PENDEKATAN TERHADAP

PASIEN ANEMIA
 ANEMIA
• Definisi fungsional: penurunan jumlah massa eritrosit (redcell
mass)  tidak dapat memenuhi fungsi membawa O2 yg cukup
ke jaringan perifer (penurunan O2 carrying capacity).

• Anemia bukan kesatuan penyakit tersendiri, tp merupakan

gejala gejala berbagai peny dasar.

• Parameter : kadar Hemoglobin, Hematokrit, & hitung eritrosit.

 WHO (2001), anemia:
» Laki-laki dewasa: Hb<13g/dl
» Wanita dewasa tidak hamil : Hb<12g/dl
» Wanita hamil: <11g/dl
• Di Indonesia, Hb < 10g/dl  awal work up anemia

• Prevalensi di Indonesia, Husaini dkk (1989):

 Anak prasekolah: 30-40%
 Anak usia sekolah: 25-35%
 Perempuan dewasa tidak hamil: 30-40%
 Perempuan hamil: 50-70%
 Laki-laki dewasa: 20-30%
 Pekerja berpenghasilan rendah: 30-40%

 ANEMIA
• Definisi fungsional: penurunan jumlah massa eritrosit (redcell
mass)  tidak dapat memenuhi fungsi membawa O2 yg cukup
ke jaringan perifer (penurunan O2 carrying capacity).

• Anemia bukan kesatuan penyakit tersendiri, tp merupakan

gejala gejala berbagai peny dasar.

• Parameter : kadar Hemoglobin, Hematokrit, & hitung eritrosit.

• Peningkatan kadar Hb palsu :
• -Berkurangnya plasma
• -Luka bakar
• -Diuresis berkurang
• -Dehidrasi

• Penurunan kadar Hb palsu

• -Hamil
• -Dekompensasi jantung.
 ETIOLOGI

Dasar penyebab anemia:

 Gangguan pembentukan eritrosit oleh ss tulang.
 Kehilangan darah keluar tubuh (perdarahan)
 Proses penghancuran eritrosit oleh tubuh sebelum
waktunya.
Classification
Berdasarkan morfologi (indeks eritrosit & hapusan
darah tepi:
 Anemia hipokromik mikrositer, bila MCV <80 fl dan
MCH <27 pg
 Anemia normokromik normositer, bila MCV 80-95 fl
dan MCH 27-34 pg
 Anemia makrositer, bila MCV >95 fl
• Morphologic classification subdivides anemia
into (1) macrocytic anemia
(2) normocytic anemia, and
(3) microcytic hypochromic anemia
based on readily available red cell indices (MCV
and MCHC)
FLOW CHART ANEMIA MIKROSITIK HIPOKROM
Anemia
MCV<80fl & MCHC<30g/dL or MCH ≤ 27 pg/dL

Indeks retikulosit <10‰ Indeks retikulosit 10-15‰ Indeks retikulosit >15‰

SI/IBC, Transferin, Feritin Elektroforesis hemoglobin

Normal Abnormal
Normal/Tinggi Defisiensi Fe

Dalam terapi Fe ? Hemoglobinopati

BMP Pasokan, Absorpsi ?

Hemolitik ? Thalasemia
Gangguan metabolisme Fe

Mielodisplasia (MDS)

Anemia of Chronic Diseases (ACD)

FLOW CHART ANEMIA NORMOSITIK NORMOKROM
Anemia
MCV 80-100 fL and MCHC  30 g/dL or MCH > 27 pg/dL

Indeks retikulosit <10‰ Indeks retikulosit 10-15‰ Indeks retikulosit >15‰

Abnormal Kehilangan/Penghancuran Berlebihan

Periksa: Bilirubin indirek, LDH
Hambatan BMP
Produksi/Pematangan
Normal Tinggi

Normal Perdarahan ? Anemia Hemolitik

Anemia hemolitik/def.Fe
dalam terapi ? Tidak Ya
Periksa ACTH
Periksa urin

Infiltrasi Keganasan
Negatif Positif Hb/
Hipoplasia SSTL hemosiderin
Tes coombs, C3/C4
Cincin sideroblastik ? Anti dsDNA
Hemolisis Hemolisis
Positif Ekstravaskular Intravaskular
AIHA Primer or Secunder
Defect Extra corpuscular
Negatif Mekanik, Toksin, Infeksi
Defect Intra corpuscular
• Gejala Khas :

– Anemia def besi: disfagia, atrofi papil lidah,

stomatitis angularis, dan kuku sendok
(koilonychia)
– Anemia megaloblastik: glositis, gangguan
neurologik.
– Anemia hemolitik: ikterus, splenomegali, dan
hepatomegali
– Anemia aplastik: perdarahan & tanda-tanda
infeksi
 PEMERIKSAAN UNTUK DIAGNOSIS ANEMIA

• Pemeriksaan Laboratorium:
– Hb, indeks eritrosit, hapusan darah tepi, lekosit,
trombosit, hitung retikulosit, LED,
• Pemeriksaan sumsum tulang:
– Mengetahui keadaan hemopoesis
– Mutlak utk Dx anemia aplastik, megaloblastik, dan
kelainan hematologik yg dapt mensupresi sistem
eritroid.
 Pemeriksaan khusus:

Anemia def besi: kadar besi serum, TIBC, saturasi

transferin, protoporfirin eritrosit, feritin serum, reseptor
tranferin, dan pengecatan besi pada ss tulang (perl’s stain).
Pemeriksaan telur cacing, darah samar (benzidin test)

Anemia megaloblastik: folat serum, vit B12 serum, tes

supresi deoksiuridin, dan tes schiling.

Anemia hemolitik: bilirubin serum, tes coomb, elektroforesis

Hb, dll.

Anemia aplastik: BMP

 RETIKULOSIT
 Dipengaruhi oleh kadar eritrosit dalam darah  dapat
menyesatkan  perlu dikoreksi

 Koreksi untuk anemia

Pada pasien yg hitung retikulositnya 9%, Hb 7,5, Ht 23%,
hitung retikulosit absolut : 9x(7,5/15) atau 9x(23/45) = 4,5%
 TES SUPLAI DAN CADANGAN BESI
• Kadar besi serum, N: 50-150 ug/dl
• TIBC, N: 300-360 ug/dl
• Saturasi transferin, didapat dari besi serum dibagi TIBC x 100%.
N: 25-50%
• Kadar Ferritin, melihat cadangan besi total tubuh. N pada laki2:
100 ug/dl
 PENDEKATAN DIAGNOSIS

 Tahap-tahap dlm diagnosis anemia:

 Menentukan adanya anemia
 Menentukan jenis anemia
 Menentukan etiologi dan penyakit dasar
anemia
 Menentukan ada tidaknya peny penyerta
yg akan mempengaruhi hasil pengobatan.
Pendekatan tradisional :
Diagnosis berdasarkan anamnesis, pemeriksaan
fisik, hasil lab,
Pendekatan fungsional anemia:
Penurunan angka retikulosit  anemia akibat
penurunan produksi ss tlg atau
perdarahan/hemolisis.
Pendekatan morfologi:
Indeks eritrosit/hapusan darah tepi  Anemia
hipokromik mikrositer, normokromik normositer,
makrositer.
Pendekatan probabilistik:
– Di dunia & di daerah tropis tersering dijumpai
anemia def besi, disusul anemia akibat penyakit
kronik, dan thalasemia.
– Wanita hamil terbanyak karena def folat
– Anak-anak tersering karena thalasemia.
– Didaerah tertentu tersering karena malaria.
 PENDEKATAN KLINIS

BERDASARKAN :
• Kecepatan timbulnya penyakit (awitan anemia)
• Berat ringannya derajat anemia
• Gejala yang menonjol
 Kecepatan timbulnya penyakit (awitan anemia)

• Anemia yang timbul cepat ( hari sampai minggu)

1. Perdarahan akut
2. Anemia hemolitik yang didapat : AIHA
Anemia hemolitik intravaskular : salah tranfusi, An.
def G6PD
3. Anemia yang timbul ok leukemia Akut
4. krisis aplastik pd An. Hemolitik kronik
• Anemia yang timbul pelan-pelan :
1. Anemia def. Besi
2. Anemia def. Folat atau B12
3. Anemia akibat penyakit kronik
4. Anemia hemolitik kronik yg kongenital
 Berdasarkan Berat ringannya derajat anemia

Anemi berat biasanya :

1. An. Def Besi
2. An. Aplastik
3. Anemia pd Leukemia Akut
4. Anemia hemolitik kongenital / didapat : Thalassemia
mayor
5. Anemia pasca perdarahan akut
6. Anemia pd GGK stadium terminal
 Berdasarkan Berat ringannya derajat anemia

Anemi ringan sampai sedang biasanya :

1. An. Akibat penyakit kronik
2. An. Pd penyakit sistemik
3. Thalasemia trait
 Berdasarkan sifat dan gejala anemia

Anemi lebih menonjol dibanding gejala penyakit dasar

biasanya :
1. An. Def Besi
2. An. Aplastik
3. An. Hemolitik
Gejala penyakit dasar lebih menonjol :
1. An. Akibat penyakit kronik
2. An. Sekunder Pd penyakit sistemik, peny Hati, atau
ginjal
 PENDEKATAN TERAPI

 Pengobatan berdasarkan diagnosis definitif

 Pemberian hematinik tanpa indikasi yang jelas tidak
dianjurkan
 Pengobatan anemia dapat berupa:
Darurat, misal pd perdarahan akut akibat anemia
aplastik yg mengancam jiwa, atau pd anemia
perdarahan dg gangguan hemodinamik.
Terapi suportif
Terapi khas untuk masing2 anemia.
Terapi kausal penyebab anemia.
 Transfusi dilakukan pd anemia pasca perdarahan dg
tanda2 gangguan hemodinamik.
 PENDEKATAN TERAPI

• Transfusi dilakukan pd anemia pasca perdarahan

dg tanda2 gangguan hemodinamik.

• Pada anemia kronik tranfusi hanya diberikan jika

anemia bersifat simtomatik atau adanya ancaman
payah jantung

• Pada anemia kronik sering dgn peningkatan volume

darah tranfusi diberikan dgn tetesan pelan dan
dapat juga diberikan diuretik kerja cepat.
 PENDAHULUAN

• Defisiensi Besi didefinisikan sebagai

menurunnya jumlah total besi dalam tubuh
• Anemia Defisiensi Besi terjadi akibat
berkurangnya penyediaan besi untuk
eritropoeisis.
• Ditandai dengan hipokrom mikrositer dan
hasil lab cadangan besi yang kosong
• Anemia Defisiensi Besi  paling sering
dijumpai
• Biasa terdapat pada kebutuhan besi yang
meningkat  wanita hamil dan
menstruasi, anak pada masa
pertumbuhan
• Pada orang dewasa defisiensi besi
seringkali disebabkan kehilangan darah
dari saluran cerna atau saluran urogenital
 METABOLISME BESI

• Besi merupakan trace element yang

sangat dibutuhkan oleh tubuh
• Besi dari sumber hewani lebih diutamakan
• Perubahan pola makanan  sumber
nabati
Terjadi defisiensi besi
Komposisi Besi dalam tubuh
Komposisi besi dalam tubuh dapat berupa:
1. Senyawa besi fungsional (senyawa besi
yang berfungsi dalam tubuh)

2. Senyawa besi transportasi (berikatan

dengan protein tertentu untuk transportasi
besi)

3. Senyawa besi cadangan (persiapan bila

asupan besi berkurang)
Kompartemen besi dalam tubuh

Kandungan besi pd laki2 75kg:

• Senyawa besi fungsional:
– Hemoglobin 2300 mg
– Myoglobin 320 mg
– Enzim 80 mg
• Senyawa besi Cadangan
– Feritin 700 mg
– Hemosiderin 300
mg
• Senyawa besi Transportasi
– Trasferin 3 mg
• Total 3803 mg
 Absorpsi Besi

Fase Luminal Fase Mukosal Fase Korporeal

• Meliputi proses
• Besi dalam makanan
transportasi besi
diolah dalam
• Proses penyerapan dalam sirkulasi,
lambung dan siap
 proses aktif utilisasi besi, storage
untuk diserap dalam
duodenum • Penyerapan terjadi • Besi setelah diserap
melalui mukosa oleh enterosit 
• Terdapat 2 bentuk:
duodenum dan basal eiptel  kapiler
a. Besi heme jejunum proksimal usus  berikatan dg
apotransferin 
b. Besi non heme
transferin  besi
dilepas di sel RES
via pinositosis
Metabolisme Besi

Haematology at A Glance, 2nd ed, 2000

 Metabolisme besi pada Intestinal dan makrofag

Besi feri dikonversi mjd fero oleh enzim ferireduktase, dimediasi duodenal
Cytochrome b-like (DCytB).
Transfer melalui membran difasilitasi oleh divalent metal transporter
(Nramp2/DMT1).
Besi dalam sitoplasma sebagian disimpan mjd feritin, sebagian diloloskan lewat
basolateral transporter (feroportin) ke dlm kapiler usus  Fero diubah mjd feri oleh
feroreduktase (antara lain hephaestin)  Besi diikat apotransferin dlm kapiler usus
mjd tranferin.
Koolman, Color Atlas of Biochemistry, 2nd edition © 2005 Thieme
Absorbsi, Transportasi & Penyimpanan Besi
 Lanjutan Absorpsi besi

• Banyaknya absorpsi tergantung dari:

1. Jumlah kandungan besi dalam makanan
2. Jenis besi dalam makanan: besi heme atau
besi nonheme
3. Enhancers atau inhibitor dalam makanan
4. Jumlah cadangan besi dalam tubuh
5. Kecepatan eritropoeisis
 Siklus besi
• Merupakan sirkulasi tertutup.
• 1-2 mg besi masuk ke tubuh tiap
harinya
• Besi dari usus dlm bentuk
transferin bergabung dg besi hasil
mobilisasi dari makrofag
 ss tulang utk eritropoesis
 eritrosit beredar dalam sirkulasi
 hemolisis intrameduler eritrosit
tua oleh makrofag.
• Ekskresi besi dalam jumlah yg
sama lewat eksfoliasi epitel1-2
mg/hari.
Ciesla B, Hematology In Practice, 2007
Ciesla B, Hematology In Practice, 2007
ETIOLOGI
 PATOGENESIS

• Deplesi besi:
Cadangan besi menurun, tetapi penyediaan besi
untuk eritropoeisis belum terganggu
• Eritropoeisis defisiensi besi:
Cadangan besi kosong, penyediaan besi untuk
eritropoeisis terganggu tetapi belum timbul
anemia secara laboratorik
• Anemia defisiensi besi:
Cadangan besi kosong disertai anemia
hipokrom mikrositer disertai gejala anemia
defisiensi besi
 MANIFESTASI KLINIS

Gejala Klinis
• Gejala anemia defisiensi besi dapat
digolongkan menjadi 3 bagian:
1. Gejala umum anemia
2. Gejala khas defisiensi besi
3. Gejala penyakit dasar
 Gejala Klinis Lanjutan…

• Gejala umum anemia

Gejala muncul jika Hb < 7-8 g/dl.
Badan lemah, lesu, cepat lelah, mata berkunang-
kunang, telinga berdenging.
• Gejala khas akibat defisiensi besi
Koilonychia, papil atrofi pada lidah, stomatitis
angularis, disfagia, atrofi mukosa gaster, pica
• Gejala penyakit dasar
Sesuai dengan penyakit yang mendasari mis. Penyakit
cacing tambang, ca colon
Atrophyc Glossitis dan Stomatitis angularis
karena Anemia Defisiensi Besi

Ciesla B, Hematology In Practice, 2007

 Koilonychia

Ciesla B, Hematology In Practice, 2007

 Pemeriksaan Laboratorium
• Apus darah tepi:
Eritrosit: hipokrom mikrositer
Leukosit: Jumlah biasanya normal, kadang2 granulositopenia ringan, pada
perdarahan  netrofilik leukositosis, kadang2 terdapat mielosit
Trombosit: Jumlah biasanya meningkat sampai 2 kali normal dan menurun
setelah pengobatan. Pada defisiensi besi yg berat dan lama yg disertai
defisiensi asam folat atau sekuestrasi di limpa  trombositopenia ringan
Lanjutan Pemeriksaan Lab…
• Apus sumsum tulang
Hiperplasia eritropoeisis dengan kelompok2 normoblast
basofil. Bentuk pronormoblast, normoblast kecil2 dg
sitoplasma ireguler, sideroblast negatif
• Nilai MCV, MCHC, MCH menurun
• Retikulosit menurun
• Fe serum rendah
• TIBC meningkat
• Feritin menurun
• Feses: telur cacing Ancylostoma duodenale/ Necator
americanus
• Pemeriksaan lain: endoskopi, kolonoskopi, colon in
loop dll.
Wu AC, Lesperance L, Bernstein H. Pediatric Review, Vol. 23 No 5 May 2002
Iron deficiency: peripheral blood film showing hypochromic microcytic red cells.

Hoffbrand AV, Catovsky D, Tuddenham EGD. Postgraduate Haematology 5th ed. 2005
Bridges KR, Pearson H. Anemias and Other Red Cells Disorders, 2008
 DIAGNOSIS
• Penegakkan diagnosis  anamnesis, pemeriksaan fisik, laboratorium.
• Secara laboratorik  Modifikasi kriteria Kerlin et al sbb:
Anemia hipokrom mikrositer atau MCH <80 fl dan MCHC <31 fl dg salah satu
dari a,b,c atau d
a. 2 dari 3 parameter ini: Besi serum <50 mg/dl, TIBC >350 mg/dl, Saturasi
transferin <15%
b. Feritin serum < 20 mg/L
c. Perl’s Stain pd sumtul  cad besi (-)
d. respon dg pemberian SF 3x200 mg/hari selama 4 mgg disertai kenaikan
Hb >2 g/dl
Iron deficiency: bone marrow showing absence of stainable iron (Perls’ stain).
Hoffbrand AV, Catovsky D, Tuddenham EGD. Postgraduate Haematology 5th ed. 2005
Normal bone marrow showing plentiful iron in macrophages (Perls’ stain) with iron
granules in erythroblasts (insets).

Hoffbrand AV, Catovsky D, Tuddenham EGD. Postgraduate Haematology 5th ed. 2005
DIAGNOSIS BANDING

Harrison’s Principle of Internal Medicine 16th ed

Diagnosis Banding
 TERAPI
• Terapi kausal mis. Anthelmintik, anti hemoroid dll
• Terapi Fe
a. Oral : dosis 200 mg Fe/hari, penyerapan lebih
baik pd lambung kosong, ESO: mual, muntah,
konstipasi. Pengobatan diberikan sampai 6 bulan
setelah Hb normal utk mengisi cadangan besi
tubuh
b. Parenteral: diindikasikan jika ada intoleransi
oral, kepatuhan kurang, kolitis ulseratif, perlu
peningkatan Hb cepat
Indikasi parenteral:
1. Tidak dpt mentoleransi Fe oral
2. Kehilangan Fe (darah) yg cepat shg tdk
dpt dikompensasi dgn Fe oral
3. Ggn GI tract yg dpt memburuk dgn
pemberian Fe oral (colitis ulseratif)
4. Tdk dpt mengabsorbsi Fe melalui GI tract
5. Tdk dpt mempertahankan keseimbangan
Fe pd hemodialisa
Preparat:
Kompleks Fe-dekstran, mengandung
50 mg Fe/cc
Dosis:
Fe yang diperlukan untuk mengembalikan
defisit & mengisi cadangan Fe.
Fe yg diperlukan = (15-Hb pend (gr/dl)) x BB
(kg) x 3 (mg)  diberikan maksimum 100
mg/ hari
Cara pemberian:
Test hipersensitifitas = 0,5 ml
IM:IM dlm di gluteus dgn tehnik z-track (sbl penyuntikan, kulit
digeser ke arah lateral) utk menghindari pewarnaan zat besi pada
kulit
IV: 2ml Fe-dextran tanpa diencerkan diberikan dgn kecepatan 1
ml/menit atau
Dosis total yg diperlukan diencerkan dgn
perbandingan 5 ml Fe-dextran: 100 ml NaCl 0,9%
diberikan dgn kec 20 tetes/menit selama 5 menit,
bila tdk ada efek samping, kec dinaikkan mjd 40-60
tetes/menit.
ESO:
Lokal: nyeri, perubahan warna kulit, pembesaran
KGB regional.
Sistemik: r/ segera: hipotensi, nyeri kepala,
malaise,urtikaria, nausea, r/ anafilaktoid.
r/ lambat: limfadenopati, mialgia, artralgia,
demam.
Dosis total yg diperlukan diencerkan dgn
perbandingan 5 ml Fe-dextran: 100 ml NaCl 0,9%
diberikan dgn kec 20 tetes/menit selama 5 menit,
bila tdk ada efek samping, kec dinaikkan mjd 40-60
tetes/menit.
ESO:
Lokal: nyeri, perubahan warna kulit, pembesaran
KGB regional.
Sistemik: r/ segera: hipotensi, nyeri kepala,
malaise,urtikaria, nausea, r/ anafilaktoid.
r/ lambat: limfadenopati, mialgia, artralgia,
demam.
 Terapi Lanjutan …

• Lain-lain: diit dari sumber hewani, vit C 3x100 mg, transfusi darah
PRC
• Respon terapi baik jika: retikulosit naik mgg I  normal 10-14
hari, Hb naik 0,15 g/hari atau 2 g/dl setelah 3-4 mgg  normal
setelah 4-10 mgg.
Lama terapi:
Terapi Fe diteruskan sampai 4-6 bln stl Hb normal u/ mengisi
cadangan Fe
 Respon tidak Baik Terhadap Terapi :

1. Pasien tidak patuh sehingga obat tidak diminum

2. Dosis besi kurang
3. Masih ada perdarahan cukup banyak
4. Ada penyakit lain ; penyakit kronik, radang
menahun, def asam folat.
5. Diagnosis salah

Evaluasi ulang
 Prognosis

Baik apabila sumber perdarahan dpt

diatasi & terapi Fe adekuat
 PENCEGAHAN

• Edukasi kesehatan lingkungan dan gizi

• Pemberantasan infeksi cacing tambang
• Suplementasi besi
• Fortifikasi bahan makanan dengan besi
Anemia Aplastik
 PENDAHULUAN

• Definisi → sindroma klinik dengan manifestasi

kurangnya sel darah merah, neutrofil, monosit
dan trombosit dalam darah dan terdapatnya
jaringan lemak di dalam sum-sum tulang dan
tidak dijumpainya sel-sel prekursor
hematopoetik.
 PENDAHULUAN

• Karakteristik Pansitopeni dan aplasia

sumsum tulang
• Sumsum tulang hiposeluler
• Insiden 2-6 kasus per 1 juta penduduk
pertahun
• Di wariskan atau di dapat
Sumsum tulang hiposeluler pada
anemia aplastik
 Penyebab anemia aplastik

1. Toksisitas langsung
-Iatrogenik: radiasi, kemoterapi
-benzena
-metabolit intermediate beberapa jenis obat
2. Penyebab yang diperantarai imun
-Iatrogenik : transfusi
-kehamilan
-Penyakit terkait hepatitis
-metabolit intermediate beberapa jenis obat
 Patogenesis

1. Toksisitas langsung pada stem sel hemopoitik

2. Defek pada stroma
3. Ggn produksi dan pelepasan growth factor
4. Supresi imun seluler atau humoral pada sel progenitor
Klasifikasi anemia aplastik
Acquired Inherited
Anemia aplastik

Secondary Fanconi's anemia

Radiasi Dyskeratosis congenita
Obat dan bahan kimia Shwachman-Diamond syndrome
Regular effects Reticular dysgenesis
Reaksi idiosinkrotik Amegakaryocytic thrombocytopenia
Virus Familial aplastic anemias
Epstein-Barr virus (infectious mononucleosis) Preleukemia (monosomy 7, etc.)
Hepatitis (non-A, non-B, non-C hepatitis) Nonhematologic syndrome (Down's, Dubowitz, Seckel)

Parvovirus B19 (transient aplastic crisis, PRCA)

HIV-1 (AIDS)
Penyakit-penyakit imun
Eosinophilic fasciitis
Hypoimmunoglobulinemia
Thymoma/thymic carcinoma
Graft-versus-host disease in immunodeficiency
Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria
Kehamilan
Idiopatik
 Klasifikasi anemia aplastik
- Tidak berat
- Sumsum tulang hiposeluler namun sitopenia
tidak memenuhi kriteria berat

- Berat
- Selularitas sumsum tulang < 25 %
- Sitopenia sedikitnya dua dari tiga seri sel darah
> Hitung netrofil < 500 /uL
> Hitung trombosit < 20.000 /uL
> Hitung retikulosit absolut <60.000 /uL
- Sangat berat
- s.d.a, kecuali hitung netrofil < 200/ul
 Gambaran klinis

• Gambaran klinis
Perdarahan: eccymoses, petechiae, epistaxis
Lemah: fatique
Tanda-tanda infeksi bacteri (TR, sellulitis), Jamur

• Pemeriksaan fisik
Pucat
Purpura (eccymoses, petechiae)
Gingivitis, stomatitis, pharyngitis, proctitis
Organomegali (-)
 Laboratorium

Darah tepi
– Anemia: normositik normokrom
– Granulosit rendah
– Trombosit rendah (<150.000/ul)
– Netropenia:Netrofil (1500/ul)
– Retikulosit rendah ( < 1%)
 Laboratorium

• Sumsum tulang: aplasia/hipoplasia dgn infiltrasi lemak.

Predominan limfosit,makrofag dan mast sel
• Virus: hepatitis, HIV, parvovirus, sitomegalovirus
• Tes HamPNH
• Imunitas sel T dan titer imunoglobulin
• Hb F
 DD/ Pansitopeni

 Pansitopenia dgn sumsum tulang hiposelelur

– Acquired aplastic anemia
– Inherited aplastic anemia (Fanconi's anemia)
– Mielodisplasia sindrom
– Rare aleukemic leukemia (AML)
– Leukemia limfositik akut
– Limfoma dari sumsum tulang
 Pansitopenia dengan sumsum tulang seluler
• Penyakit primer sumsum tulang
- Myelodysplasia syndromes
- Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria
- Myelofibrosis
- Some aleukemic leukemia
- Myelophthisis
- Limfoma sumsum tulang
- Hairy cell leukemia
• Sekunder dari penyakit sistemik
-SLE
- Hypersplenism
- B12, defisiensi asam folat
- Alkohol
- Brucellosis
- Sarkoidosis
- Tuberkulosis
- Leishmaniasis
 Penatalaksanaan
Therapi suportif.
• 1. Penggantian produk darah
- PRC Hb <7- 8 gr %
- Tranfusi trombosit10000-20000/ul
- Tranfusi GranulositInfeksi bakteri
yang tdk respon dgn antibiotikTdk
bermanfat.
• 2. Terapi antibiotik
-Adanya demam/tanda-tanda infeksi
-Broad spektrum Hasil kultur
-Evaluasi infeksi oportunistikAnti fungi
3. Hematopoietic growth factor
Recombinat human GF(GMCSF-GCSF)
• Therapi imunosupresif
- Antithymocite globulin (ATG)
Eliminasi aktivasi sel T supresor.
Dosis : 15-40mg/kgBB/hr  4-10 hr.
-Cyclosporin
Dosis initial 12 mg/kg BB/hari/oral4-6 bln
 Therapi lain
• Androgen
- Meningkatkan EPO & stimulasi eritropoisis.
- Nandrolone 400mg IM per minggu 3-6 bulan
• Kortikosteroid
Metil prednisolon 1 mg/kg BB/hari
• Kombinasi imunotherapi
ATG + Cyclosporin + Steroid
 Prognosis
• Kelangsungan hidup
- Tanpa imunosupresanMati 4 bln 25%
- Transplantasi sutulsembuh 80% pada usia < 20
thn, 70 % <20-40 thn dan 50%
pada > 40 thn
- Therapi kombinasiperbaikan pd 70 % pasien
ANEMIA HEMOLITIK
 Definisi

Adalah anemia yang disebabkan adanya peningkatan

dekstruksi eritrosit yang melebihi kemampuan kompensasi
eritropoesis sumsum tulang
 Mekanisme Destruksi Eritrosit

• Destruksi intravaskular
Jika membran eritrosit mengalami kerusakan akan
dihancurkan di sirkulasi tapi jumlahnya sedikit kecuali pd
kasus hemolitik, cth tranfusi imkompatibilitas ABO, PNH
dll
• Destruksi ekstravaskular
Dilaksanakan di RES oleh makrofag melalui sinyal berupa
penurunan deformabilitas dan atau perubahan permukaan
eritrosit.
 Red cell destruction
Extravascular Intravascular

Free plasma Hb
RE System Hp
Globin Haemopexin
Haem Hb-Hp complex
Methaemalbumin
Plasma Plasma protein pool
iron pool Protoporphyrin Liver

Expire CO
Unconj bilirubin Kidney

Liver Met Hb Haemosiderin

Hb

Conj bilirubin

GI Tract
Urobilinogen

Faeces Urine
Katabolisme Haemoglobin
 Siklus Besi pada Manusia

Eritropoisis &
sintesis hem

Sumsum Tulang

Absorbsi Plasma Eritropoisis Eritrosit (darah)

usus & ECF inefektif

Phagositosis
Perdarahan &
Cadangan besi
Destruksi eritrosit & eksresi lainya
(Feritin &
Hemosiderin katabolisme Hb
 Anemia normositik
Normositik anemia

Apakah ada peningkatan produksi eritrosit

Periksa hitung retikulosit

meningkat normal atau menurun

Apakah ada
Apakah ada
- gagal ginjal an. pada gagal ginjal
hemolisis ?
- gangguan endokrin an. pd gangguan endokrin
- inflamasi kronik an. pd penyakit kronik
ya tidak
Jika tidak periksa masalah pembentukan
(MDS, MM, infiltrasi)
Anemia Perdar
hemolitik ahan
Penyelidikan sumsum tulang
baru
 Klasifikasi Etiologi Anemia Hemolitik

1.Akuisita
a.Mekanik
• Makroangiopati (cth:methemoglobinuria, katup
buatan)
• Mikroangiopati (cth:TTP, DIC, vasculitis)
• Parasit & mikroorganisme (cth:malaria, klostridium)
b.Reaksi antibodi
• Warm type otoimun hemolytic anemia
• Cryopatic syndrome (cold agglutinin, paroxysmal cold
hemoglobinuria)
• Reaksi transfusi (reaksi lambat dan cepat)
 Klasifikasi Etiologi Anemia Hemolitik

c. Hipersplenismus
d. Kerusakan membran eritrosit
1. spur cell hemolysis
2. akantosis dan stomatositosis didapat
e. Trauma kimiawi atau senyawa kimia ( arsenik,
tembaga, klorat, bisa ular, bisa kalajengking)
f. Trauma fisik ( panas, oksigen dan radiasi)
 Klasifikasi Etiologi Anemia Hemolitik

2. Herediter
a. Hemoglobinopati
– Sickle cell anemia
– Unstable hemoglobin
b. Abnormalitas struktur & membran eritrosit
– Kerusakan membran sikloskeletal ( cth:sferesitosis,dll)
– Kerusakan membran lipid ( cth:stomatositosis dll)
– Kerusakan membran yg disertai abnormalitas antigen
eritrosit (cth: Mc Leod synd, dll)
 Klasifikasi Etiologi Anemia Hemolitik

c. Kerusakan enzim eritrosit (cth defisiensi G-6-PD,

defisiensi piruvat kinase, dll)
d. Porpiria (cth: congenital erithropoetic phorphyria, dll )
 Gambaran Umum Hemolisis

• Klinis
– Dapat terjadi asimtomatik, akut atau berat
– Mendadak mual-mual, muntah, demam, menggigil, nyeri perut
atau pinggang, badan lemah, sesak napas, pucat.
– Gangguan kardiovaskular
– BAK warna gelap atau merah
– Ikterik, splenomegali, ptekie, purpura, kolelitiasis
– Bentuk kronis berupa badan lemah beberapa minggu atau bulan.
 Gambaran Umum Hemolisis
• Laboratorium
1. Peningkatan penghancuran eritrosit
- bilirubin tak terkonjugasi serum ↑
- urobilinogen urin ↑
- sterkobilinogen ↑
- Haptoglobin (-)
2.Peningkatan produksi eritrosit
- retikulositosis
- hiperplasia eritroid sumsum tulang
3.Eritrosit rusak
- morfologi (mikrosferosit dll)
- fragilitas osmotik, otohemolisis dll
- umur eritrosit pendek
- LDH ↑
 Hemolisis Ekstravaskular vs Intravaskular
Ekstravaskular Intravaskular
Tes hemolisis hemolisis

LDH  

bilirubin  

haptoglobin N/- (-)

hemoglobinuria (-) (+)

Hb bebas dlm plasma (-) (+)

Hemosiderin urin (-) (+)

Paroksismal Nokturnal Hemoglobinuria

• Kelainan hemopoeitik stem sel akuisita dg ciri anemia

hemolitik kronik, episode trombotik & pansitopeni.
• Mutasi somatik X linked gene fosfatidilinositol glikan klas
A (PIG-A) shg tjd ggn pembentukan protein membran sel
eritrosit.
• Klinis: hemoglobinuria, hemolisis kronis, deff besi,
perdarahan & trombosis
• Lab: anemia berat Hb < 5 gr/dl, retikulositosis,
trombositopenia, lekopenia. BMP: eritroid hiperplasi.
Urin: hemoglobin (+), hemosiderin (+)
• D/ tes hemolisis sukrose, HAM tes & flow cytometry
• Th/ tranfusi, terapi besi, steroid (fluoxymestrone 20-30
mg atau prednison 20 - 60 mg), antikoagulan,
splenektomi & tranplantasi sum-sum tulang
Sferositosis Herediter
• Kerusakan atau tidak adanya molekul
spectrin
• Leads to loss of RBC membrane, leading to
spherocytosis
• Penurunan deformabilitas sel
• Peningkatan fragilitas osmotik
• Hemolisis ekstravaskular pada lien
• Klinis: riw dlm keluarga, tanda hemolitik,
ikterik, splenomegli
• Lab: retikulosis, batu empedu, eritrosit
sferosit
• Th/ splenektomi
Spherocytes
 Anemia Hemolitik
Anemia hemolitik

Imun Non-imun

Congenital Didapat
• Autoimmune Defects of: • Infeksi
• Eritrosit membrane/ sepsis
• Alloimmune skeleton malaria
(eg. Hereditary spherocytosis)
• Drug-induced • Mekanik
• Eritrosit enzymes prosthetic heart valve
(other causes of (eg. G6PD deficiency) microangiopathic HA
immune hemolysis are
rare) • Hemoglobin
Anemia Hemolitik - Imun
• Hemolisis yang berhubungan dengan obat
• Hemolisis Alloimun
– Hemolitik sebagai akibat reaksi transfusi
– Penyakit hemolitik pada bayi baru lahir
• Hemolisis Autoimun
– Hemolisis autoimun panas
– Hemolisis autoimun dingin
Hemolisis autoimun
Berhubungan dengan obat

Mekanisme imun komplek

– Kuinidin, Kuinin, Isoniazid
• Mekanisme imun haptenik
– Penisillin, Sefalosporin
Mekanisme auto antibodi yg sebenarnya
– Methyldopa, L-DOPA, Prokainamid,
Ibuprofen
Hemolisis yang Diinduksi Obat
Mekanisme Imun Kompleks

• Obat & ikatan antibodi di dalam plasma

• Kompleks Imun
– Mengaktivasi komplemen di dalam
plasma, atau
– Terletak pada sel darah merah
• Kompleks antigen-antibodi dikenali melalui
sistem RE
• Sel darah merah mengalami lisis
Hemolisis yang Diinduksi Obat
Mekanisme Haptenic

• Obat-obatan mengikat & bereaksi dengan

protein permukaan sel darah merah
• Antibodi mengenali protein alternasi, ±
obat-obatan, sebagai benda asing
• Antibodi mengikat protein yang teralternasi
& menginisiasi proses yang mengarah pada
hemolisis
Hemolisis yang Diinduksi Obat
Formasi Autoantibodi yang sebenarnya

• Obat-obatan tertentu terlihat menyebabkan

antibodi yang bereaksi dengan antigen
ditemukan secara normal pada permukaan
RBC, dan tetap terjadi walaupun obat-
obatan dihentikan
 Hapten (penicillin)

Autoantibodi
(methyldopa)
Hemolisis Alloimun
Hemolisis akibat reaksi transfusi
• Disebabkan karena pengenalan antigen asing pada
transfusi sel-sel darah
• Beberapa tipe
– Hemolisis intravaskular cepat (Menit) –
Tergantung antibodi yang dibentuk sebelumnya;
mengancam jiwa
– Hemolisis ekstravaskular lembat (Hari) - Biasanya
akibat pajanan berulang terhadap suatu antigen
asing dimana sebelumnya telah terjadi pajanan
serupa; biasanya hanya berupa gejala-gejala
ringan
– Sensitisasi tertunda - (Minggu) - Biasanya terjadi
akibat pajanan pertama terhadap antigen asing;
asimptomatik
Hemolisis Alloimun
Pengujian sebelum transfusi
• ABO & Tipe rhesus baik dari donor &
resipien
• Skrining antibodi dari donor & resipien,
mencakup pemeriksaan Coombs tidak
langsung
• Cross-match utama melalui prosedur yang
sama (serum resipien & donor sel-sel darah
merah)
Hemolisis Autoimun
• Tergantung pada pembentukan dari
autoantibodi yang menyerang RBC pasien
itu sendiri
• Jenisnya diciri-khaskan berdasarkan
kemampuan autoantibodi dalam mengikat
komplemen & dari lokasi penghancuran
RBC
• Sering dikaitkan dengan penyakit
limfoproliferatif atau penyakit vaskular
kolagen
Hemolisis Autoimun
Tipe Panas
• Biasanya antibodi IgG
• Mengikat komplemen hanya sampai level
C3, Pengikatan imunoglobulin terjadi pada
setiap temperatur
• Reseptor Fc/C3b dikenali oleh makrofag;
• Hemolisis yang secara primer
ekstravaskular
• 70% dikaitkan dengan penyakit lainnya
• Bersifat responsif terhadap
steroid/splenektomi
Hemolisis Autoimun
Tipe Dingin
• Paling banyak termediasi dengan IgM
• Ikatan antibodi terbaik pada suhu 30º atau
di bawahnya
• Mengikat seluruh rangkaian komplemen
• Mengarah pada pembentukan kompleks
serangan membran, yang bisa menyebabkan
terjadinya lisis RBC di dalam vaskular
• Secara tipikal hanya komplemen yang
ditemukan pada sel
• 90% dikaitkan dengan penyakit lainnya
• Tidak begitu responsif terhadap steroid,
splenektomi; responsif thd plasmaferesis
Defisiensi Glukosa 6-Fosfat
Dehidrogenase
• Gangguan sintesis NADPH dan GSH (glutation
tereduksi).
• Proteksi melawan tekanan oksidatif
• Kekurangan enzim G6PD mengarah pada
hemolisis selama adanya tekanan oksidatif
– Infeksi (pneumonia, demam thypoid)
– Obat-obatan (glibenklamid, sulfonamid,
primakuin, nitrofurantoin dll.)
– Fava bean
• D/Laki-laki, episode hemolisis akut, riw. kontak
obat2an, seny.kimia & pem. aktivitas enzim.
• Th/ tranfusi, hindari kontak dg fc pencetus
Thalasemia
• Kelainan herediter akibat mutasi gen
globin
• Terbagi : Thallasemia α, Thallasemia β
• Tetramer Hb inadekuat  hipokrom
mikrositer
• Sintesa rantai globin sehat >> 
akumulasi  toksik thd normoblas 
destruksi normoblas  eritropoesis
inefektif
Gejala klinik :
• Mongoloid Facies/Facies Rodent
• Anemi, sklera ikterik,
hepatosplenomegali
• Ggn maturitas seksual
• Ggn pertumbuhan
• Gagal jantung kongestif
Diagnosis :
• Apusan darah : anemia hipokrom
mikrositer, sel target, normoblast
• Tanda hemolisis : peningkatan
retikulosit, bilirubin indirek
• Elektroforesis Hb
 Terapi

Thalasemia minor α dan β • Thallasemia mayor

– Hindari suplemen Fe – Tranfusi
– Suplemen asam folat – Splenektomi
– Fe cheletion
– Transplantasi sumsum
tulang
– Reaktivasi gen globin
gamma : azacytidine
 Laboratorium

Terhadap Etiologi
•Coomb’s test : hemolitik autoimun
•Ham’s test : PNH
•G6PD : G6PD defisiensi
•Piruvat Kinase : Piruvat kinase defisiensi
•Donath Lansteiner tes : Paroxysmal cold
haemoglobinuria
•Hb Elektroforese : Talassemia
•Tes fragilitas osmotik : Sferositosis skunder
•DDR, apus darah tepi : Malaria
 Terapi

1.Tergantung Etiologi
Anemia hemolitik autoimun
Obati penyakit dasar : SLE, infeksi,
malaria, keganasan
Kelainan kongenital
2.Bila perlu transfusi darah : washed red
cell, packed red cell
3.Pada hemolisis kronik diberikan asam folat
 Terapi

4.Pada hemolytic uremic syndrome (hemolitik

mikroangiopati, trombositopeni dan GGA)
- Terapi suportif (balans cairan, tranfusi
darah)
- Dialisis
5.Thrombotic Thrombocytopenic Purpura
(gangguan neurologi, anemia hemolitik,
trombositopeni, ggn fungsi ginjal, demam)
terapi kortikosteroid
 ANEMIA MEGATOBLASTIK
Anemia megaloblastik (makrositosis) merupakan
kelainansel darah merah dimana dijumpai anemia dengan volume sel darah merah (SDM) lebih
besar dari normal dan ditandai oleh banyak sel imatur besar dan SDM disfungsional
(megaloblas) di sumsum tulang akibat adanya hambatan sintesis Deoxyribose nucleic ocld
(DNA) dan/atau sintesis RibonucLeic Acrd (RNA) dalam produksi sel darah merah.

Ketika sintesis DNA dan/atau sintesis RNA terganggu, siklus sel terhambat berlanjut dari
tahap pertumbuhan(G2) ke tahap mitosis (M).
Hal ini menyebabkan proliferasi dan diferensiasi terbatas pada sel-sel progenitor sehingga
diferensiasi sel terhambat yang akan menyebabkan morfologi sel menjadi makrositosis.

Anemia makrosltlk
dapat dibagi menjadi anemia makrositik megaloblastik dan non-megaloblastik. Pada anemia
megaloblastik sering tampil dengan hipersegmentasi sel netrofil (6-l-0 lobus).
Klasifikasi anemia makrositer:

Megaloblastik

a.Hipovitaminosis
- Defisiensi vitamin 89 (asam folat) yang akan
menyebabkan gangguan biosintesis basa purin
dan pirimidin serta gangguan proses metilasi
DNA, RNA, dan Protein.

- Defisiensi vitamin B12 (B12) yang akan

menyebabkan gangguan proses metilasi DNA,
RNA, dan Protein.

b. Non Hipovitaminosis
Akibat gangguan sintesis DNA, RNA, atau Protein
karena gangguan proses metilasi yang memengaruhi
proliferasi dan diferensiasi pada prekursor (pendahulu)
SDM.
Non Megaloblastik

Tidak terjadi gangguan sintesis DNA dan/atau RNA yang memengaruhi proliferasi
dan diferensiasi pendahulu (prekursor) SDM.
. Termasuk dalam kategori ini adalah gangguan yang berkaitan dengan meningkatnya
luas permukaan membran sel akibat alkoholime atau drug induced, peningkatan
eritropoiesis akibat sekunder dari retikulositosis (retikulosit lebih besar dari SDM tua)
berkaitan dengan peningkatan kadar eritropoeitin seperti pada hemolisis atau
perdarahan, hipoksia (penyakit paru obstruktif kronik, hipertensi pulmonal, dataran tlnggi,
dan lain-lain).

. Tumor yang mensekresi eritropoeitin; tumor berasal dari sistem vaskular (hemangioma,
hemangioblastoma, hipervascular carcinoma( hepato-celular), karsinoma sel ginjal,
karsinoma adrenal.
 PATOGENESIS
Penghambatan sintesis DNA dan/atau RNA pada SDM yang paling sering disebabkan oleh
hipovitaminosis, khususnya defisiensi sianokobalamin (B12) dan/atau asam folat.

Mekanismenya adalah akibat gangguan proses siklus B12 yang bergantung asam folat.
Defisiensi asam folat akan diikuti oleh terhambatnya sintesis basa nukleotida (khususnya timin), menyebabkan
terhambatnya sintesis DNA.

Kekurangan vitamin B1-2 saja dapat tidak menyebabkan sindrom makrositer tersebut jika kadar asam folat cukup.
Suplementasi asam folat tanpa adanya B12 mencegah anemia jenis ini (meskipun keadaan patologis spesifik
lain dari defisiensi B12 terus berlanjut).

Asam folat dengan enzim katalisis dihydrofolote reductose (DHFR) diperlukan untuk biosintesis basa
nukleotida purin dan pirimidin untuk digabungkan ke dalam DNA dan RNA, melalui pembentukan
tetrahidrofolat (FH4)yang dimulai ketika asam folat (F) direduksi menjadi dihidrofolate (FH2), yang kemudian
direduksi menjadi FH4
Vitamin B12 berfungsi sebagai koenzim dalam reaksi re-metilasi homosistein
untuk membentuk metionin yang diperlukan untuk reaksi metilasi substrat
termasuk DNA, RNA, fosfolipid, dan protein.

Untuk reaksi metilasi tersebut di perlukan methylene tetrahydrofolate reductase

(MTH FR) sebagai enzim katalisis pembentukan 5-methyLene
tetrahydrofolate (MTH F) dari 5, l-0- MTH F.

Hambatan proses metilasi merupakan awal dari kumpulan gejala klinis yang
dipengaruhi oleh adanya gangguan metabolism asam folat dan B12.
Hambatan proses metilasi akan menyebabkan ketidakstabilan kromosom
sehingga mudah terjadi mutasi, gangguan sintesis DNA (replikasi DNA), dan
gangguan translasi (produksi asam amino/protein).
Anemia megaloblastik karena gangguan sintesis DNA (gangguan replikasi DNA),
gangguan translasi sering disebabkan karena gangguan proses metilasi, dan dapat juga oleh
karena obat-obat kemoterapi atau antimikroba.

Proliferasi yang tinggi dengan/tanpa gangguan diferensiasi SDM yang terjadi akibat dari
hipometilasi seluruh genom disertai hipermetilasi lokal dan peningkatan ekspresi DNA
methyltronsferose.

Anemia jenis ini digolongkan sebagai anemia megaloblastik non hipovitaminosis.

Sedangkan

anemia makrositer yang non megaloblastik disebabkan oleh peningkatan kadar

eritropoeitin.
Keadaan patologis megaloblastosis pada sediaan apus
sumsum tulang ditandai oleh banyaknya sel besar imatur
(eritroblas) dan disfungsional SDM (lobuloted nucLeor,
internucleor bonfl , dapatjuga disertai oleh hipersegmentasi
neutrofil (>6 lobus inti segmen).
Pada sediaan apus darah tepi selain SDM yang besar juga dapat ditemukan
inti neutrofil hipersegmentasi dan SDM imatur.
EPIDEMIOLOGI
Anemia makrositosis dapat terjadi pada usia berapapun, tetapi lebih menonjol pada kelompok usia yang lebih
tua karena penyebab makrositosis lebih lazim pada orang tua.

DEFISIENSI ASAM FOLAT

-asam folat selama kehamilan dini terbukti efektif dalam mengurangi risiko bibir sumbing pada bayi
sekitar sepertiga, menurut hasil penelitian kasus-control berbasls populasi nasional yang dilaporkan oleh
Wilcox AJ, dkk (2007).

Wanita hamil atau akan hamil dianjurkan mengonsumsi asam folat untuk mencegah keguguran dan kelainan
tabung neural yaitu cacat lahir dimana pembentukan tulang belakang janin tidak menutup kembali (spina
bifida).
DEFISIENSI ASAM FOLAT DAN B12
Gejala dan Tanda
Gejala yang timbul dapat disebabkan oleh anemianya
maupun oleh kondisi penyebab anemia tersebut. Gejala yang timbul antara lain:
a. Gejala umum anemia:
Gejala peningkatan tonus adrenergik atau
dopaminergik akibat penurunan kapasitas angkut
oksigen:
- Lesu, lemah/lemas, cepat capek.
- Pucat, terutama pada konjungtiva (end ortery).
- Takikardi, murmur ejeksi sistolik, gallop keempat
(presistolik),
- Excertionol dispneu, Takipneu,
- Konsentrasi menurun, pingsan
- Telinga berdenglng
- Skotoma (edema papil)
. Gejala khusus berkaitan dengan penyebab:
- Akibat perdarahan
- Menorhogio, Polymenorhogio
- Melena, hematoskezia
- Epistaksis
- Gusi berdarah
- Akibat defisiensi asam folat, B12
- Hipertrofi ginggiva, PaPilla

c. Akibat defisiensi B12

- Neuropati perifer (fenomena sarung tangan/
kaos kaki)
- Gangguan kognitif
- Gangguan memori
- Gangguan tidur
- Depresi
- Mania
- Psikosis

d. Akibat Hemolisis intravaskular

- Hemoglobinuria,Hemosiderinuria
e. Akibat Hemolisis ekstravaskular
- Urobilinogen uria, Urobiliuria
 f. Akibat Hemolisis ekstra dan/atau intravaskular
- Splenomegali dengan /tanpa hepatomegali

Diare atau gejala gastrointestinal kronis lainnya sebagai

gejala penyebab malabsorpsi, riwayat penyalahgunaan
alkohol mungkin merupakan petunjuk penting mengenai
penyebab meningkatnya MCV.
Pemeriksaan menyeluruh regimen obat pasien juga
penting dalarn pemeriksaan makrositosis.
Berbagai obat dapat memillki efek pada MCV tetapi
terkadang tanpa anemia. Obat-obat yang diketahui dapat
mengi nduksi makrositosis adalah:
. Metotreksat (antagonls asam folinat)
. 6-merkaptopurin (antagonis basa-purin)
. Sitosinarabinosa(antagonisbasa-pirimidin)
. Siklofosfamid (perantara alkilasi)
. Trimetopim (inhibitor dihidrofolat reduktase)
. Dilantin
. Arsenikum (ATO)
. Pil kontrasepsi
Etiologi: Metabolisme vitamin 8L2 dan/atau asam folat
yang tidak efektif.
. Kurangnya pasokan vitamin Bl-2 dan/atau asam folat
dari makanan,
. Gangguan transport vitamln B12 dan/atau asam folat,
atau gangguan pengikatan vit.B12 dan/atau asam
folat oleh reseptornya (defisiensi enzlm).
- Aklorhidriadiinduksimalabsorpsi
- Defisiensi Faktor intrinsik (anemia pernisiosa atau
gastrektomi)
- Reseksi dan byposs ileum
- Penyakit celiac
- Persaingan biologis absorpsi vitamin B12 pada
infeksi parasit Diphyllobothrium lotum (cacing
pita ikan) pada divertikulosis, fistula, anastomosis
USUS.
- Malabsorpsi selektif vitamin B12 (anemia megaloblastic-
1- juvenile kongenital , dan drug inducefi
- Pankreatitls kronis
- Anestesi dengan nitrous oxide (biasanya
membutuhkan contoh yang berulang
Defisiensi asam folat:
. Kekurangan asupan
. Alkoholisme
. Peningkatan kebutuhan: kehamilan, bayi, prollferasi
sel yang cepat, dan sirosis
. Malabsorpsi (kongenital dan drug induced)
. Reseksl usus dan jejunum
. Tidak langsung akibat kekurangan tiamin (vitamin 81)
dan faktor (misalnya, enzim) yang bertanggung jawab
untuk metabolisme folat.
Racun dan Obat:
. Antagonis asam folat (metotreksat)
. Sintesis purin antagonis (6-merkaptopurin)
. Antagonis pirimidin (sitosin arabinosid)
Fenltoin
. Nitrous Oksida (Anestesi
DIAGNOSIS
Diagnosis anemia makrositer ditegakkan dari adanya
anemia dengan MCV > 100 fL. Untuk mendefinisikan
anemia, WHO menggunakan kadar hemoglobin sebagai
patokan.

Diagnosis anemia megaloblastik hipovitaminosis

vitamin BL2 dilakukan dengan uji Schilling atau dimodifikasi
dengan mengukur kadar vitamin B1-2 serum/plasma secara
serial sebelum dan setelah pemberian vitamin B12 peroral.

UjiSchilling untuk Defisiensi B12

Malabsorpsi vitamin 812 bisa disebabkan oleh
disfungsi usus dari tingkat vitamin amat rendah,
menyebabkan kebingungan menterjemahkan hasil uji
jika B12 belum jenuh.
Untuk itu disarankan diberikan
asam folat dan B12 selama beberapa minggu sebelum
dilakukan uji Schilling, karena kekurangan keduanya (asam
folat dan B12) diketahui mengganggu fungsi sel saluran
cerna sehingga menyebabkan malabsorpsi vitamin B12 itu
sendiri bahkan terhambatnya pembuatan/sintesis faktor
intrinsik gaster.
Keadaan tersebut akan menyebabkan hasil
uji posltif palsu untuk kedua ujivitamin B12 sederhana dan
terkait faktor intrinsik uji malabsorpsi vitamin Bl-2.
Arti pentingnya pengukuran kadar vitamin 812 secara
serial adalah sebagai berikut:
1. . Peningkatan kadar vitamin B12 dengan pemberian
peroral berarti insufisiensi diet,

2. Peningkatan kadarvitamin B12 pada pemberian vitamin

B12 dan GIF per-oral berarti kekurangan GIF (anemia
pernisiosa)

3. Tidak ada perbaikan kadar BL2 dengan pemberian B12

dan GIF per-oral berarti adanya gangguan penyerapan
dalam ileum atau defisiensi protein transporter.
Rentang nilai normal kadar serum B12 adalah antara
200 dan 900 pglml, wanita hamil >300 pglmL.
 Pemeriksaan kadar asam folat intrasel sel darah
merah (SDM) dan serum.

Nilai folat serum < 1,4 nglmL biasanya menunjukkan

asupan folat tidak memadai. Peningkatan kadar folat
> l-7,0 disebabkan oleh suplemen. Kadar folat serum hanya
mencerminkan asupan makanan terakhir; sedangkan kadar
folat SDM lebih mengambarkan simpanan dalam jaringan
tubuh. Pemeriksaan kadar folat SDM dilakukan dengan
cara radioassay kompetitif mengikat protein

Kadar folat SDM <140 nglmL menunjukkan defisiensi

folat.
 PENATALAKSANAAN

pasien anemia dapat ditransfusi dengan pocked red cells apabila dalam keadaan kedaruratan
(dekompensasi, rencana operasi segera).
Jika suatu obat diperkirakan menjadi penyebab anemia makrositik, terutama jika hemolisis yang
terjadi, hentikan pemberian obat tersebut.

Pasien kekurangan vitamln B12 atau folat harus mendapat terapi pengganti, asam folat 1, mg/
hari dapat diresepkan pada pasien dengan defisiensi
folat. Injeksi intra-muskular vitamin B12 (100-1000 mcg perbulan), berlangsung terus menerus, dapat
diberikan.
Pasien yang diduga menyalahgunakan alcohol dinasihatkan untuk menghindarkannya.

Mengobati
keganasan, penyakit granulomatosa, dan PPOK menurut
standar terapi untuk masing-masing penyakit. Rawat inap
mungkin diperlukan untuk mengobati beberapa penyebab
anemia makrositosis, terutama leukemia akut
Komplikasi defisiensi vitamin Bl-2 antara lain:

. Atrofi optik, ophthalmoplegia,

. Lesi upper motor neuron, degenerasi subakut medulla spinalis,
. Kegagalan otak kronis,
. Akibat-akibat dari peningkatan kadar homosistein plasma atau serum,
. Anemia lekoeritroblastik dan splenomegali (harus dibedakan dengan
mielofibrosis).
PENCEGAHAN

Anemia tersering pada kehamilan adalah defisiensi besi

dan megaloblastik hipovitaminosis asam folat dan/atau
vitamin B12. Suplemen asam folat 0,4 mg/hari dan vitamin
B12 50 mg/hari perlu diberikan sejak awal kehamilan.
Suplemen Fe 30-60 mg/hari diberikan sejak usia kehamilan
18-20 minggu.
Sumber makanan yang mengandung asam folat antara
lain:
Sumber Nabati: Sayuran berdaun seperti bayam,
asparagus, lobak hijau, Kacang-kacangan seperti kacang
polong, kacang lentil, biji bunga matahari.
Sumber Hewani: Kuning telur; Hati, Ginjal.
Sedangkan vitamin 812 Bersumber hanya dari Hewani
PROGNOSIS

Prognosis baik jika etiologi megaloblastosis telah

diidentifikasi dan pengobatan yang tepat telah diberikan.
Gambar 3. Namun, pasien berisiko untuk terjadinya
hipokalemia dan komplikasi jantung yang berhubungan
dengan anemia
walaupun sedang dalam terapi.
Defisiensi asam folat selama kehamilan dapat
menyebabkan cacat spina bifida dan gangguan
perkembangan lainnya pada janin. Namun, folat dalam
vitamin prenatal yang diberikan selama kehamllan telah
mengurangi morbiditas