PULMONOLOGI

TUBERKULOSIS
TUBERKULOSIS
(TB PARU)  Etiologi : M. Tuberculosis
 Gejala Klinis :
- Batuk berdahak > 2 minggu, hemoptisis, sesak
nafas, nyeri dada.
- Demam, penurunan berat badan, penurunan
nafsu makan, berkeringat di malam hari, atau
ada gejala TB ekstra paru.
PEMERIKSAAN
▹ Pemfis: suara nafas bronkhial, ronkhi basah
kasar di apex, amforik.
▹ Pemeriksaan BTA (bakteri tahan asam atau Acid
Fast Bacill (AFB)) SPS (sewaktu-pagi-sewaktu),
dengan pengecatan Ziehl Nelsen.
▹ Kultur: Metode Lowenstein-Jensen
▹ Radiologi: Foto thoraks PA, top lordotic.
Aktif : Kavitas, efusi, infiltrat.
Inaktif : Fibrosis, kalsifikasi dan schwarte
Rontgen Thoraks: tampak kavitas atau
infiltrat
TIPE KASUS
▹ Kasus Baru : Penderita belum pernah mendapat OAT
atau pernah mendapat OAT kurang dari satu bulan.
▹ Kasus Kambuh (relaps) : Pernah mendapat
pengobatan TB lengkap dan dinyatakan sembuh
kemudian berobat kembali dengan hasil pemeriksaan
BTA positif.
▹ Kasus Setelah Putus Berobat (Default) : Telah
mendapat pengobatan minimal satu bulan namun putus
obat selama dua bulan lebih dengan BTA positif.
TIPE KASUS ▹ Kasus Gagal (Failure) : Penderita BTA positif yang
masih positif atau kembali menjadi positif pada akhir
bulan ke 5.
▹ Kasus Pindah : Penderita yang sedang mendapat
pengobatan OAT namun pindah ke kabupaten / kota
lain.
▹ Kronik : Penderita dengan hasil pemeriksaan BTA
positif setelah selesai pengobatan kategori 2 dengan
pengawasan yang baik.
▹ Bekas TB : Tidak ada tanda TB, BTA negatif, hanya
ada fibrosis pada rontgen thoraks.
PENGOBATAN Kategori 1 (2RHZE / 4H3R3) :
- Kasus baru BTA positif,
- BTA negatif, rontgen thoraks positif,
- TB ekstra paru,
Kategori 2 (2RHZES/ RHZE/ 5H3R3E3) :
- Pasien kambuh,
- Pasien gagal,
- Pasien dengan pengobatan setelah putus obat.
 KLASIFIKASI REGIMEN

KATEGORI 1 KASUS BARU 2 RHZE / 4 R3H3

KATEGORI 2 KASUS RELAPS 2 RHZES / 1 RHZE / 5

R3H3E3

KASUS GAGAL

KASUS DEFALT

TB ANAK 2 RHZ / 4 R3H3

LINI 2 MDR Etionamid, Sikloserin,

Kanamycin, dll.

• Pemeriksaan ulang BTA pada bulan ke 0, 2, 5, dan 6.

• Fase pengobtatan sisipan ditiadakan:
jika pada akhir bulan ke 2, pasien masih BTA (+), pasien tetap masuk fase lanjutan dan
cek
ulang BTA pada akhir bulan 3, Jika masih tetap (+) -> uji sensitifitas / suspect MDR.
SEDIAAN LEPAS DOSIS OAT
OBAT KISARAN
DOSIS
(mg/kgbb)
ISONIAZID 5 (4-6)
RIFAMPISIN 10 (8-12)
PIRAZINAMID 25 (20-30)
ETAMBUTOL 15 (15-20)
STREPTOMISIN 15 (12-18)
Berat Badan Tahap Intensif tiap hari
SEDIAAN FIXED DOSE selama 56 hari RHZE
(150/75/400/275)
30-37 KG 2 TABLET 4KDT
38-54 KG 3 TABLET 4KDT
55-70 KG 4 TABLET 4KDT
≥ 71 KG 5 TABLET 4KDT
TB PADA
ANAK
TB PADA ▹ Jika skor ≥ 6 maka ditatalaksana sebagai TB
ANAK
▹ Kategori anak: 2RHZ / 4RH
▹ Jika skor <6 dan ada riwayat kontak TB maka
diberikan profilaksis
▹ Profilaksis TB: INH 5-10 mg/kgBB/ hari selama 6
bulan
▹ Cara tes mantoux / uji tuberkulin :
Injeksikan PPD serum sebanyak 0,1 ml secara intrakutan (sudut
30°) di bagian volar lengan bawah sampai terjadi indurasi 6-10
mm. Pembacaan dilakukan 48-72 jam kemudian.
TB dengan HIV
TB dengan
Keadaan ▹ TB pada kehamilan : OAT diberikan kecuali
Khusus streptomisin.
▹ TB pada ibu menyusui : Semua OAT aman pada ibu
menyusui. Anak diskoring TB.
▹ TB dengan Hepatitis Akut : Pengobatan TB ditunda
sampai hepatitis akut mengalami penyembuhan. Jika
terpaksa maka streptomisin dan etambutol masih
diperbolehkan.
▹ TB dengan Meningitis : Perlu ditambahkan
kortikosteroid.
TB dengan
Keadaan ▹ TB dengan Kelainan Hati Kronik :
Khusus Jika terdapat peningkatan SGPT / SGOT 3 kali dari normal
semua obat TB dihentikan, jika peningkatan 2 kali nilai
normal obat TB dilanjutkan dengan pengawasan ketat.
Pirazinamid tidak boleh diberikan. Regimen menjadi
2RHES/6RH atau 2SHE/10HE.
▹ TB dengan Gagal Ginjal : Streptomisin dan
etambutol dihindari. Regimen 2RHZ/4RH.
▹ TB dengan DM : Rifampisin mengurangi efektifitas
sulfonilurea sehinga dosis OHO perlu ditingkatkan.
Mono resistan (TB MR) • Resisten terhadap salah satu jenis OAT lini pertama saja

Poli Resistan • Resistan terhadap lebih dari salah satu jenis OAT lini pertama SELAIN isoniazid (H) dan Rifampisin ®
secara bersamaan
(TB PR)
Multi drug resistan • Resistan terhadap Isoniazid (H) dan Rifampisin (R) secara bersamaan.

(TB MDR)
Extensive drug resistan • TB MDR yang sekaligus juga resistan terhadap salah satu OAT golongan fluoroquinolon dan minimal
salah satu dari OAT lini kedua jenis suntikan ( Kanamisin, Kapreomisin dan Amikasin)
(TB XDR)
Resistan Rifampisin • Resistan terhadap rifampisin dengan atau tanpa resistensi terhadap OAT lain yang terdeteksi
menggunakan metode genotip (tes cepat) atau metode fenotip (konvensional)

(TB RR)
 OBAT EFEK SAMPING

EFEK RIFAMPISIN Menurunkan efektifitas KB hormonal

SAMPING Menstruasi irreguler
Urin berwarna merah
OBAT TB Purpura dan renjatan
Defisiensi asam folat
Strong enzyme inducer
Hepatotoksik
ISONIAZID Neuropati perifer berikan vit. B6
Anemia
PIRAZINAMID Paling hepatotoksik
Meningkatkan kadar asam urat
Nyeri sendi
ETHAMBUTOL Gangguan pengelihatan, Neuritis optik, buta warna pada anak
STREPTOMISIN Ototoksik, embriotoksik (kontraindikasi pada ibu hamil),
nefrotoksik
SOAL

“
Laki-laki 50 tahun, keluhan batuk 1 bulan, 6 bulan yang lalu pernah
terkena penyakit paru dan mendapat pengobatan dan telah
dinyatakan sembuh. Dilakukan pemeriksaan fiisk didapatkan ronkhi
+/-, BTA +/+/-. Diagnosis ?
a.TB rebound
b.TB relapse
c.TB after default
d.TB kronik
e.TB baru
 “
Laki- laki 19 tahun, datang dengan keluhan batuk berdahak, batuk
sudah 2 bulan, BB turun, afebris. Pasien mengaku pernah diberi obat
untuk 6 bulan, tetapi pasien menjalani pengobatan sampai 3 minggu
saja karena merasa sudah sembuh. Pengobatan yang tepat ?
a.2RHZE/4R3H3
b.2RHZES/RHZE/5HRE
c.4RHZE/2HR
d.2HRZE/4HR
e.2HRZ/4HR
 “
Seorang ibu membawa anaknya yang masih berusia satu tahun ke
dokter, karena berat badan anaknya tidak kunjung naik. Ibu pasien
takut anaknya tertular sakit TB yang dideritanya. Saat ini ibu sedang
mengkonsumsi OAT sejak 2 minggu yang lalu, dan sempat dikatakan
BTA (+). Hasil tes mantoux pada anak ini sebesar 15 mm. Apa yang
sebaiknya Anda sarankan untuk anak tersebut?
A.Berikan antibiotik lini pertama dulu selama satu minggu
B.Berikan profilaksis berupa isoniazid 5-10 mg/kg/hr selama 6 bulan
C.Langsung berikan OAT
D.Tidak usah diberikan terapi
E.Segera berikan imunisasi BCG
 2

ASMA
ASMA Asma adalah gangguan inflamasi kronik saluran
napas yang melibatkan banyak sel dan elemennya.
Inflamasi kronik menyebabkan peningkatan
hiperesponsif jalan napas yang menimbulkan gejala
episodik berulang.
Gejala klinis :
▹ Riwayat atopik / riwayat keluarga asma/alergi, ada
pemicu, reversibel.
▹ Sesak nafas episodik, batuk berdahak yang
memburuk pada malam hari, mengi.
▹ Tanda patognomonis: Sesak nafas, mengi,
digunakannya otot bantu nafas.
DIAGNOSIS Spirometri :
• Obstruksi jalan napas diketahui dari nilai rasio VEP1/ KVP
< 75% atau VEP1 < 80% nilai prediksi.
• Reversibiliti, yaitu perbaikan VEP1 ≥ 15% secara spontan,
atau setelah terapi.
• Menilai derajat berat asma.
Arus Puncak Ekspirasi (APE) :
• Reversibiliti, yaitu perbaikan nilai APE ≥ 15% setelah
terapi.

VEP1(Volume ekspirasi Paksa 1 detik Pertama)

KVP (Kapasital Vital Paksa)
Klasifikasi Asma Asma stabil :
Asma Eksaserbasi :
• Berdasarkan frekuensi • Berdasarkan derajat
• Berdasarkan terkontrol/ serangan
tidak • Terapi: Reliever
• Klasifikasi asma anak
• Terapi: Controller
Berdasarkan
frekuensi
Berdasarkan Terkontrol atau Tidak
Klasifikasi Asma pada Anak
 Klasifikasi
Derajat Asma
Pada Anak
(PNAA 2015)
Berdasarkan
Derajat
Serangan
Penatalaksanaan
Serangan Asma di
RS
Penatalaksanaan
Serangan Asma di
Rumah
Perempuan usia 30 tahun mengeluh sesak nafas sejak 1 jam lalu,
batuk (+),demam (-), mengi (+). Pasien tampak sesak bila bicara dan
terputus setelah mengucap beberapa kata. Pasien merasa sesak bila
berbaring dan memilih duduk. Sesak seperti ini sudah beberapa kali
dialami pasien namun sifatnya hilang timbul. Pasien terakhir
mengalami serangan sesak 2 hari lalu. Pada pemeriksaan fisik pasien
tampak sesak, ekspirasi memanjang, wheezing (+), lain-lain normal.
BTA -/-/-. Diagnosis yang paling tepat adalah…
A. Asma intermiten serangan ringan
B. Asma intermiten serangan sedang
C. Asma persisten ringan serangan ringan
D. Asma persisten sedang serangan sedang
E. Asma persisten sedang serangan ringan
Perempuan usia 30 tahun mengeluh sesak nafas sejak 1 jam lalu,
batuk (+),demam (-), mengi (+). Pasien tampak sesak bila bicara dan
terputus setelah mengucap beberapa kata. Pasien merasa sesak
bila berbaring dan memilih duduk. Sesak seperti ini sudah beberapa
kali dialami pasien namun sifatnya hilang timbul. Pasien terakhir
mengalami serangan sesak 2 hari lalu. Pada pemeriksaan fisik
pasien tampak sesak, ekspirasi memanjang, wheezing (+), lain-lain
normal. BTA -/-/-. Diagnosis yang paling tepat adalah…
A. Asma intermiten serangan ringan
B. Asma intermiten serangan sedang
C. Asma persisten ringan serangan ringan
D. Asma persisten sedang serangan sedang
E. Asma persisten sedang serangan ringan
 3

PPOK
DEFINISI ▹ PPOK adalah penyakit paru kronik yang ditandai oleh
hambatan aliran udara di saluran nafas yang bersifat
progresif non-reversibel atau reversibel parsial. Terdiri
dari bronkitis kronik dan atau emfisema.
▹ Bronkitis kronik: batuk kronik berdahak minimal 3
bulan dalam setahun sekurang-kurangnya 2 tahun
berturut-turut tanpa disebabkan penyakit lain.
▹ Emfisema: kelainan anatomis berupa pelebaran rongga
udara distal bronkhiolus terminal, disertai kerusakan
dinding alveoli.
Konsep Patogenesis PPOK
Pemeriksaan ▹ Pursed lip breathing (mulut
Fisik setengah terkatup mencucu)
▹ Barrel chest (diameter
antero-posteriol dan
transversal sebanding)
▹ Penggunaan otot bantu
nafas
▹ Pelebaran sela iga
▹ Bisa terjadi gagal jantung
kanan (JVP meningkat,
edema tungkai)
▹ Pink puffer (kurus, kulit
kemerahan, pernafasan pursed
lip) , khas pada emfisema
▹ Blue bloater (gemuk, sianosis,
edema tungkai, RBH di basal
paru), khas pada bronkhitis
kronik
▹ Fremitus melemah, perkusi
hipersonor, ekspirasi
memanjang, ronkhi, wheezing,
suara jantung menjauh
▹ Eksaserbasi: sesak bertambah,
produksi sputum meningkat,
perubahan warna sputum
Pemeriksaan
Penunjang ▹ Spirometri : FEV1 < 80
▹ Uji Bronkodilator <20%
▹ Rontgen thoraks:
a. Emfisema: hiperinflasi, hiperlusen, sela iga
melebar, ruang retrosternal melebar,
diafragma mendatar, jantung menggantung
(pendulum)
b. Bronkhitis kronik: corakan bronkovaskuler
meningkat
BRONKITIS KRONIK EMFISEMA
Klasifikasi
▹ Derajat I / ringan: gejala tidak sering, VEP
>80%
▹ Derajat II / sedang: sesak saat aktifitas, VEP
<80%
▹ Derajat III / berat : sesak lebih berat,
eksaserbasi sering, penurunan kualitas
hidup, VEP <50%
▹ Derajat IV / sangat berat: gejala gagal nafas
dan ketergantungan oksigen, VEP <50%
 Pengobatan

▹ Eksaserbasi : Batuk bertambah berat, sputum bertambah berat

dan berubah warna, dan sesak nafas
▹ Stop rokok atau paparan
▹ Oksigen
▹ Bronkodilator (ipatropium bromide dan atau salbutamol)
▹ Steroid inhalasi
▹ Antibiotik (amoxiclav, doksisiklin, sefalosporin)
Seorang laki-laki berusia 58 tahun datang ke IGD dengan
keluhan sesak napas yang memberat sejak 3 hari ini. Keluhan
disertai batuk berdahak. Pasien merupakan seorang perokok
sejak usia 15 tahun. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan
darah 130/70 mmHg, nadi 88 kali/menit, frekuensi napas 32
kali/menit. Pemeriksaan thorax didapatkan diameter
anteroposterior membesar, perkusi hipersonor, ronkhi +/+,
wheezing +/+. Dari pemeriksaan Xray tampak paru hiperlusen,
sela iga melebar dan gambaran jantung pendulum. Apa diagnosis
pasien ini?
A.Bronkitis kronis
B.Asma bronkial
C.PPOK
D.Pneumonia
E.TB
 4

PNEUMONIA
PNEUMONIA ▹ Infeksi pada parenkim ▹ Klasifikasi :
paru yang umumnya
disebabkan oleh a. Pneumonia komuniti
Streptococcus Pneumonia. b. Pneumonia nosokomial
▹ Trias: c. Pneumonia aspirasi
I. Demam tinggi 39-40ͦ c d. Pneumonia pada
II. Sesak nafas disertai penderita
pernapasan cuping immunokompromais
hidung, atau gejala
sianosis lain (retraksi iga)
III. Batuk dengan dahak
purulen.
 ▹ Pemeriksaan Fisik :
PNEUMONIA
Bagian sakit tertinggal saat
bernafas,fremitus mengeras,
perkusi redup, auskultasi ▹ Pemeriksaan Penunjang :
terdengar suara bronkovesikuler
Rontgen thoraks:
sampai bronkhial, ronkhi basah
halus hingga ronkhi basar kasar konsolidasi/ infiltrat dengan
air bronkhogram, biasanya
lobaris.
Pada bronkopneumonia
tampak infiltrat bilateral.
Lab: Leukositosis (AL >
10.000)
PNEUMONIA
LOBAR PNEUMONIA BRONKOPNEUMONIA
PNEUMONIA
COMMUNITY ACQUIRED HOSPITAL ACQUIRED
PNEUMONIA PNEUMONIA
▹ Didapat dari masyarakat ▹ Didapat setelah rawat
▹ Pilihan antibiotik: Beta inap 48 jam di RS.
laktam, Makrolide ▹ Pilihan antibiotik: Beta
laktam IV,
Fluorokuinolon IV.
Penumonia

VENTILATOR HEALTHCARE
ASSOCIATED ASSOCIATED
PNEUMONIA (VAP) PNEUMONIA (HCAP)
o Pneumonia yang o Tinggap di panti atau
terjadi lebih dari 48 fasilitas rawat jangka
jam setelah panjang
pemasangan intubasi o Pasien HD
endotrakeal o Medapat kemoterapi
atau perawatan luka
dalam 30 hari dari
sebelum awitan
pneumonia.
 Clinical Factor Points
C CONFUSION 1
U BLOOD UREA NITROGEN > OR = 1
20MG/DL

R RR > OR = 30 BREATHS/MIN 1

B SYSTOLIC BP< 90 mmHg OR 1

DIASTOLIC BP < OR = 60mmHg

65 AGE > OR = 65 1
 KRITERIA
PNEUMONIA
 KRITERIA MAYOR
BERAT • Membutuhkan ventilasi mekanik
• Infiltrat berambah >50%
• Membutuhkan vasopresor>4jam ( Septik Syok)
• Kreatinin serum >2 mg/dl atau peningkatan>2mg/dl pada penderita
riwayat penyakit ginjal
• Gagal ginjal yang membutuhkan dialisis
 KRITERIA MINOR
• Frekuensi napas >30/menit
• PaO2/Fio2 kurang dari 250mmHg
• Foto toraks paru menunjukan kelainan bilateral
• Foto toraks paru melobatkan >2lobus
• Tekanan Sistolik <90 mmHg
• Tekanan diastolik <70 mmHg
1 DARI 2 GEJALA MAYOR
TERTENTU (BOLD MERAH)
INDIKASI ICU: ATAU
2 DARI 3 GEJALA MINOR
TERTENTU (BOLD MERAH)
PENATALAKSANAAN CAP
Seorang laki-laki 40 tahun datang ke puskesmas dengan keluhan batuk
dengan dahak berwarna kecokelatan sejak 3 hari yang lalu. Pasien juga
mengeluh demam dan dahak berbau saat pagi hari. Pasien memilki
riwayat TB dan telah menjalani pengobatan selama 6 bulan dan
dinyatakan sembuh. Daripemeriksaan fisik TD 110/70, nadi 100x/menit,
RR 20x/menit, Rhonki (+), Wheezing (+). Hasil foto Thorax PA
menunjukkan gambaran seperti sarang lebah pada paracardial paru
kanan dan kiri. Apakah diagnosis pasien tersebut?
a. Bronchiectasis
b. Bronkitis
c. TB Kambuh
d. Pneumonia
e. Emfisema
 5

BRONKIEKTASIS
BRONKIEKTASIS ▹ Etiologi : Paling sering infeksi, aspirasi, penyakit
jaringan ikat, dll
▹ Gejala klinis :
a. Batuk berdahak hampir setiap hari selama lebih dari
satu bulan, bisa terdapat hemoptisis bila terjadi
infeksi, sesak nafas, nyeri dada, wheezing, demam,
penurunan berat badan
b. Khas sputum berwarna seperti karat atau sputum 3
lapis.
c. Gambaran Rontgen thoraks tampak Honeycomb
Appearance
▹ Pengobatan:
Bronkodilator, mukolitik,
kortikosteroid inhalasi,
antibiotik
 6

BRONKIOLITIS
BRONKIOLITIS
▹ Etiologi : Respiratory sinctial virus
▹ Sering pada anak < 2 Tahun
▹ Terdapat gejala Asma + Pneumonia
▹ Gejala:
• Demam tidak terlalu tinggi
• Tetapi sesak nafas yang hebat (dijumpai nafas cepat,
retraksi dada, wheezing)
• Batuk, gelisah, tidak mau makan.
▹ Pemeriksaan foto: diafragma datar, gambaran hiperaerasi,
dan infiltrat perihiler dan patchy atelektasis.
 Berbagai
gambaran foto
▹ Efusi pleura : sudut costofrenikus tumpul, meniscus sign/
thoraks
Ellis sign.
▹ Pneumothoraks : hiperlusen avaskuler, pleural colaps line.
▹ Abses paru : air fluid level dalam kavitas.
▹ Hidropneumothoraks : air fluid level.
▹ Atelektasis : trakea tertarik ke paru sakit
▹ Tumor paru : konsolidasi homogen, destruksi iga.
▹ Metastasis : coin lession.
Pembacaan AGDA

Gangguan pH PCO2 HCO3 Penyebab Umum

Asam Basa
Asidosis ↓ ↑ ↑ jika terkompensasi PPOK, asma,
Respiratorik ARDS
Alkalosis ↑ ↓ ↓ jika terkompensasi Hiperventilasi,
Respiratorik sepsis
Asidosis ↓ ↓ jika ↓ Dehidrasi berat,
Metabolik terkompensasi DM, gagal ginjal,
starving, Diare
Alkalosis ↑ ↑ jika ↑ Muntah
Metabolik tekompensasi

Ph : 7,35-7,45; PCO2 : 35-45 mmHg; HCO3 : 22-26 mmol/L

Anak, 1 tahun datang dengan keluhan sesak dibawa oleh
ayahnya. Tidak ada riwayat sesak di keluarga. Keluhan disertai
demam batuk pilek sejak 2 hari yang lalu. Pada pemeriksaan fisik
didapatkan RR 50x/ menit, nafas cuping hidung, retraksi sela iga,
wheezing +/+, ronki -/-, T 38°C. Diagnosis pasien tersebut
adalah?
a. Bronkiolitis
b. Bronkopneumonia
c. Asma Bronkial
d. Bronkitis akut
e. Pneumonia
THANKS!