PENDATAAN SARANA DAN

PRASARANA MAMPU DETEKSI DINI

THALASSEMIA

Dr dr Agus Susanto Kosasih SpPK,MARS

dr Lidya Utami, SpPK(K)
POKJA HEMATOLOGI ONKOLOGI PDSPATKLIN PUSAT
• Kelainan gen globin yang ditandai penurunan produksi ≥1 rantai globin 
mempengaruhi sintesis hemoglobin
• Diturunkan secara autosomal resesif
• Kelainan genetik terbanyak di dunia : ± 7% populasi pembawa gen globin abnormal
 JUMLAH STRUKTUR
RANTAI GLOBIN RANTAI GLOBIN

 Penurunan sintesis ≥1 rantai globin Hb E, Hb S, Hb C, dll

 Klasifikasi :
 Jenis rantai globin yang kurang :
α, β, δβ, γδβ
 Banyaknya rantai globin yang
disintesis :
 α 0 , β0
 α + , β+

Weatherall DJ, Postgraduate haematology, 2005; Randolph TR. Clinical laboratory hematology 2nd ed.2010
SPEKTRUM KLINIS SINDROMA THALASSEMIA

Non-transfusion-dependent Transfusion-dependent
thalassemias : NTDT thalassemias : TDT

Thalassemia Thalassemia Thalassemia

minor Intermedia Mayor

Viprakasit V, Ekwattanakit S, Hematol Oncol Clin N Am 32 (2018) 193–211

DIAGNOSIS THALASSEMIA

Anamnesis

Pemeriksaan Fisis

Pemeriksaan Lab
 ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIS

Pucat lama (kronik) ►Sangat bervariasi (ringanberat)

Riwayat keluarga dengan penyakit serupa ► Pucat
Riwayat transfusi berulang ► Gizi kurang
Ras / suku bangsa ► Pertumbuhan kurang/lambat
Sering infeksi ►Hiperpigmentasi
Gangguan Pertumbuhan ►Facies mongoloid/ Cooley
Fraktur patologis ► Hepar dan limpa membesar
 KLASIFIKASI KLINIS THALASSEMIA
• Tampak sehat, gejala (-)
MINOR • Tidak perlu transfusi
• Kadar Hb normal / sedikit rendah

• Klinis sangat bervariasi: minor sd mayor,

INTERMEDIA dapat memberat bila ada stressor
• Perlu transfusi, tapi tidak rutin

• Gejala klinis berat, terlihat sejak kecil (<2 th)

MAYOR • Perlu transfusi rutin seumur hidup
• Kadar Hb sangat rendah (<7 g/dL)
 LABORATORY DIAGNOSIS OF THALASSEMIA

• Complete blood count

SCREENING • Peripheral blood smear evaluation
• Iron studies

PRESUMPTIVE • Supravital stain

DIAGNOSIS • Hemoglobin fraction analysis

CONFIRMATION • Molecular genetic test

Keohane EM. Thalassemia. Rodaks Clinical Principle & application 6th edition
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
DARAH PERIFER LENGKAP
• Kadar hemoglobin, jumlah eritrosit, MCV, MCH, RDW
SEDIAAN APUS DARAH TEPI
• Morfologi eritrosit
PEWARNAAN SUPRAVITAL
• methylen blue / brilliant cressyl blue
STATUS BESI
• Ferritin, saturasi transferin
HEMOGLOBIN TYPING
• Elektroforesis Hb
PEMERIKSAAN MOLEKULER
 • Kadar hemoglobin : normal / sedikit  / 
PEMERIKSAAN • Jumlah eritrosit : relatif 
DARAH PERIFER • MCV (volum eritrosit rerata ) : < 80 fL
LENGKAP
• MCH (hemoglobin eritrosit rerata): < 27 pg
• RDW (distribusi volum eritrosit) : > 14.5
N / sedikit pada thalassemia minor
 pada thalassemia mayor

MCV (fL) = (Hematokrit / Eritrosit) x 10

MCH (pg) = (Hemoglobin / Eritrosit) x 10

 KADAR HEMOGLOBIN (g/dL)
6 bln - <6 thn : 11
≥6 – 14 thn : 12
Laki-laki dewasa : 13
Perempuan dewasa (tidak hamil) : 12
Perempuan dewasa (hamil) : 11

MCV (fL) MCH (pg)

Bayi baru lahir : 98-122 Bayi baru lahir : 33-41
1-3 thn : 73-101 1-5 thn : 23-31
4-5 thn : 72-88 6-10 thn : 22-34
6-10 thn : 69-93 Dewasa : 26-34
Dewasa : 80-100
 APUSAN DARAH TEPI: KLASIFIKASI MORFOLOGI ANEMIA

MCV
(blood smear)

Microcytic anemia Normocytic anemia Macrocytic anemia

(<80 fL) (80 – 100 fL) (>100 fL)

Lerner NB. The anemias. In: Kliegman RM, Stanton BF, III JWSG, Schor NF, Behrman RE, editors. Nelson Textbook of Pediatrics. 20th ed. Philadelphia: Elsevier Inc.; 2016
 SEDIAAN APUS DARAH TEPI

THALASSEMIA TRAIT THALASSEMIA MAYOR

Mikrositik dan hipokrom. Perubahan Retikulosit, mikrositosis dan hipokrom dengan
morfologi: sel target, teardrop perubahan morfologi: sel target, sel teardrop,
basophilic stippling, dan Pappenheimer bodies

Weksler, VV, Schechter GP, Ely SA. Wintrobe’s atlas of clinical hematology. 2ND ed. China: Wolter Kluwer; 2018
 Hb H disease Hb H/ Hb CS disease Beta-Thalassemia Intermediet

Homozigous B-thalassemia
Hb E/BO thalassemia AE Bart’s disease
setelah splenectomy

Viprakasit V. Clinical Classification, Screening and Diagnosis for Thalassemia. Hematol Oncol Clin N Am 32 (2018) 193–211
Mikrositik Hipokrom Bukan Thalassemia

Anemia def Eliptocytosis

besi

Stomatocytosis Spherocytosis
Status Besi
• Membedakan dengan defisiensi besi
• Defisiensi besi pada thalassemia  HbA2 rendah palsu
• Feritin (cadangan besi)
• Parameter yang paling awal mengalami perubahan pada defisiensi besi
• Protein fase akut:, dipengaruhi inflamasi / infeksi
• SI-TIBC, saturasi transferin
PEMERIKSAAN LABORATORIUM PADA ANEMIA MIKROSITIK HIPOKROM
DEFISIENSI ANEMIA PENYAKIT THALASSEMIA ANEMIA
BESI KRONIK MINOR SIDERO-
BLASTIK
MCV/MCH  sejalan dg N / sedikit  dibanding berat pd kongenital
berat anemia anemia
Serum iron   N 
TIBC   N N
Ferritin  /N / N 
Besi sumsum (-) (+) (+) (+)
Besi eritroblas (-) (-) (+) Ring
Elektroforesis N N HbA2 / HbF N
hemoglobin

Besi sumsum tulang Ring sideroblast

Hoffbrand Essential Haematology 6th ed
 ELEKTROFORESIS HB

Deteksi & kuantifikasi fraksi hemoglobin 

menentukan jenis hemoglobinopati

Metode:
• Manual
• Otomatik:
• High performance liquid chromatography (HPLC),
• Capillary electrophoresis (CE)
 Elektroforesis Hb dengan pH alkaline (manual)
Fungsi:
• Membedakan Hb umum (Hb
A, Hb F, Hb S, and Hb C) dan
total Hb
• Membedakan Hb fast-
moving (Hb H dan Hb Bart)

Kelemahan:
• Labour intevsive
• Resolusi rendah
• Tidak bisa kuantifikasi Hb A2
and Hb F
• Hb S dan Hb C harus
dikonfirmasi dengan metode
lain

Machanda N. Anemias: Red Blood Cell Morphology and Approach to Diagnosis. In: Keohane EM, Otto CN, Walenga JM. Rodaks
hematology: clinical principles and applications. 6hth ed. Canada. 2020: Elsevier, Inc
Capillary Electrophoresis
& HPLC

A. Normal

B. b-thalassemia minor
dengan peningkatan
Hb F dan Hb A2
 Hb E heterozygote

A2

HPLC CE
Contoh Kasus: Thalassemia Alfa dengan CE

Wanita, usia 19 tahun.

HEMATOLOGI
Hb : 9.8 g/dL
Leukosit : 5.000 /ul
Trombosit ::156.000/ul
MCV : 80.0 fl
MCH : 21.2. pg
MCHC : 27.2. g/dL
RDW-CV : 25.2 %
Retikulosit. : 6.6 %
 ANALISIS DNA
• Genotype menentukan phenotype
• Indikasi
• Diagnosis thalassemia alfa
• Konfirmasi hasil skrining
• Kasus sulit : pasca transfusi, co-inheritance berbagai kelainan hemoglobin
• Pasangan dalam persiapan diagnosis prenatal / pre-implantasi
• Diagnosis prenatal / pre-implantasi

• > 650 jenis mutasi telah terdata, 390 thalassemia beta, sisanya thalassemia alfa
• Pada umumnya spesifik untuk populasi  informasi tentang etnis diperlukan

Aliyeva G, et al, Clin Chem Lab Med 2018

PERAN SPESIALIS PATOLOGI KLINIK WILAYAH/CABANG

• Narasumber untuk program, deteksi dini Thalassemia terdiri dari PHTDI , PAPDI,
IDAI dan PDSPatKLIn .
• Ketua PDSPatKLIn wilayah/cabang membentuk panitia dan menetukan PIC
masing masing area program deteksi dini Thalassemia.
• Berkoordinasi dengan dinas setempat melakukan mapping FKTP dan FKTL yang
layak digunakan untuk melakukan program deteksi dini Thalassemia.
• Setelah penentuan layanan yang layak melakukan deteksi dini Thalassemia oleh
Dinas, PDS PatKLIn membantu melakukan pelatihan kepada ATLM yang terlibat,
dokter penanggung jawab di FKTP dan dokter Spesialis Patologi Klinik di FKTL.
PENDATAAN SARANA PRASARANA FKTP
• Alat hitung sel darah otomatik
• Slide sediaan apus darah tepi
• Pemantapan Mutu internal (PMI)
• Pemantapan Mutu eksternal (PME)
• Sertifikat kalibrasi alat
• Perawatan alat berkala, harian mingguan bulanan.
• Tempat untuk penyuluhan sebelum pengambilan darah
• Penanggung jawab/dokter terlatih
• ATLM dan flebotomis yang terlatih
• Set Pengambilan darah.
PENDATAAN SARANA PRASARANA FKTL

• Alat Analisa Hb (HPLC atau CE)

• Pemantapan Mutu internal (PMI)
• Sertifikat kalibrasi alat .
• Perawatan alat berkala.
• Pewarnaan Wright pada slide sediaan apus
• Gambaran darah tepi
• Spesialis Patologi Klinik terlatih, Interpretasi Hasil Analisa Hb
• ATLM dan Flebotomis terlatih
Alur skrining
Thalassemia

Fasilitas Kesehatan Tingkat

Pertama

Fasilitas Kesehatan Tingkat

Lanjutan
SPO kecurigaan
thalassemia
Skrining Thalassemia di FKTP
Lakukan
pemeriksaan
Lab hema rutin

Kadar Hb*
MCV < 80 MCH < 27 RDW-CV > 14,5
turun/normal

Rujuk ke FKTL untuk dilakukan pemeriksaan

analisis Hb

* Cut-off tergantung rentang normal lab

 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
SKRINING PASIEN TALASEMIA DI FASILITAS
STANDAR
KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
PROSEDUR
No. Dokumen No. Revisi Halaman
OPERASIONAL
Tanggal Terbit: Ditetapkan oleh:

PENGERTIAN Pemeriksaan yang dilakukan pada pasien yang pertama kali

diperiksakan hematologi lengkap di Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama (FKTP) untuk mencari kemungkinan adanya talasemia.
TUJUAN 1. Untuk menentukan kebutuhan screening .
2. Menentukan kecurigaan Talasemia.
KEBIJAKAN
PROSEDUR • Dokter umum melakukan penilaian terhadap kemungkinan
adanya talasemia pada seluruh hasil pemeriksaan hematologi
lengkap pasien yang baru diperiksakan pertama kali.
a. Penilaian dilakukan berdasarkan kadar hemoglobin, mean
corpuscular volume (MCV), mean corpuscular hemoglobin
(MCH), RDW-CV.
b. Pasien yang dianggap memiliki kemungkinan adanya
talasemia adalah (salah satu dibawah ):
i. Kadar hemoglobin di dalam atau kurang dari rentang
normal laboratorium pemeriksan
ii. MCV kurang dari 80 fl
iii. MCH kurang dari 27 pg/ml
iv. RDW-CV lebih dari 14.5 %
• Cara pengambilan darah Vena untuk pemeriksaan Hematologi
lengkap dan Analisa Hb, darah vena dalam tabung EDTA2 mL;
- hapusan darah tepi
- hematologi analyzer (0.2 ml)
- analisa Hb
• Dokter umum merujuk sampel yang memiliki hasil pemeriksaan
seperti di poin 1b ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjut (FKTL)
untuk diperiksa analisa Hb, menggunakan sisa darah
pemeriksaan hematologi lengkap
UNITTERKAIT 1. Pendaftaran
2. Pelayanan Medis
3. Laboratorium
SPO Pasien rujukan
Skrining Thalasemia di FKTL FKTP curiga
thalassemia

Eritrosit mikrositik
hipokrom, anisositosis, Gambaran
sel target dan/atau Analisis Hb
darah tepi
teardrops cells

Fraksi Fraksi HbA2 Fraksi Hb

HbA2>3,5% <3,5% varian

Bila hasil analisa Hb abnormal yang tidak

cocok dengan dengan diagnosis saudara Thal jenis
sekandung , pasien dirujuk untuk Thal-beta lain/penyakit
pemeriksaan analisis DNA talasemia lain
 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
SKRINING PASIEN TALASEMIA DI FASILITAS
STANDAR
KESEHATAN TINGKAT LANJUT
PROSEDUR
No. Dokumen No. Revisi Halaman
OPERASIONAL
Tanggal Terbit: Ditetapkan oleh:

PENGERTIAN Sampel yang dikirim dari Fasilitas Kesehatan Tingkat Primer (FKTP)
dengan dugaan adanya talasemia untuk mencari kemungkinan lebih
lanjut adanya talasemia.
TUJUAN Menentukan diagnosis talasemia
KEBIJAKAN
PROSEDUR Ketentuan sampel pemeriksaan di FKTL adalah sebagai berikut:
- Slide Apusan darah tepi diwarnai dan di lakukan pemeriksaan
gambaran darah tepi
- Darah K3EDTA (tabung ungu)
Stabilitas 5 hari pada suhu 2-80C untuk pemeriksaan analisa
Hb

Untuk sampel yang dikirim dari FKTP dengan dugaan adanya

talasemia :
1. Dokter spesialis memeriksakan pemeriksaan berikut:
a. Gambaran darah tepi
b. Analisis hemoglobin
2. Dokter spesialis melakukan interpretasi hasil abnormal
dibawah ini .
i. Gambaran darah tepi: eritrosit mikrositik hipokrom,
anisositosis, adanya sel target dan/atau tear drop cell
ii. fraksi HbA2 yang lebih dari 3,5% pada pasien dewasa
sesuai talasemia beta
faksi HbA2 kurang dari 3.5 % kemungkinan talasemia
jenis lain atau penyakit lain
adanya fraksi hemoglobin varian dilaporkan

3. Dokter spesialis merujuk pasien yang memiliki hasil

pemeriksaan hasil analisa Hb abnormal yang tidak cocok
dengan dengan diagnosis saudara sekandung ke RS rujukkan
langsung yang dapat memeriksa analisis DNA talasemia.

UNITTERKAIT 1. Pendaftaran
2. IGD
3. Unit Rawat Jalan
4. Laboratorium