PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIBUNTU
Jl. Syahbandar No.1 Bandung, Telp (022)
6008944

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS CIBUNTU
NOMOR : B/V/SK/6/2017/003

TENTANG
PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
DI UPT PUSKESMAS CIBUNTU

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA UPT PUSKESMAS CIBUNTU,

Menimbang : a. Agar pengelolaan dan pelaksanaan Upaya Kesehatan

Masyarakat UPT Puskesmas Cibuntu sesuai dengan
tujuan dan pentahapan yang direncanakan, perlu
peraturan, kebijakan, kerangka acuan, prosedur
yang dijadikan sebagai acuan;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada huruf a perlu ditetapkan dengan
keputusan Kepala UPT Puskesmas Cibuntu.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36
tahun 2009 Tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2104 tentang
Pemerintahan Daerah
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 44 Tahun 2016 tentang Pedoman
 Manajemen Pusat Kesehatan Masyarakat

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS CIBUNTU
TENTANG PENGELOLAAN DAN PENYELENGGARAAN
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT DI UPT
PUSKESMAS CIBUNTU
Kesatu : Pengelolaan dan penyelenggaraan UKM dilaksanakan
dengan tahapan sebagai berikut :
1. Penyusunan rencana kegiatan
2. Penyusunan panduan kegiatan
3. Penyusunan kerangka acuan kegiatan
4. Penyusunan standar operasional prosedur
5. Penyusunan formulir monitoring dan evaluasi
6. Penyusunan panduan pengendalian dokumen
perencanaan dan penyelenggaraan kegiatan
7. Persiapan dan pengarahan atau pembinaan
8. Pelaksanaan kegiatan
9. Pelaksanaan monitoring dan evaluasi
10. Pengendalian dokumen dan pelaporan
Kedua : Peraturan, kebijakan, dan prosedur yang menjadi
acuan dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas tercantum dalam lampiran yang menjadi
bagian tidak terpisahkan dari Surat Keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketetuan akan dilakukan penyesuaian apabila di
kemudian hari terdapat perubahan atau kekeliruan

Ditetapkan di : Bandung
pada tanggal : 13 Juni 2017

KEPALA UPT PUSKESMAS CIBUNTU,

VITA PURNAMA SARI
 LAMPIRAN

KEPUTUSAN UPT PUSKESMAS CIBUNTU

Nomor : B/V/SK/6/2017/003

Tentang : PENGELOLAAN DAN

PENYELENGGARAAN UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT

PENGELOLAAN DAN PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

Pengelolaan dan penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat berdasarkan dokumen

berikut ini.

Surat Keputusan (SK)

1. SK Kepala UPT Puskesmas Cibuntu Nomor A/I/SK/5/2017/003 tentang Identifikasi
Kebutuhan dan Harapan
2. SK Kepala UPT Puskesmas Cibuntu Nomor B/IV/SK/5/2017/001 tentang Media Komunikasi
untuk Menangkap Keluhan Masyarakat atau Sasaran
3. SK Kepala UPT Puskesmas Cibuntu Nomor A/III/SK/6/2017/003 tentang Penetapan Indikator
Mutu dan Kinerja Puskesmas
4. SK Kepala UPT Puskesmas Cibuntu Nomor A/II/SK/6/2017/001 tentang Persyaratan
Kompetensi Petugas Puskesmas
5. SK Kepala UPT Puskesmas Cibuntu Nomor A/II/SK/6/2017/002 tentang Penetapan
Penanggungjawab Upaya dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
6. SK Kepala UPT Puskesmas Cibuntu Nomor A/II/SK/6/2017/003 tentang Kewajiban
Mengikuti Kegiatan Orientasi bagi Kepala Puskesmas, Penanggungjawab Upaya dan Pelaksana
Kegiatan Yang Baru
7. SK Kepala UPT Puskesmas Cibuntu Nomor B/V/SK/6/2017/001 tentang Tujuan, Sasaran, dan
Tata Nilai Tiap-Tiap UKM
8. SK Kepala UPT Puskesmas Cibuntu Nomor A/II/SK/6/2017/005 tentang Kewajiban
Penanggungjawab UKM dan Pelaksana untuk Memfasilitasi Peran Serta Masyarakat
9. SK Kepala UPT Puskesmas Cibuntu Nomor B/V/SK/6/2017/002 tentang Kajian Ulang Uraian
Tugas
10. SK Kepala UPT Puskesmas Cibuntu Nomor A/I/SK/5/2017/009 tentang Koordinasi dan
Integrasi Penyelenggaraan Program dan Penyelenggaraan Pelayanan
11. SK Kepala UPT Puskesmas Cibuntu Nomor B/V/SK/6/2017/003 tentang Pengelolaan dan
Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat
12. SK Kepala UPT Puskesmas Cibuntu Nomor B/V/SK/6/2017/004 tentang Monitoring
Pengelolaan dan Pelaksanaan UKM Puskesmas
13. SK Kepala UPT Puskesmas Cibuntu Nomor A/I/SK/5/2017/012 tentang Penilaian Kinerja
Puskesmas
14. SK Kepala UPT Puskesmas Cibuntu Nomor A/II/SK/6/2017/015 tentang Hak dan Kewajiban
Sasaran Program dan Pasien Pengguna Pelayanan Puskesmas
15. SK Kepala UPT Puskesmas Cibuntu Nomor B/V/SK/6/2017/005 tentang Aturan, Tata Nilai,
dan Budaya dalam Pelaksanaan UKM Puskesmas
16. SK Kepala UPT Puskesmas Cibuntu Nomor A/II/SK/6/2017/009 tentang Peningkatan
Kinerja oleh Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab

Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)

1. KAK tiap-tiap kegiatan UKM
2. KAK Nomor A/I/KAK/6/2017/001 tentang Identifikasi Kebutuhan dan Harapan
3. KAK Nomor B/IV/KAK/6/2017/001 tentang Memperoleh Umpan Balik
4. KAK Nomor A/II/KAK/6/2017/001 tentang Orientasi Karyawan
5. KAK Nomor B/V/KAK/6/2017/001 tentang Pemberdayaan Masyarakat
Standard Operation Procedure (SOP)
1. SOP Nomor A/I/SOP/5/2017/002 tentang Identifikasi Kebutuhan dan Harapan
2. SOP Nomor A/II/SOP/6/2017/001 tentang Komunikasi dan Koordinasi
3. SOP Nomor B/IV/SOP/6/2017/001 tentang Pembahasan Umpan Balik
4. SOP Nomor A/I/SOP/5/2017/007 tentang Pemberian Informasi kepada Masyarakat, Lintas
Sektor dan Lintas Program
5. SOP Nomor B/IV/SOP/6/2017/002 tentang Evaluasi Kejelasan Informasi yang Disampaikan
6. SOP Nomor B/IV/SOP/6/2017/003 tentang Pengaturan Perubahan Jadwal dan Tempat
Pelaksanaan
7. SOP Nomor B/IV/SOP/6/2017/004 tentang Menyepakati Bersama Tempat dan Waktu
Pelaksanaan Kegiatan dengan Sasaran dan/atau Masyarakat
8. SOP Nomor B/IV/SOP/6/2017/005 tentang Monitoring Pelaksanaan Kegiatan
9. SOP Nomor B/IV/SOP/6/2017/006 tentang Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan
10. SOP Nomor