut
Hepatitis tifosa
Diare (“pea soup”)
Hepatomegaly
Splenomegaly (50%) Cholecystitis, etc
  UKDI MANTAP
Patofisiologi Tifoid
 UKDI MANTAP
  UKDI MANTAP
Pemeriksaan Penunjang
Isolasi organisme
• 1st week: darah dan sumsum tulang
• 2nd week: feses
• 3rd week: urin
Widal
• Reaksi antara antibodi aglutinin serum penderita terhadap
antigen O (somatic) dan H (flagellar)
• Kenaikan titer O 1:320 atau kenaikan 4x support dx
• Sensitivitas 64-74%, spesifisitas 76-83%
TUBEX
• Deteksi IgM terhadap antigen O9 (spesifik Salmonella
serogroup D)
• Sens 100%/spec 100% -- 78%/94% --91,2%/82,3%
• (+) = >4. >6 indikasi kuat
 Pemberian Antibiotik pada Demam
Tifoid
Sefalosporin generasi ketiga
• Seftriakson 3-4 gram dalam dekstrosa 100 cc diberi selama ½ jam IV
sekali sehari, 3-5 hari.

Fluorokuinolon
• Norfloksasin, 2 x 400 mg/hari selama 14 hari.
• Siprofloksasin, 2 x 500 mg/hari selama 6 hari (DOC pada Dewasa)
• Ofloksasin, 2 x 400 mg/hari selama 7 hari.
• Pefloksasin, 400 mg/hari selama 7 hari
• Fleroksasin, 400 mg selama 7 hari.

Kehamilan: Gunakan amoxicillin/ampicillin/cefalosporin

generasi 3
 Pemberian Antibiotik pada Demam
Tifoid
Kloramfenikol (DOC pada Anak)
• KI: hamil trimester 3 (Grey Baby Syndrome)
• Kloramfenikol 4x500 mg, PO atau IV, ~7 hari bebas panas.

Tiamfenikol

• komplikasi hematologi lebih rendah daripada kloramfenikol

• Tiamfenikol 4 x 500mg

Kotrimoksazol 2 x 2 tablet, selama 2 minggu.

Ampisilin dan amoksisilin, kurang efektif dibanding kloramfenikol,

50-150 mg/kgBB, selama 2 minggu.
 UKDI MANTAP
 HIV Phases
Window Period (Masa Jendela)
• Waktu dari infeksi primer sampai terbentuknya (terdeteksinya) antibodi
• Antibodi biasanya baru dapat terdeteksi dalam waktu 2 minggu-3 bulan
setelah terinfeksi HIV

Acute Phase
• Flu-like syndrome (2-4 minggu paska pajanan)

Chronic Phase / Latent Phase

• Virus hidup dan bereplikasi secara lambat. Tidak ada gejala

AIDS
• Semua pasien terinfeksi HIV dengan CD4 <200 cells/mm3 (atau
persentase CD4 < 14%) (CDC Staging System)
• A3, B3, atau C1-C3  AIDS
• B (Symptomatic Conditions)  Bacillary angiomatosis,
Oropharyngeal candidiasis (thrush), Vulvovaginal candidiasis,
persistent or resistant, Pelvic inflammatory disease (PID), Cervical
dysplasia (moderate or severe)/cervical carcinoma in situ, Hairy
leukoplakia, oral, Herpes zoster (shingles), involving two or more
episodes or at least one dermatome, Idiopathic thrombocytopenic
purpura, Constitutional symptoms, such as fever (>38.5°C) or
diarrhea lasting >1 month, Peripheral neuropathy
• A3, B3, atau C1-C3  AIDS
• C (AIDS- Indicator Conditions)  Bacterial pneumonia, recurrent (two or more episodes in 12
months), Candidiasis of the bronchi, trachea, or lungs , Candidiasis, esophageal, Cervical carcinoma,
invasive, confirmed by biopsy, Coccidioidomycosis, disseminated or extrapulmonary, Cryptococcosis,
extrapulmonary, Cryptosporidiosis, chronic intestinal (>1 month in duration), Cytomegalovirus
disease (other than liver, spleen, or nodes), Encephalopathy, HIV-related, Herpes simplex: chronic
ulcers (>1 month in duration), or bronchitis, pneumonitis, or esophagitis, Histoplasmosis,
disseminated or extrapulmonary, Isosporiasis, chronic intestinal (>1-month in duration), Kaposi
sarcoma , Lymphoma, Burkitt, immunoblastic, or primary central nervous system, Mycobacterium
avium complex (MAC) or Mycobacterium kansasii, disseminated or extrapulmonary ,
Mycobacterium tuberculosis, pulmonary or extrapulmonary, Mycobacterium, other species or
unidentified species, disseminated or extrapulmonary, Pneumocystis jiroveci (formerly carinii)
pneumonia (PCP), Progressive multifocal leukoencephalopathy (PML), Salmonella septicemia,
recurrent (nontyphoid), Toxoplasmosis of brain, Wasting syndrome caused by HIV (involuntary
weight loss >10% of baseline body weight) associated with either chronic diarrhea (two or more
loose stools per day for ≥1 month) or chronic weakness and documented fever for ≥1 month
 UKDI MANTAP
  UKDI MANTAP
Opportunistic Infection:
Mucocutaneous Manifestation

Oral Candidiasis
Tx Oral Candidiasis:
Gentian violet 1% (dibuat segar/baru) atau larutan nistatin 100.000 – 200.000 IU/ml
yang dioleskan 2 – 3 kali sehari selama 3 hari
  UKDI MANTAP
Opportunistic Infection ~ CD4 Level
 Infeksi HIV / AIDS

Interim WHO Clinical Staging of HIV/AIDS and HIV/AIDS Case Definitions for Surveillance (WHO 2005)
 Infeksi HIV / AIDS

Interim WHO Clinical Staging of HIV/AIDS and HIV/AIDS Case Definitions for Surveillance (WHO 2005)
Interim WHO Clinical Staging of HIV/AIDS and HIV/AIDS Case Definitions for Surveillance (WHO 2005)
 Konseling dan Tes HIV
• Konseling
– 2 macam pendekatan untuk tes HIV 
• Konseling dan tes HIV sukarela (Voluntary Counseling &
Testing / VCT)
• Tes HIV dan konseling atas inisiatif petugas kesehatan
(Provider-Initiated Testing and Counseling / PITC)
PITC  kebijakan pemerintah di layanan kesehatan
Tes HIV dianjurkan pada ibu hamil, pasien TB, pasien yang
menunjukkan tanda dan gejala klinis HIV, pasien dari
kelompok berisiko

Pedoman Nasional Tatalaksana Klinis dan Infeksi HIV dan Terapi Anti Retroviral Pada Orang Dewasa
(Kemenkes, 2011)
  UKDI MANTAP
Pemeriksaan Penunjang HIV
Deteksi antibodi HIV
• Contoh: Rapid Test, ELISA, Western Blot
• Pilihan utama (rekomendasi WHO) untuk screening = Rapid Test
Viral Load
• Deteksi viral replication rate, contoh: PCR
• Bisa dipakai untuk skrining newborn
CD4
• Untuk menentukan dimulainya terapi (CD4<350)

Kultur virus
• Mahal, lama
• Sulit terdeteksi untuk yang viral load rendah
 Tes Antibodi HIV
• Tes Antibodi HIV
– 3 strategi (3 pemeriksaan)
– Didahului dengan konseling pra-tes dan informasi
– Ketiga tes tersebut dapat menggunakan reagen tes
cepat (rapid test) atau ELISA
– ELISA memiliki hasil false positive dan false negative
yang lebih rendah dibandingkan rapid test
– Pemeriksaan pertama (A1) harus menggunakan tes
dengan sensitivitas tinggi (> 99 %).
– Pemeriksaan selanjutnya (A2 dan A3) menggunakan
tes dengan spesifisitas tinggi (> 99 %)

Pedoman Nasional Tatalaksana Klinis dan Infeksi HIV dan Terapi Anti Retroviral Pada Orang Dewasa
(Kemenkes, 2011)
Pedoman Nasional Tatalaksana Klinis dan Infeksi HIV dan Terapi Anti Retroviral Pada Orang Dewasa
(Kemenkes, 2011)
Pedoman Nasional Tatalaksana Klinis dan Infeksi HIV dan Terapi Anti Retroviral Pada Orang Dewasa
(Kemenkes, 2011)
 Terapi ARV

* Pada pasien HIV dengan ko-infeksi TB, mulai terapi ARV sesegera mungkin setelah terapi TB
dapat ditoleransi (dalam 2-8 minggu pertama setelah memulai terapi OAT untuk TB)
Pedoman Nasional Tatalaksana Klinis dan Infeksi HIV dan Terapi Anti Retroviral Pada Orang Dewasa
(Kemenkes, 2011)
 Anjuran ARV Lini Pertama

NRTI (Nucleoside Reverse Transcriptase NNRTI (Non-Nucleoside Reverse

Inhibitor Transcriptase Inhibitor
AZT = Zidovudine EFV = Efavirenz
3TC = Lamivudine NVP = Nevirapine
TDF = Tenofovir

Pedoman Nasional Tatalaksana Klinis dan Infeksi HIV dan Terapi Anti Retroviral Pada Orang Dewasa
(Kemenkes, 2011)
 Disentri Basiler vs Amoeba
Disentri basiler “LYING DOWN” Disentri amoeba “WALKING”

• Kausa: Shigella dysenteriae • Kausa : Entamoeba hystolitica

• Mendadak, 6-24 jam pertama bisa • Diare disertai darah dan lendir dalam
tanpa darah tinja.
• Setelah 12-72 jam darah dan lendir • Frekuensi BAB umumnya lebih sedikit
(+) daripada disentri basiler (≤10x/hari)
• Panas tinggi (39,5 - 40,0 C), kelihatan • Sakit perut hebat (kolik)
toksik. • Gejala konstitusional (-)  demam
• Muntah-muntah hanya ditemukan pada 1/3 kasus)
• Anoreksia • Antiparasit = Metronidazole 3x500-
• Sakit kram di perut dan sakit di anus 750 mg, 5-10 hari)
saat BAB.
• Kadang-kadang disertai dengan gejala
menyerupai ensefalitis dan sepsis
(kejang, sakit kepala, letargi, kaku
kuduk, halusinasi)
• Antibiotik = Ciprofloxacin 2x500 mg
(5 hari), Cotrimoxazole ( 2x960 mg, 5-
7 hari)
  UKDI MANTAP
PARASITOLOGY

PROTOZOA
HELMINTH
 Entamoeba histolytica
Amoebiasis. Trophozoite of Entamoeba histolytica
+RBC

Cyst of Entamoeba histolytica, 5-20

㎛ in size. Chromatoid bodies are
often present with thick rodlike
masses. The number of nuclei
is 1-4.

Tx = Metronidazole 3x500-750 mg, (5-10 hari)

Intestinal Parasites  Eosinophilia  Charcot Leyden

Crystal (stool examination)
  UKDI MANTAP
Giardia lamblia

Cyst of Giardia lamblia showing ellipsoidal

shape with 2 nuclei and curved axoneme
(Iodine stain, 1000x)

Steatorrhea (diare
berlemak berminyak)

Metronidazole 3x250 mg,

5 hari)
Trophozoite of Giardia lamblia showing pear-shaped
with 2 nuclei and 2 axoneme (I-H stain, 1000x). B.
Trophozoite of Giardia lamblia showing 2 nuclei,
axoneme and flagella (Giemsa stain, 1000x).
  UKDI MANTAP
Balantidium coli

Makro dan mikronukleus

Habitat: colon ascendens
Diare = watery, bloody, mucoid
  UKDI MANTAP
Helminths

Trematoda

HELMINTH

Nematoda Cestoda
  UKDI MANTAP
Trematoda

• Semua  telur beroperkulum, kecuali schistosoma mansoni/haematobium

• Telur besar beroperculum  fasciola hepatica / fasciolopsis buski
  UKDI MANTAP
Schistosoma /
Billharziasis
• Blood flukes
• “Triple S”:
– Schistosoma
– Spina
terminalis
(knob)
– Serkaria
  UKDI MANTAP
Fasciolopsis buski
• Intestinal flukes
• “Oper-Bus
jalur 12”:
– Operculum
– F. Buski
– B12
– Duodenum
– Metaserkaria
  UKDI MANTAP
Nematoda

• Pruritus ani 3 T: • Telur bulat-oval • Ancylostoma

dinding berlapis duodenale &
• Bentuk • Trichuris Necator
• Tempayan • Keluar cacing americanus
huruf “D”
(bentuk) • Obstruktif • Segmented ovum
(ingat (Ileus)
• “Turun” berdinding tipis
dubur) • Loeffler (embryonal)
• Scotch tape (prolapsus • Anemia
syndrome
test recti) (sesak nafas) • Harada mori test
Enterobius vermicularis / Oxyuris
vermicularis – Life Cycle
Ascaris lumbricoides - Life Cycle
Hookworm - Life Cycle
  UKDI MANTAP
Cestoda

Nana masak baso pake sasa bikin ngeces

• Hymenolepis Nana
• Babi  T. Solium
• Sapi  T. Saginata
• Cestoda
  UKDI MANTAP
Cestoda: proglottid & scolex
  UKDI MANTAP
Hymenolepis nana

• Telur bulat, 6 kait &

filamen polar
• Telur = infektif &
diagnostik
  UKDI MANTAP
Taenia
  UKDI MANTAP
Taenia
T. SOLIUM vs T. SAGINATA

Segmen gravid

Proglottid
Proglottid

Segmen gravid 
 15-30 cabang
5-10 cabang
uterus
uterus

Scolex
Scolex

Rostellum (+) Rostellum (-)

  UKDI MANTAP
Neurosistiserkosis
 Trematoda
• Praziquantel (10 mg/kg, dosis tunggal)
• Kecuali pada Fascioliasis, yaitu memakai Bithionol
Nematoda
Enterobius Pyrantel pamoate Mebendazole Albendazole
(10 mg/kg, maks 1 g, (500 mg, single dose) (400 mg, single dose)
single dose)
Trichuris Mebendazole Albendazole
(2x100 mg, 3 hari atau 600 (400 mg, single dose)
mg, single dose)
Ascaris Albendazole Mebendazole Pyrantel pamoate
(400 mg, single dose) (2x100 mg, 3 hari) (hamil)
(10 mg/kg, maks 1 g,
single dose)
Ancylostoma Albendazole Mebendazole Pyrantel pamoate
(400 mg, single dose) (2x100 mg, 3 hari) (10 mg/kg, maks 1 g,
single dose)

Cestoda
• Albendazole (2x400 mg, 8-30 hari): DOC for potentially fatal cestode
infections (neurocysticercosis—T solium)
• Praziquantel (10 mg/kg, dosis tunggal) : DOC for hymenolepiasis & Taenia
  UKDI MANTAP
Filariasis
• Agent: Wuchereria bancrofti,
Brugia malayi, Brugia timori
• Vector: culex, anopheles, etc
• Acute (limfadenitis, limfangitis, fever)
• Chronic (elephantiasis): obstruction
of lymphatic vessels by adult worms
  UKDI MANTAP
Wuchereria bancrofti

– Edema skrotum ▫ Chyluria – Elephantiasis

Nama spesies Vektor (nyamuk) Karakteristik
Wuchereria bancrofti Culex (kota) - Terbungkus selaput hialin
Anopheles/Aedes (desa) - Nukleus tubuh tersebar merata
dan teratur
- Cephalic space (panjang:lebar =
1:1)
- Nukleus tidak mencapai ujung
posterior
Brugia malayi Mansonia - Nukleus tubuh padat, tidak
Anopheles tersebar merata, seolah-olah
bertumpuk
- Cephalic space (panjang:lebar =
2:1)
- Nukleus terminal = 2 terpisah
Brugia timori Anopheles - Nukleus tubuh padat, tidak
tersebar merata, seolah-olah
bertumpuk
- Cephalic space (panjang:lebar =
3:1)
- Nukleus terminal = 2 terpisah
 UKDI MANTAP
  UKDI MANTAP
Filariasis
Diagnostik
• Mikrofilaria dalam darah pada
malam hari (22.00-02.00) 
Giemsa stain (MDT)

Terapi
• Dietilcarbamazin (DEC) 3 x 6 mg/kgBB per hari (12 hari)

Profilaksis
• DEC 6 mg/kgBB SINGLE DOSE ATAU Ivermectin 150-200 mcg/kg
SINGLE DOSE + Albendazol 400 mg SINGLE DOSE per tahun (5
tahun)
  UKDI MANTAP
• Port d entree
TETANUS – Luka tusuk
• Clostridium dalam, luka
bakar, kotor
tetani (basil – Otitis
Gram (+) media,
karies gigi,
anaerob luka kronik.
berspora) – Pemotonga
n tali pusat
• Toksin tidak steril
tetanolisin,
tetanospasmin • Risus
sardonicus

• Lock jaw

• Opistotonus

• Spasme larynx
& otot nafas
 Tetanus – Manifestasi Klinis
Tetanus generalisata
• Paling sering
• Hipertonus otot, spasme, trismus,
• Kaku di leher, bahu, ekstremitas (ekstensi)
• Abdomen papan
• Risus sardonicus
• Opistotonus
• Spasme otot-otot pernapasan
 Tetanus – Manifestasi Klinis
Tetanus lokal
• Paling ringan
• Rasa kaku, kencang, nyeri otot di sekitar luka
• Bisa berkembang menjadi tetanus generalisata
Tetanus sefalik
• Biasa terjadi setelah ada luka pada kepala atau wajah
• Kelemahan dan paralisis otot-otot wajah
• Spasme otot-otot wajah, spasme lidah, spasme
tenggorokan  disarthria, disfonia, disfagia
• Bisa berkembang menjadi tetanus generalisata
  UKDI MANTAP
Tetanus
Derajat I (tetanus ringan)
• Trismus ringan sampai sedang
• Kekakuan umum: kaku kuduk, opistotonus, perut papan
• Tidak dijumpai disfagia atau ringan
• Tidak dijumpai kejang
• Tidak dijumpai gangguan respirasi

Derajat II (tetanus sedang)

• Trismus sedang
• Kekakuan jelas
• Dijumpai kejang rangsang, tidak ada kejang spontan
• Takipneu
• Disfagia ringan
  UKDI MANTAP
Tetanus
Derajat III (tetanus berat)
• Trismus berat
• Otot spastis, kejang spontan
• Takipne, takikardia
• Serangan apne (apneic spell)
• Disfagia berat
• Aktivitas sistem autonom meningkat

Derajat IV (stadium terminal), derajat III ditambah:

• Gangguan autonom berat
• Hipertensi berat dan takikardi, atau
• Hipotensi dan bradikardi
• Hipertensi berat atau hipotensi berat
Tatalaksana umum
• Perawatan di ruang isolasi (gelap dan tenang)
• Hindari stimulus taktil atau suara pada pasien
• Pembersihan dan debridemen luka kotor
• Diet TKTP, bila perlu lewat NGT
• Support airway, breathing
Imunoterapi
• Human tetanus immunoglobulin (TIG) 3000 – 5000 U (IM) single
dose dengan beberapa dosis diinfiltrasikan di sekitar luka atau
• Anti Tetanus Serum (ATS) 50.000 U (IM) diikuti dengan 50.000 U
(infus IV lambat)  skin test terlebih dahulu
Antibiotik
• Metronidazole 500 mg / 6 jam (PO atau IV) selama 10 hari atau
• Penicillin prokain 1,2 juta U / 6 jam (IM atau IV) selama 10 hari atau
• Tetrasiklin 30-50 mg/kg/hari dibagi 4 dosis selama 10 hari atau
eritromisin 50 mg/kg/hari dibagi 4 dosis selama 10 hari
Current Recommendations for Treatment of Tetanus During Humanitarian Emergencies (WHO, 2010)
Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer (IDI, 2013)
Kontrol spasm otot dan kejang
• Benzodiazepine : diazepam 5 mg (IV) atau lorazepam 2 mg
(IV), dinaikkan bertahap hingga mencapai kontrol spasm
tanpa menyebabkan distres respirasi
• Bila pasien kejang, berikan diazepam 0,5 mg/kg/kali (IV
bolus lambat) dengan dosis optimum 10 mg/kali tiap kejang.
Kemudian diiikuti diazepam per oral 0,5 mg/kg/kali tiap 4
jam (dosis maks 240 mg/hari)

Imunisasi Tetanus
• Tetanus tidak menginduksi imunitas
• Pada pasien yang belum pernah diimunisasi Tetanus Toksoid
(TT), pemberian TT yang pertama dilakukan bersamaan
dengan antitoksin namun dengan spuit yang berbeda dan
sisi penyuntikan yang berbeda. Dosis 0,5 mL TT (IM)
• Dosis kedua TT = 1-2 bulan setelah dosis pertama. Dosis
ketiga 6-12 bulan setelah dosis kedua. Booster dilakukan tiap
10 tahun
Current Recommendations for Treatment of Tetanus During Humanitarian Emergencies (WHO, 2010)
Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer (IDI, 2013)
 Pencegahan Tetanus pada Luka
Riwayat Luka Kecil & Bersih Luka Lainnya (rentan tetanus)*
Imunisasi Tetanus toxoid-
TIGα Tetanus toxoid- TIGα
sebelumnya containing containing
vaccineβ vaccineβ
Tidak Tahu/<3 YA TIDAK YA YA
Dosis

3 Dosis TIDAK, TIDAK TIDAK, TIDAK

Kecuali bila Kecuali bila
dosis terakhir dosis terakhir
diberikan ≥10 diberikan ≥5
tahun yang lalu tahun yang lalu

*onset>6-8 jam; kedalaman>1 cm; terkontaminasi (kotor, feses, saliva, tanah); luka tembus; avulsi; luka
akibat missile, crushing, burn, frostbite; luka dengan denervasi dan iskemik, luka terinfeksi
αTIG: human Tetanus Immunoglobulin (dosis : >10 tahun=250 U, 5-10 tahun=125 U, <5tahun=75 U, diberikan

IM). TIG 250 U dapat diganti dengan ATS 1500 U

TD: Imunisasi aktif Tetanus Difteri (0,5 mL)
βTetanus toxoid-containing vaccine dapat berupa DT, DTwP, DTaP, Td, Tdap, atau TT. Td lebih disarankan

dibandingkan TT. Bila Td tidak ada dapat diganti DT. Preparat yang mengandung vaksin difteri (D) dan
pertusis (P) tidak disarankan pada usia>7 tahun
  UKDI MANTAP
SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome)

Sepsis
• SIRS + confirmed or suspected infection

Severe Sepsis
• Sepsis + hypoperfusion

Septic shock
• Severe sepsis + refractory hypotension
RHEUMATOLOGI
BIMBEL UKDI MANTAP
dr. Anindya K Zahra
dr. Gandhi A. Febryanto
dr. Alexey Fernanda N.
 OSTEOARTHRITIS
Penyakit sendi yang ditandai dengan
degenerasi tulang rawan, hipertrofi tepi
tulang, dan perubahan membrane synovial
 Diagnosis OA
Klinis : OA Kriteria
• Nyeri pada sendi KNEE Usia >50 thn
waktu bergerak Kaku <30 min
• Kaku < 30 menit Krepitasi + osteofit
• Nyeri sendi
berkurang waktu HAND > 2 sendi tangan
istirahat > 2 sendi DIP, bengkak pada < 3 MCP
• Kaku pagi hari Deformitas
• Hambatan ROM
• Krepitasi HIP LED <20 mm/jam
• Lokasi tersering : Osteofit + pada femur/acetabulum
lutut, hip, MCP 1, (Ro)
MTP 1, vertebra Penyempitan celah sendi (Ro)
Hand OA
Bedakan OA Tangan dengan RA!
 OA Radiographic Grading
grade 0
• no radiographic features of OA are present

grade 1
• doubtful joint space narrowing (JSN) and possible osteophytic lipping

grade 2
• definite osteophytes and possible JSN on anteroposterior weight-bearing
radiograph
grade 3
• multiple osteophytes, definite JSN, sclerosis, possible bony deformity

grade 4
• large osteophytes, marked JSN, severe sclerosis and definitely bony deformity
 Tatalaksana Osteoarthritis
Medikamentosa
• Simptomatik  analgetik (Parasetamol, NSAID)

Perlindungan sendi
• Koreksi postur tubuh, penyangga lordosis, menghindari aktivitas berlebih pada sendi
yang sakit

Diet
• Untuk menurunkan BB (bila obese)

Psikososial

Fisioterapi

Operasi sendi (joint replacement)

• Bila nyeri menetap dan terjadi kelemahan fungsi
 Systemic Lupus Erythematosus (SLE)

Penyakit inflamasi autoimun sistemik yang ditandai dengan temuan autoantibodi pada
jaringan (hipersensitivitas tipe II) dan kompleks imun / antigen-antibody complexes
(hipersensitivitas tipe III) sehingga mengakibatkan manifestasi klinis di berbagai sistem
organ
 SLE
1. Mukokutan
(4)
2. Sendi
3. Serosa
4. Renal
5. Neuro
6. Hemato
7. Marker
- Anti dsDNA, LE
cell, Anti Sm
- ANA (Anti-
Nuclear
Antibody) 
paling sering
digunakan
 Monoarthritis

Monoarthritis

Crystal-
Septic
induced
Arthritis
Arthritis

Gout Pseudogout
monosodium calcium
urate pyrophosphate Monoarthritis = 1 sendi
Oligoarthritis = 2-4 sendi
Poliarthritis = > 4sendi
 Gout Pseudogout

Birefringent
Birefringent
positif
negatif

• Sendi-sendi yang lebih besar

• Sendi-sendi kecil • Nyeri moderat
• Nyeri sekali • Sendi bengkak
• Sendi inflamasi • Kondrokalsinosis
• Hiperurisemia • Kristal Kalsium Pirofosfat (berbentuk
• Kristal asam urat (berbentuk jarum) rhomboid)
• Birefringent negatif kuat (biru) • Birefringent positif lemah(merah)
Gout Arthritis
• Gout (pirai) : radang sendi
(arthritis) karena deposisi Menurunnya
kristal monosodium urat pembuanga
n
Meningkat
Kombinasi
• Kondisi hiperurisemia yaitu > -nya keduanya
7,0 mg/dl (laki-laki) atau > 6,0 produksi
mg/dL (perempuan)
Hiper-
urisemia
• Klinis:
– Bengkak, panas, merah
(inflamasi)
– Nyeri sendi mendadak
– Lokasi tersering MTP 1, siku,
lutut, dorsum pedis, dekat tendo
Achilles
– Biasanya malam hari atau ketika
suhu lingkungan dingin
– Bisa demam, menggigil, nyeri
badan
– Pria usia 30 tahun > wanita usia
50 tahun
 Stadium Gout
Hiperurisemia GOUT ARTHRITIS Penyakit Ginjal
asimptomatis

• 20 tahun • Stadium AKUT • Nephrolithiasis

sebelum • Stadium • Kidney failure
muncul gejala INTERKRITIKAL
• Stadium
KRONIS
Tophus
 Tx Gout Akut
Colchicine
• Inhibits microtubules  inhibit phagocytosis, neutrophil mobility, and
chemotaxis, may inhibit generation of prostaglandins.
• Dosis oral 0.5-0.6 mg per 2 jam sampai nyeri dan inflamasi
menghilang (dosis maksimal 6-8 mg).

NSAIDs
• Full dose 2-5 hari, setelah serangan terkontrol turunkan dosis
perlahan selama ± 2 minggu.
• Contoh: Indometasin 150-200 mg/hari, Na diklofenak 2x50mg

Kortikosteroid
• Bila tidak berespon baik terhadap NSAIDs atau kolkisin
 Tx Gout Kronik
Obat penurun asam urat

• Biasanya dimulai pada 2-4 minggu setelah serangan akut. TIDAK BOLEH
DIBERIKAN SAAT SERANGAN AKUT karena dapat memperparah serangan
• Xanthine Oxidase Inhibitor  Allopurinol dimulai dari 100 mg/hari, bila
perlu dinaikkan bertahap (max: 800 mg/hari)
• Uricosuric  Probenesid (0,5 g/hari)
• Target terapi  asam urat < 6mg/dL

Modifikasi gaya hidup

• Minum cukup (1-2 L/hari)

• Mengelola obesitas dan menjaga Berat Badan Ideal
• Kurangi konsumsi alkohol.
• Pola diet sehat (diet rendah purin)
• Makanan dengan purin tinggi  BENJOL (Bayam, Emping mlinjo, Nangka,
Jeroan, Otak, Lain-lain (kacang, seafood, dll)
 Septic arthritis
Acute bacterial arthritis

Kegawatan dalam bidang rhematologi

Faktor risiko
• Kelainan sendi (e.g : rheumatoid arthritis,
crystal-induced arthropathy, Charcot’s
arthropathy)
• Prosedur invasif pada sendi (e.g : injeksi steroid
intraarticular, injeksi hyaluronat intraarticular)
• Penggunaan DMARD
• Trauma sendi atau sekitar sendi, infeksi di sekitar
sendi
• Diabetes mellitus
• Penyalahgunaan obat-obat suntik, alkoholism
Clinical Management of Septic Arthritis (Current Rheumatology Reports, 2013)
 Septic Arthritis
• Curigai pada pasien dengan monoarhtritis
oligoarthritis akut

Aspirasi cairan sendi

Clinical Management of Septic Arthritis (Current Rheumatology Reports, 2013)

Monoarthritis?
Rheumatoid Arthritis
 Treatment RA
Goals of therapy
• Minimizing joint pain and swelling
• Preventing deformity (such as ulnar deviation) and radiographic damage
(such as erosions)
• Maintaining quality of life (personal and work)
• Controlling extra-articular manifestations
Therapy
• Disease-modifying antirheumatic drugs (DMARDs) are the mainstay of RA
therapy. They have the potential to reduce or prevent joint damage and
preserve joint integrity and function.
• NSAIDs and corticosteroids (oral, intramuscular, or intra-articular) for
controlling pain and inflammation  only for short-term management.
DMARDs are the preferred therapy.
• DMARD  METHOTREXATE, leflunomide, hydroxychloroquine,
sulfasalazine, cyclophospamide, cyclosporine, etc