Pemeriksaan Patologi Klinik

Osman Sianipar
Bagian Patologi Klinik FK-UGM/ RS Dr.
Sardjito, Yogyakarta

19/02/2020 1
Proses pengujian total
(total processing process)
KESALAHAN PRAANALITIK
(PRE-ANALYTICAL ERRORS)
Pemeriksaan Laboratorium

 Pre-analisis
 Analisis
 Pasca-analisis

19/02/2020 4
 Pelayanan yang berbasis bukti

Kesalahan

Pre analitik Analitik Pasca Analitik

Hasil-hasil penelitian

19/02/2020 Pelayanan yang berbasis bukti 5

Errors in Laboratory Medicine
Pierangelo Bonini,1,2* Mario Plebani,3 Ferruccio Ceriotti,2 and
Francesca Rubboli2

Clinical Chemistry 48:5, 691–698

(2002)

19/02/2020 6
 Kesalahan laboratorium
Goldschmidt Nutting Plebani & Hofgartner
& Lent dkk Carraro & Talt

Lab Seluruh Primary Stat Molekuler

care
Pre analitik 53% 55,6% 68,2% 44%

Analitik 23% 13,3% 13,3% 31%

Pasca analitik 24% 30% 18,5% 12,5%

Identitas 58% - 2,6% -

Dampak:
Ringan 23% 13% 19,6% 25%
Sedang 26% 13% 6,4% 50%
Berat 8% 25%
19/02/2020 7
Pre-analisis

 Identifikasi pasien
 Waktu pengambilan sampel (puasa, kondisi
basal, TDM: pre-dose sample/ peak sample,
perlu pengaturan sebelumnya)
 Pengambilan sampel khusus, misalnya perlu
suhu kusus (37oC) untuk cold aglutinin,
suhu 0oC untuk euglobulin clot lysis test,
defibrinated blood.

19/02/2020 8
Pre-analisis

 Pengambilan sampel
 Sampel jangan diambil proximal tempat infus. Jika
terpaksa bbrp mL dibuang dan diberi keterangan.
 Darah heparin tidak untuk tes koagulasi
 Penekanan vena terlalu lama mengakibatkan
hitung sel, kadar protein, bahan-bahan yg terikat
protein meningkat.
 Tusukan vena harus bersih dan atraumatic

19/02/2020 9
Keamanan

 Hindari tumpahan sampel

 Jarum bekas dibuang dalam “sharp
container”
 Sampel darah diperlakukan memiliki potensi
risiko menularkan penyakit infeksi
 Sampel dg risiko tinggi yg telah diketahui
harus dilabel pada formulir permintaan dan
wadahnya

19/02/2020 10
 Pengiriman sampel

 Pakai biohazard bag

 Keterlambatan minimum
 Jika ditunda masuk dalam lemari es, tapi perlu
diingat bahwa hal ini dpt mengubah hasil
 Sampel untuk elektrolit tdk boleh disimpan
dalam lemari es. Jika keterlambatan dapat
diantisipasi, dilakukan pemisahan plasma dan
disimpan dalam 4oC.

19/02/2020 11
Pengiriman sampel

 Sampel darah yg tidak dipisahkan tdk boleh

disimpan dalam freezer.
 Sampel darah tidak boleh diletakkan dalam
suhu > 25oC
 Untuk pemeriksaan yg labil spt komplemen
harus segera dikirim ke lab.

19/02/2020 12
Penekanan vena yg terlalu lama

 Meningkatkan hasil, Ca total, albumin, lemak,

Hb, Hmt, hitung lekosit, hitung trombosit
 APTT dapat memendek
 PT dapat memendek

19/02/2020 13
Pengambilan sampel proximal
tempat infus
 Meningkatkan: Na, K, albumin, glukose,
lemak
 Menurunkan: ca total, phosphat, kreatinin,
LDH, SGOT, SGPT, Hb, Hmt, hitung lekosit,
hitung trombosit.
 APTT/PT diperpanjang, bila infus
mengandung heparin

19/02/2020 14
Pengambilan traumatik

 Meningkatkan: K, SGOT
 Menurunkan: Hb, Hmt, hitung lekosit, hitung
trombosit
 APTT/PT dpt memendek atau memanjang

19/02/2020 15
Antikoagulan yg tdk tepat

 Meningkat: Na (Na2EDTA, sodium sitrat), K

(K2EDTA)
 Menurun: Ca total (EDTA, sitrat, oksalat),
SGPT (EDTA), hitung trombosit (heparin)
 APTT/PT memanjang (EDTA atau heparin)

19/02/2020 16
Penyimpanan darah utuh terlalu
lama
 Meningkat: K (RT/4oC), phosphat (RT), LDH
(RT/4oC), SGOT
 Menurun: Na (RT/4oC), Glukose (RT), hitung
lekosit, hitung trombosit.
 APTT/PT (RT/4oC) memanjang

19/02/2020 17
Lekositosis ekstrim

 Meningkat: K, LDH
 Menurun: glukose
 Hb dapat meningkat

19/02/2020 18
Trombositosis ekstrim

 Meningkat: K, LDH
 Menurun: glukose

19/02/2020 19
Pemeriksaan lab terkait dg
problem klinis

19/02/2020 20
Nyeri abdominal

 Jika dicurigai inflamasi: Darah lengkap,

hitung lekosit, hitung jenis lekosit, KED/CRP,
morfologi darah tepi
 Jika ada tanda-tanda dehidrasi dan ketidak
seimbangan elektrolit: Darah lengkap, ureum,
kreatinin, elektrolit

19/02/2020 21
Asidosis/alkalosis

 Pemeriksaan lab: analisis gas darah,

elektrolit, anion gap, ureum, kreatinin

19/02/2020 22
Respon fase akut

 Darah lengkap
 Hitung lekosit
 Hitung jenis lekosit
 KED
 CRP
 Morfologi darah tepi
 Protein total
 Albumin
19/02/2020 23
Nephropathi analgesik

 Ureum
 Kreatinin
 Elektrolit
 Mikroskopis urin (sedimen)
 Biakan urin

19/02/2020 24
Obstruksi bilier

 Alkaliphosphatase
 Gama Glutamyl transferase
 SGOT/SGPT
 LDH
 Bilirubin
 Prothrombin time
 Darah lengkap
 Morfologi darah tepi
19/02/2020 25
Perdarahan akut

 Darah lengkap
 Morfologi darah tepi
 Hitung trombosit
 Tes-tes tambahan lain yang diperlukan

19/02/2020 26
Pemeriksaan Mikroskopis
Pemeriksaan mikroskopis
 Sejak 200 th yll, belum diterapkan scr klinis s/d
penemuan germ theory oleh Robert Koch th
1880
 Menjelang th 1880 dokter bedah dari Skotlandia
mempublikasikan penemuannya cluster forming
cocci dari ulkus yg purulen
 1884, Christian Gram, menemukan pengecatan
gram
 Pengecatan dan pemeriksaan mikroskopis mrpk
dasar diagnosis laboratoris penyakit infeksi.
 Konfirmasi bahwa contoh bahan
yang dikirim adalah baik

Mengidentifikasi komponen sel dan

debris peradangan shg dapat ditetapkan
kemungkinan infeksi
 Mengidentifikasi penyebab infeksi spesifik
menggunakan deteksi visual langsung didukung oleh
isolasi biakan dan px serologi

Melakukan uji kepekaan antibiotik thd

Isolat patogen sbg dasar pengobatan

Mengembangkan data epidemiologi

 Visualisasi patogen scr langsung menjadi
penting atau bukti langsung utk mendukung
atau menolak kesan klinis awal dari dokter

Hasil biakan biasanya terlalu lama untuk

mengubah presumtive therapy
 Persiapan bahan-bahan terinfeksi
untuk visualisasi
Preparation Specimen/organism type
Wet preparation (direct Fluids/semisolids
/sedimented)
Cytocentrifuged Clear/slightly turbid fluids
(direct/presedimented)
Smear Clear/slightly turbid fluids
Drop Pus/fluids
Tissue homogenate
Pellet Blood culture
Dilute specimen
Rolled Swabbed material
Imprint (touch preparation) Tissue
Pengecatan utk bahan-bahan terinfeksi

Stains Application

General morphology Bronchoalveolar lavages

Wright-giemsa Tzanck preparation
Samples with complex cellular
backgrounds (visualizes
bacteria, yeast, parasites, and
viral inclusion)
Selected morphology
Leifson Flagella
Methylene blue Metachomatic granule of C.
diphtheriae
Pengecatan untuk bahan-bahan terinfeksi

Stains Application
Acid fast stain
Ziehl-Neelsen Sediments for mycobacteria
(concentrated smears)
Partial acid-fastness of
Nocardia spp.
Kinyoun Modification ZN for
cryptosporidia and cyclospora
parasites in stool specimens
Fluorochrome Sediment for mycobactria
(concentrated smears)
(auramine and rhodamine)
 Pengecatan untuk bahan-bahan
terinfeksi
Stains Application
Gram stain
Traditional Routine stain for diagnostic
area. Yeast differentiated from
all other organism
Enhanced Enhances red-negative
organism by staining the
background material a green to
a gray-green
Genus (species) Selected pathogen such as C.
specific stains trachomatis, TORCH
Abtibody or DNA probe
stain
Dinding sel gram positive

 Terdiri dari lapisan peptidoglycan

(murein) yang sangat tebal
 Lapisan peptidoglycan terdiri dari:
 N-Acetyl-D-Glucosamine (NAG)
 N-Acetyl-D-Muramic Acid (NAM)
Dinding sel gram positive

 Struktur lain:
 teichonic acid: menempel pada murein
 lipoteichoic acid: menempel pada
membran sel
 Antigen polisakarid, dapat menempel
pada permukaan lap.peptidoglycan
Dinding sel gram negatif

 Terdiri dari 2 lapis: dalam dan luar.

 Lapis peptidoglycan jauh lebih tipis
 Lapis luar terdiri dari:
protein
fosfolipid
lipopolisakarida (LPS)
 Cara kerja
 Teteskan amonium oksalat-crystal violet, 1/2 menit
 Cuci dg larutan larutan Lugol’s iodine

 Teteskan Lugol’s iodine, ½ menit

 Cuci dg Aceton-iodin

 Teteskan aceton-iodin, ½ menit

 Cuci dg air

 Counterstain dg safranin, ½ menit

 Cuci dan keringkan

Catatan: Seluruh slide harus tergenangi reagen dan
reagen sebelumnya harus hilang. Kurangnya reagen
akan mengakibatkan pengecatan dan dekolorisasi
yg tidak memuaskan
Kendali mutu

 S. aureus, tercat purple

 E. coli, tercat pink

Catatan: Kendali mutu menggunakan 2 kuman

sebaiknya dilakukan seminggu sekali dan
juga pada saat membuat cat baru
Pengecatan Zichl-Neelson
Dinding sel tahan asam (Acid - Fast)

 Mycobacterium & nocardia, memiliki struktur

dinding sel gr (+)
 Ada tambahan struktur pada sisi luar dinding
sel: lapisan lilin glikolipid & asam lemak
(mycolic acid) yang sukar tercat gram
Dinding sel tahan asam (Acid - Fast)

• Dapat dicat dengan carbolfuchsin, dilanjutkan

dengan alkohol asam sebagai dekolorisator.
Pada bakteri lain cat akan hilang oleh alkohol
asam. Pada mycobacterium & nocardia cat
tidak hilang.
 Prinsip:

Pada kuman tahan asam terdapat bahan lilin (waxi

material), shg kuman ini scr relatif impermeabel
dan resisten thd cat sederhana.
 Jika dicat dg reagen yg kuat, kuman ini resisten thd
dekolorisasi yg bersifat asam atau dekolorisasi dg
campuran etanol dan asam-asam mineral.
 Penggunaan cat yg kuat yg mengandung phenol
dan panas, bahan cat dapat masuk dalam bakteri.
Sekali tercat akan tetap tercat manakala yang lain
hilang oleh dekolorisasi.
Prinsip lanjutan

 Derajat ketahanan (acid-fasness) bervariasi.

 M. tuberculosis, cat tetap tahan saat
dekolorisasi dg 20% H2SO4
 M. leprae, tahan saat dekolorisasi dg 5%
H2SO4 Spora, tahan saat dekolorisasi dg
0,25-0,5% H2SO4
 Nocardia spp. Tahan saat dekolorisasi dg
0,5% H2SO4
Cara kerja

 Dengan menggunakan ose 3 mm, buatlah

apusan 2 X 3 cm
 Fiksasi apusan diatas nyala api Bunzen
secara perlahan sebanyak 3 kali
 Genangi dg carbol fuchsin dan panaskan
sampai terlihat menguap (tidak mendidih)
dan biarkan dingin selama 8 menit. Jika
kering teteskan carbol fuchsin lagi tanpa
pemanasan
 Cuci dg air dan keringkan
Cara kerja lanjutan

 Dekolorisasi dg alkohol sampai tidak terlihat

warna (kira-kira 2 menit)
 Cuci dg air, keringkan

 Genangi dg methylen blue, 1-2 menit

 Cuci dg air, keringkan

BTA akan tercat merah

Kendali mutu

 Positip: M. tuberculosis
 Negatip: E. coli
Beberapa catatan

 Jangan menggunakan air kran untuk

mempersiapkan reagen, kemungkinan
kontaminasi saphrophit
 Jangan menggunakan staining jar untuk
pengecatan, kontaminasi silang
 Gunakan obyek glas baru untuk mencegah
positip palsu
Description of background material
(objective 2-10X)
 Amorphous debris
(light, moderate/heavy)
 Black particulate debris
 Charcot-Leiden crystals
 Epithel with
contaminating bacteria
 Curschmann spiral
(sputum)
 Necrosis, heavy protein
fluid
 Smoke inhalation, crack
cocaine
 Eosinophils
 Passage of specimen
through contaminated
area during collection
 Bronchospasm,
obstruction
Description of background material

 Epithel cell (light,  Epithel surface involved

moderate/heavy)
 Intracellular organisms
 Mononuclear cell
 Purulence
 Eritrocyte
or adjacent to collection
site
 Inferred association in
infection
 Chronic inflamation
 Acute inflamation
 Trauma, hemorage
Systematic check list for searching for pathogen

Is there evidence of contamination by normal

(resident) microbial flora?

Is necrotic (amorphous) debris in the background?

Are unexpected structures present?

Is there evidence of contamination by
normal resident) microbial flora?
 Look for squamous epithel cells, bacteria
without the cell of inflamation, food or other
debris
 Contamination of specimens not collected
from sterile site diminishes the value of
culture studies
Is necrotic (amorphous) debris in the
background?
 In some bacterial infection the inflamatory
cells that do migrate into the area of infection
can be lysed
 Leukopenic patients may also have few
inflammatory cells within their inflammatory
debris
 M. tuberculosis stain poorly as beaded gram
positive bacilli or not at all with gram stain,
they can appear within necrotic debris as
negative images
Are unexpected structures present?

 Churchman's spiral
 Large granule
 Grains
 Fungal form (spherules)
 Best recognized at low power
Search for microorganisms

 Examine more than one area of the smear

 Do not over interpret the findings
Evaluation of choice of antibiotic

 Is there evidence of purulence?

 Is there a single most probable etiologic
microorganism?
 Is the infection monomicrobial or
polymicrobial?
 If antibiotics are to be used, will the
suspected pathogens be susceptible?
Is there evidence of purulence?

 Acute inflammation: erythrocyte, neutrophils,

protein background, necrosis
 Chronic inflammation: monocytes,
lymphocytes, macrophages
 Cytopenic patients will not have cellular
response
 Purulence, blood, and necrosis can be
present if traumatic tissue damage occurs in
the absence of infection
Is there a single most probable
etiologic microorganism?
If so,
 Is the morphology sufficiently characteristic to
presume identification?
 Is there a specified antibiotic for treatment of
infections with this agent?
 Will antibiotic susceptibility testing be
necessary?
 Will identification of suspected pathogen be
sufficient?
Is the infection monomicrobial or
polymicrobial?

 Are morphotypes present that characterize

the source of the organism?
 Can the mixture of organism be
characterized?
 If antibiotics are to be used, will the
suspected pathogens be susceptible?
Specicific consideration should be made about likelihood
of:
 Penicilinase or b-lactamase producers such as S.
aureus, Haemophilus, and gonococci
 Enterococci, which have limited susceptibility to
antibiotics and may therefore require synergistic action
for killing
 Species resistant to aminoglycosides, penems, and
cephems, such as the bacteroides fragilis group and P.
aeruginosa
 Fungal will be unresponsive to antibacterial antibiotics
Contaminating material

 Criteria: < 25 pmn/lpf and > 10 epithelial cells

and/or mixed bacteria/lpf (sputum)
 Gram smear report. Quantitate the
contaminating materials as 1+ (light), 2+
(moderate), 3+ (moderately heavy), or 4+
(heavy)
Local material

 Criteria: < 25 pmn/lpf and < 10 contaminating

epithelial cell/lpf along with cellular and fluid
element local to the area sampled
 Local constituent

 Respiratory secretion  Mucus, macrophages,

ciliated columnar cells,
goblet cells and
occasionally
metaplastic epithelial
cell (smaller)
 LCS  Few cellular element
 Cavity fluid  Macrophages, few
mixed wbc, mesothelial
cells, and
proteinaceous fluid
 Local constituent

 Wounds  Blood and proteinous fluids

 Amniotic fluid  Anucleate squamous cells
and heavy proteinous fluid
 Cervix  Mucus, columnar epithelial
cells, goblet cells,
metaplastic squamous
epithelial cell and leukocyte
 Prostatic secretion  Semen-spermatozoa and
mucus
 Purulence

 Criteria: > 25 pmn/lpf and no or few (<10)

epithelial cells with mixed bacteria/lpf. Mucus
and/or heavy proteinous material may be
present.
 Gram smear report. Quantitate only organism
intimately associated with the wbc, mucus, or
proteinaceous exudate. 1+ ( <1 org/oif), 2+ (
few org/oif), 3+ moderate number/oif), 4+
(many/oif)
 Report

 Source  Sputum expectorated

 Microscopic  Purulence heavy.
Contaminating bacteria,
yeast and epithelials
heavy. Gram positive
diplococci: consistent
with pneumococci

Called to doctor doe at 10:00 pm 3/15/2004

19/02/2020 70
19/02/2020 71