4/3/2016

HEMATO-ONKOLOGI ANEMIA
Dr Suzanna Ndraha SpPD FINASIM Dr Suzanna Ndraha SpPD FINASIM
9 April 2016 9 April 2016

JENIS-JENIS ANEMIA
KRITERIA ANEMIA
Berdasarkan etiologi
• Kriteria WHO • Gangguan pembentukan eritrosit :
• Laki-laki dewasa <13g/dL • sumsum tulang: A. Aplastik
• Perempuan dewasa tidak hamil <12g/dL • defisiensi : Fe, B12, As Folat
• Perempuan dewasa hamil <11g/dL • Anemia karena perdarahan: trauma, penyakit
• Peningkatan destruksi eritrosit: anemia hemolitik
• Kriteria klinik: <10g/dL

JENIS-JENIS ANEMIA
Darah tepi Mikrositik Hipokrom

Berdasarkan morfologi: lebih sistimatis Cad besi ↓ / tidak ada meningkat

Morfologi : apus darah tepi, VER, HER dan KHER
elektroforesa normal normal abnormal
• Mikrositik hipokrom
• Normositik normokrom
• Makrositik Diagnosis A. Def. besi A. Peny. Kronik Talasemia /
hemoglobinopati

1
 4/3/2016

Darah tepi Normositik

Retikulosit meningkat menurun Darah tepi Makrositik

Sumsum tl megaloblastik Tidak megaloblastik

perdarahan ada Tidak ada

Retikulosit rendah tinggi rendah

Uji Coomb’s positif negatif negatif

Sumsum tl hiposeluler Pendesakan Respon thd Respon Respon Mungkin anemia Mungkin peny.
hiperseluler hiperseluler
Sumsum tl terapi B12 As folat hemolitik hati

Diagnosis AHAI / An. Hemolitik An. Aplastik leukemia Diagnosis A.Def. A.Def.
Rx. transfusi lainnya Peny Ginjal Pemeriksaan lanjutan Uji faal hati
B12 As.folat

Normositik
Mikrositik
• Retikulosit  BMP 
• A. Aplastik
• Cadangan besi (Serum Iron dan feritin)   A. def • Leukemia
besi • Retikulosit  tanpa perdarahan
• Cadangan besi cukup/meninggi  elektroforesis Hb • Uji Coombs Positif: Anemia Hemolitik Auto
 Hb F dan HbA2   talasemia atau Imun
hemoglobinopati • Uji Coombs Negatif: anemia hemolitik lain
• Retikulosit  ada perdarahan akut: anemia
perdarahan

Makrositik: Gejala klinik anemia:

• Ringan: asimtomatis  lekas lelah, tampak pucat
• Berat : takikardi, sesak (dyspnoe d’effort, ortopnoe)
• Defisiensi B12 • GAGAL JANTUNG (Penyakit Jantung Anemik)
• Defisiensi asam folat • Anemia simtomatik: Hb <7g/dL

2
 4/3/2016

KASUS 1
• Wanita 25 tahun, datang dengan keluhan utama
berdebar-debar sejak 1 minggu yl
• Riwayat Penyakit Sekarang: Sejak 1 tahun yl OS merasa
cepat cape. Kerja ringan bisa, tetapi kerja berat tidak
Penatalaksanaan: sanggup karena rasa lelah dan cepat cape. Sejak 1
sesuai etiologi minggu yl kerja ringan saja sudah membuat OS cape
dan berdebar-debar. Bila beristirahat keluhan hilang.

•Diagnosis: Anemia ec ?
• Perdarahan disangkal, menstruasi biasa, OS menikah • Gangguan produksi
punya 3 anak. Pola makan sehari-hari dalam batas • A. Aplastik
normal
• A. Defisiensi
• Pemeriksaan fisik: sakit sedang, kompos mentis, TD • Gangguan distribusi
120/80 mmHg, FN 100x/menit, FP 24/menit, Suhu 36°C.
Konjungtiva pucat, jari-jari pucat. Tidak ikterik. Tidak ada • A. ec Perdarahan
organomegali. Tidak terlihat tanda-tanda perdarahan. • Hemolitik
• Pemeriksaan lab: Hb 6,2 g/dl, leukosit 5500/ mm3, • A. Hemolitik Autoimun
trombosit 250.000/mm3 • Thalasemia/hemoglobinopati
• A. Hemolitik lainnya

• Diagnosis: Anemia ec ? • Diagnosis: Anemia ec ?

• Gangguan produksi • Gangguan produksi
• A. Defisiensi • A. Defisiensi: Periksa SI dan Ferritin
• Hemolitik • Hemolitik
• A. Hemolitik Autoimun Bukti hemolitik: bilirubin indirek ↑, retikulosit ↑
• Thalasemia/hemoglobinopati • A. Hemolitik Autoimun: Periksa Coomb’s Test
• A. Hemolitik lainnya • Thalasemia/hemoglobinopati: Periksa
Elektroforesa Hb
• A. Hemolitik lainnya

3
 4/3/2016

Diagnosis: Anemia ec defisiensi besi ec?

Diagnosis: Anemia ec ?
• Cacing? Periksa Feses lengkap (cacing)
• A. Defisiensi: Periksa SI dan • Perdarahan pervaginam: myoma uteri? Ca Cervix?
Ferritin Pemeriksaan ginekologik, USG
• A. Hemolitik Autoimun: • Perdarahan kronik (tersamar) saluran cerna:
Periksa Coomb’s Test • Ulkus peptik? Gastroskopi (+FOBT)
• Thalasemia/hemoglobino-pati: • Polip di colon? Kolonoskopi (+FOBT)
Px Elektroforesa Hb • Divertikel di colon? Kolonoskopi (+FOBT)
• Ca colon ? Kolonoskopi (+FOBT)
• A. Hemolitik lainnya
• Hemoroid? Anuskopi

Hasil Diagnosis:

• Periksa Feses lengkap : ditemukan Necator

americanus
• Pemeriksaan ginekologik: normal
• Perdarahan kronik (tersamar) saluran cerna:
• Gastroskopi : normal
• Kolonoskopi : normal
• Darah samar feses (FOBT) : negatif
Terapi:
Besi sulfat 3x1 tablet selama 6 bulan
Pantau: retikulosit, SI dan ferritin
Obat cacing :
pyrantel pamoate single dose 10 mg/kgBB

Penyebab Defisiensi Besi

• Kebutuhan besi meningkat

Anemia Defisiensi Besi • Bayi, masa pertumbuhan, kehamilan
• Pengobatan eritropoetin
• Pengeluaran besi meningkat
Dr Suzanna Ndraha SpPD FINASIM
9 April 2016
• Chronic blood loss: cacing, tukak lambung, polip, dll
• Menstruasi, blood donation, phlebotomy
• Asupan besi berkurang, malabsorbsi (peny. Crohn, post
gastrektomi, penyakit inflamasi kronik)

4
 4/3/2016

Gejala dan Diagnosis

• Kekurangan besi → pengosongan cadangan besi →
penurunan kadar besi serum → penurunan •Gejala anemia sama: pucat, lelah
produksi hemoglobin → anemia
•Penyebab: selalu dianggap gastrointestinal
• Gambaran darah tepi: awal → normosi k
normokrom; lanjut → mikrosi k hipokrom, sangat
blood loss sebelum terbukti penyebab lainnya
lanjut → aniso-poikilositosis •Diagnosis anemia: gambaran darah tepi, SI ↓,
• Retikulosit berkurang, hemoglobin dan hematokrit TIBC ↑, Ferritin serum ↓ , Pemeriksaan
berkurang, besi serum (SI menurun, kapasitas ikat sumsum tulang : marrow iron stores 0 – 1+
besi total (TIBC) meningkat. Kadar feritin menurun

KRITERIA DIAGNOSIS TATA LAKSANA

• Tatalaksana kausatif (cacing, hemoroid, divertikel
Anemia hipokrom mikrositik dengan salah satu dari : dll)
• Dua dari 3 parameter dibawah ini • Preparat besi oral: sulfas-ferosus 3x200mg , 3-6
• SI < 50 mg/dL bulan
• TIBC > 350 mg/dL • Preparat besi IM atau IV bila ada efek samping
• Saturasi transferin < 15% gangguan saluran cerna yang berat: nyeri perut,
• Feritin serum <20 mg/L mual, muntah; atau menyertai eritropoetin pada
• BMP: hemodiserin [-] PGK
• Terapi sulfas-ferosus 3x200mg [4 minggu] menghasilkan • Transfusi darah tidak indikasi, kecuali disertai
kenaikan Hb >2g/dL perdarahan akut, preoperatif atau gagal jantung
akibat anemia

Kasus 2

Evaluasi • Laki-laki, 24 tahun, datang dengan keluhan utama

lemas sejak 1 minggu yl
• Retikulosit (naik, dan puncak hr-10)
• Riwayat Penyakit Sekarang: Sejak 1 tahun yl OS merasa
• Hb: normal (biasanya dalam 4 minggu) cepat cape. Kerja ringan bisa, tetapi kerja berat tidak
• Cadangan besi (feritin): normal sanggup karena rasa lelah dan cepat cape. Demam
hilang timbul, kadang-kadang ada perdarahan gusi dan
mimisan
• Sejak 1 minggu yl kerja ringan saja sudah membuat OS
cape dan berdebar-debar. Bila beristirahat keluhan
hilang.

5
 4/3/2016

• Diagnosis: Anemia ec ?
• OS tidak sekolah lagi, sehari-hari hanya membantu • Gangguan produksi
jaga toko, kemamuan fisik terbatas.
• A. Aplastik
• Pola makan sehari-hari dalam batas normal • A. Defisiensi
• Pemeriksaan fisik: sakit sedang, kompos mentis, TD • Gangguan distribusi
120/80 mmHg, FN 100x/menit, FP 24/menit, Suhu • A. ec Perdarahan
37,5°C. Konjungtiva pucat, sklera tidak ikterik. Tidak
• Hemolitik
terlihat tanda-tanda perdarahan. Hepar-limpa tidak
teraba • A. Hemolitik Autoimun
• Thalasemia/hemoglobinopati
• Pemeriksaan lab: Hb 6,2 g/dl, leukosit 2500/ mm3,
trombosit 70.000/mm3 • A. Hemolitik lainnya

• Diagnosis: Anemia ec ? • Diagnosis: Anemia ec ?

• Gangguan produksi • Gangguan produksi  Pansitopenia, retikulosit
A. Aplastik
A. Aplastik rendah, BMP: hipoplasia
• DD:
• DD: a. Lekemia
a. Lekemia (aleukemik) (aleukemik)  Biasanya leukositosis (bisitopenia),
b. Sindrome Dismielopoetik b. Sindrome ada blast, BMP: sesuai leukemia
Dismielopoetik  BMP: displasia sistem hemopoesis
c. Sirosis hati dengan hipersplenisme
c. Sirosis hati dengan  Pansitopenia, retikulosit tinggi,
d. HIV AIDS hipersplenisme BMP: hiperplasia
d. HIV AIDS  Ada faktor risiko, ada infeksi
oportunistik

Pemeriksaan anjuran Diagnosis:

 Retikulosit • Rendah
 BMP • Hipoplasia sumsum
tulang
• Uji faal hati normal
 Uji faal hati, USG
hati dan limpa • USG hati dan limpa
normal

 Anti HIV • Negatif

6
 4/3/2016

Gambaran Klinis: Pemeriksaan

Anemia Aplastik Akut atau insidious Fisik
Perdarahan Petekie, ekimosis
(trombositopenia)
• Pansitopenia dengan sumsum tulang hiposeluler Cepat lelah (anemia) Pucat, takikardi
• Penyebab: Demam (leukopenia) Febris, tanda-tanda
• Radiasi (nuklir) infeksi
• Zat kimia (benzene)
• Obat: kemoterapi, antibiotik (kloramfenikol)
• Infeksi (hepatitis seronegative)
• Penyakit autoimun: SLE Laboratorium: pansitopenia, morfologi eritrosit
normositik normokrom, retikulosit rendah, BMP
hipoplasia

Terapi:
Diagnosis: mudah Kausatif:
Prognosis: buruk bila tergolong anemia aplastik • Transplantasi sumsum tulang
berat: • Imunosupresif: antithymocyte globulin (ATG) dan
Selularitas sumsum tulang < 25% cyclosporine (salah satu atau kombinasi)
Sitopenia sedikitnya dua dari 3 seri sel darah −ATG: 40mg/kgBB/hari 4 hari
−Netrofil absolut < 500/µL Efek samping: anafilaksis, serum sickness
−Trombosit <20.000/µL (flu like illness)
−Retikulosit <60.000/µL −Cyclosporine: 12 mg/kgBB/hari
Efek samping: nefrotoksis

Anemia Penyakit Kronis

Terapi:
Suportif:
• Infeksi: antibiotik parenteral, spektrum luas,
contoh: meropenem 3x1 gram
• Transfusi PRC untuk mempertahankan kadar Hb
≥ 10g/dl (≥ 7g/dl bila jantung/paru baik, aktivitas
minimal)
• Transfusi TC untuk mempertahankan kadar
trombosit ≥ 10.000/µL (≥ 40.000/µL bila ada
perdarahan spontan)
• Anemia yang ditemukan pada penyakit kronis seperti kanker,
HIV AIDS, artritis rheumatoid, dll
• Terjadi pemendekan masa hidup eritrosit, gangguan
metabolisme besi, gangguan produksi eritrosit
• Kadar Hb 7-11 g/dL, besi serum , TIBC , feri n ↑
• Tatalaksana:
• Transfusi : target Hb 10-11 g/dL
• Preparat besi: tidak direkomendasikan
• Eritropoetin: pada kanker, gagal ginjal, myeloma multipel,
artritis reumatoid, HIV

7
 4/3/2016

Anemia Hemolitik Autoimun Contoh soal UKDI

• Seorang pria berusia 55 tahun datang dengan keluhan lemah
• Anemia dimana umur eritrosit memendek akibat adanya
antibodi terhadap eritrosit
• Pengrusakan eritrosit oleh antibodi terjadi melalui aktifasi
sistem komplemen dan aktifasi mekanisma seluler
• Diagnosis: Coomb’s test [+]
• Tatalaksana:
• Prednison 1-1,5 mg/kgBB/hari selama 2-4 minggu (sampai
ada respons)  diturunkan bertahap
• Transfusi : bila Hb  3 g/dL
dan mudah lelah sejak 4 bulan lalu. 1 minggu terakhir
mengeluh napas sesak bila bekerja sehari-hari. Keluhan
sebelumnya tidak ada, riwayat perdarahan
tidak ada. Pada pemeriksaan fisik didapatkan pucat, sedang
lain-lainnya dalam batas normal. Hb=6,6 g/dL, retikulosit=
0,7%, RBC= 3,4 juta, leukosit= 8100, u/L, trombosit= 480.000
u/L, . MCV=86 fl (80-100), MCH= 25 pg (24-36). Diagnosis
kelainan diatas:
a. Anemia hemolitik
b. Anemia penyakit kronis
c. Anemia sideroblastik
d. Anemia megaloblastik
e. Talasemia