MDR TB

dr. Grace Wulan Veronica Koagouw

Pendamping: dr. Yuly Rahma
Pembimbing: dr. Tutik Kusmiati, Sp.P(K)
Global Tuberculosis Report 2021
DEFINISI
• Resistansi kuman Mycobacterium
tuberculosis (Mtb) disebabkan oleh mutasi
spontan pada kromosom
• Resistansi kuman M. tuberculosis terhadap
obat antituberkulosis (OAT) adalah keadaan
dimana kuman sudah kebal sehingga tidak
dapat lagi dibunuh oleh obat antituberkulosis
MUTASI BAKTERI RESISTEN OBAT
Bagaimana Terjadinya TB Resistensi Obat?

Wild M. tuberculosis strain

Mutasi spontan

Drug-resistant strain

Regimen yang tidak adekuat,

kepatuhan dan ketersediaan obat

Acquired drug resistance

Penularan karena
diagnosa yang
terlambat, kepadatan
dan kurangnya
pengetahuan tentang
Primary drug resistance kontrol infeksi
KLASIFIKASI UJI KEPEKAAN OBAT (1)

RESISTEN POLI
MONO
RIFAMPISIN RESISTEN
RESISTEN RESISTEN TERHADAP
RIFAMPISIN DENGAN/TANPA RESISTEN TERHADAP >1 OAT
RESISTEN SALAH SATU OAT
RESISTEN TERHADAP OAT LINI PERTAMA (NAMUN
LINI PERTAMA
LAIN BUKAN H DAN R
BERSAMAAN)
KLASIFIKASI UJI KEPEKAAN OBAT (2)

MDR TB
XDR
PRE-XDR TB MDR + RESISTEN SALAH
RESISTEN TERHADAP H DAN SATU OAT GOLONGAN
R BERSAMAAN, TB MDR + RESISTEN
TERHADAP MINIMAL 1 FLUOROKUINOLON +
DENGAN/TANPA RESISTEN MINIMAL SALAH SATU OAT
OAT LINI PERTAMA LAIN FLUOROKUINOLON
GROUP A (LFX, MFX, BDQ,
ATAU LZD)
 KRITERIA TERDUGA TB RO
1.Pasien TB gagal pengobatan kategori 2
2.Pasien TB yang tidak konversi pengobatan kategori 2
3.Pasien TB yang mempunyai riwayat pengobatan TB yang tidak
standar
4.Pasien TB gagal pengobatan kategori 1
5.Pasien TB tidak konversi pengobatan kategori 1
6.Pasien TB kambuh pengobatan kategori 1 atau kategori 2
7.Pasien TB yang kembali setelah putus berobat
8.Terduga TB yang mempunyai riwayat kontak erat dengan pasien TB
RO
9.Pasien ko-infeksi TB-HIV yang tidak respon secara klinis maupun
bakteriologis terhadap pemberian OAT
KRITERIA TERDUGA TB RO
1. TB RO KASUS GAGAL
2. TB RO KASUS KAMBUH
3. TB RO KASUS KEMBALI SETELAH PUTUS
BEROBAT
KELOMPOK RESIKO TB RO
TINGGI RENDAH

9 Kriteria terduga TB Kelompok resiko

RO rendah TB RO
dengan TCM
Rifampisin
Resistance

ULANG TCM
DIAGNOSIS
1. Gejala utama
• batuk berdahak ≥ 2 minggu
2. Gejala tambahan
• batuk darah • Malaise
• sesak napas • berkeringat di malam
• badan lemas hari tanpa kegiatan fisik
• penurunan nafsu makan • demam subfebris lebih
dari satu bulan
• penurunan berat badan
yang tidak disengaja • nyeri dada
Pemeriksaan Fisik
• Tergantung pada luas paru yang mengalami
kerusakan
• Pada auskultasi: suara napas bronkial,
amforik, suara napas melemah, ronki basah
kasar/halus, dan/atau tanda-tanda
penarikan paru, diafragma, dan
mediastinum.
 PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI
MIKROSKOPIK BTA
Deteksi MTB dan resistensi
Rifampisin TES CEPAT MOLEKULER
H-dt; Mfx-dt; Lzd; Bdq;
Cfz; Amk, Dlm, Z
UJI KEPEKAAN

BIAKAN LOWENSTEIN JENSEN

BIAKAN MGIT
Lfx, Mfx-dt; Mfx-dr; Km,
Amk, Cm LPA LINI 2
TES CEPAT MOLEKULER
• Spesimen 2 dahak dengan kualitas yang bagus
(mukopurulen, volume 3-5 ml)
• Sewaktu-Pagi atau Pagi-Sewaktu atau Sewaktu-
Sewaktu (jarak pengambilan minimal 2 jam)
• Diulang jika: indeterminate, invalid, error, no result,
hasil Rifampisin Resistance pada kelompok resiko
rendah TB RO
PENGOBATAN TB RO

Setelah hasil TCM keluar :

Persiapan Menetapka
KIE &
Diagnosis n Paduan
Awal Informed
Tegak Consent
Pengobata
Pengobatan n
 Panduan Pengobatan TB RO di Indonesia

Regimen standar Shorter regimen

2009 - 2014

2017
Paduan pengobatan : 4-6 Km-Mfx-Eto(Pto)-
Km – Eto – Lfx – Cs – Z+ Hhd-Cfz-E-Z/ 5 Mfx-Cfz-
(E) / Eto – Lfx – Cs – Z+(E) E-Z

Tersedia pilihan STR dan

Individualized Treatment

Paduan pengobatan :
Km – Eto – Lfx – Cs – Z+(E) / Eto
– Lfx – Cs – Z+(E)
2015

2020
Pengenalan obat baru: Bdq &
Dlm, introduksi tambahan
linezolid dan clofazimin

Regimen standar +
Bdq dan Dlm All oral regimen
OBAT TB RO
 Alur Pengobatan TB RO
Keterangan alur:
a) Hasil LPA ditunggu maks. 7 hari
b) Resistansi INH dengan mutasi salah satu dari inhA atau katG
dapat diberikan STR
c) TB Paru Berat
d) Kasus TB ekstraparu berat: TB meningitis, TB tulang (osteo-
artikular), TB spondilitis, TB milier, TB perikarditis, TB
abdomen
e) Dapat dipertimbangkan untuk pindah dari paduan
pengobatan jangka panjang ke STR bila bukan kasus TB RO
paru/ ekstraparu berat dan pasien tidak hamil.
Definisi Kasus TB Paru Berat
• Kerusakan parenkimal luas:
 lesi sangat lanjut dengan definisi luas lesi melebihi lesi
lanjut sedang, tetapi kavitas ukuran lebih dari 4 cm
 lesi lanjut sedang didefinisikan sebagai luas sarang-
sarang yang berupa bercak tidak melebihi luas satu
paru, bila ada kavitas ukurannya tidak lebih 4 cm, bila
ada konsolidasi tidak lebih dari 1 lobus
atau
• Terdapat kavitas di kedua lapang paru
Pengobatan TB RO di Indonesia
• Berdasarkan durasinya, paduan pengobatan TB RO
dibagi menjadi:
Paduan jangka pendek (9-11 bulan)
Paduan jangka panjang (18-24 bulan)

• Untuk anak dengan TB RO (<18 tahun), mengikuti

panduan yang susah disusun oleh Pokja TB RO Anak
pada Bab IX Juknis TB RO).
Paduan Pengobatan TB RO
Jangka Pendek
Kriteria Pasien TB RO untuk Paduan Jangka
Pendek
1. Tidak resistan terhadap fluorokuinolon
2. Tidak ada kontak dengan pasien TB pre/XDR
3. Tidak pernah mendapat OAT lini kedua selama ≥ 1 bulan
4. Tidak ada resistansi atau dugaan tidak efektif thd OAT pada paduan jangka pendek
(resistan INH dengan mutasi inhA atau katG boleh mendapatkan paduan jangka pendek)
5. Tidak sedang hamil atau menyusui
6. Bukan kasus TB paru berat
7. Bukan kasus TB ekstraparu berat
8. Pasien TB RO (paru ataupun ekstraparu) dengan HIV
9. Anak usia > 6 tahun
Komposisi dan Durasi Pengobatan STR
Prinsip Pengobatan TB RO Jangka Pendek
• Hasil LPA ditunggu maks 7 hari.
Bila s.d 7 hari tidak tersedia,
pemilihan paduan pengobatan
didasarkan pada anamnesis dan
riwayat pengobatan TB/TB RO
sebelumnya.
• Pasien dengan BTA/biakan awal
negatif, tahap awal 4 bulan.
• BDQ tetap diberikan 6 bulan
tanpa memperhatikan durasi
tahap awal.
Prinsip Pengobatan TB RO Jangka Pendek
• Bila pengobatan STR sudah dimulai lalu hasil DST/LPA
menunjukkan FQ resisten, status pengobatan ditutup sbg
“Gagal karena perubahan diagnosis”.
• Pasien selanjutnya didaftarkan kembali (buka register baru)
untuk pengobatan jangka panjang.
• Intoleransi obat yang memerlukan penghentian salah satu
obat Bdq, Lfx/Mfx, Cfz, Eto, INHDT  gagal pengobatan STR
 status pasien ditutup sebelum diberikan paduan
pengobatan jangka panjang (register baru).
 Kelompok berat badan ( 15 tahun)
Dosis Obat
Nama Obat Kemasan
Harian 30–35 kg 36–45 kg 46–55 kg 56–70 kg >70 kg

4 tablet pada 2 minggu pertama, 2 tablet

Bedaquiline* - 100 mg tab
Senin/Rabu/Jumat selama 22 minggu berikutnya

250 mg tab 3 3 4 4 4
Levofloksasin -
500 mg tab 1,5 1,5 2 2 2

Dosis standar 400 mg tab 1 1 1,5 1,5 1,5

Dosis OAT Moksifloksasin
Dosis tinggi 400 mg tab 1 atau 1,5 1,5 1,5 atau 2 2 2

pada Paduan 50 mg cap 2 2 2 2 2

STR Clofazimine -
100 mg cap 1 1 1 1 1

Ethambutol 15–25 mg/kg 400 mg tab 2 2 3 3 3

400 mg tab 3 4 4 4 5
Pirazinamide 20–30 mg/kg
500 mg tab 2 3 3 3 4

Ethionamid 15–20 mg/kg 250 mg tab 2 2 3 3 4

10–15 mg/kg
INH 300 mg tab 1,5 1,5 2 2 2
(dosis tinggi)
Pemeriksaan awal
dan monitoring
pengobatan TB RO
jangka pendek
Pemeriksaan awal
dan monitoring
pengobatan TB RO
jangka pendek
PANDUAN PENGOBATAN TB RO
JANGKA PANJANG
 Kriteria Pasien
1. Pasien TB RR/ MDR dengan resistansi
terhadap florokuinolon (TB pre-XDR)
2. Pasien TB XDR
3. Pasien gagal pengobatan jangka
pendek sebelumnya
4. Pasien TB RO yang pernah
mendapatkan OAT lini kedua  1 bulan
5. Pasien TB RR/ MDR yang terbukti atau
diduga resistan terhadap Bedaquiline,
Clofazimine atau Linezolid
6. Pasien TB MDR dengan hasil LPA
terdapat mutasi pada inhA dan katG
7. Pasien TB RR/MDR paru dengan lesi
luas, kavitas di kedua lapang paru
8. Pasien TB RR/MDR ekstra paru
berat atau dengan komplikasi,
seperti TB meningitis, TB tulang, TB
spondilitis, TB milier, TB
perikarditis, TB abdomen
9. Pasien TB RO dengan kondisi klinis
tertentu, misalnya alergi berat /
intoleran terhadap OAT pada
paduan jangka pendek
10. Ibu hamil, menyusui
 Komposisi
Paduan TB RO
Jangka Panjang

Contoh paduan: 6 Bdq – Lfx atau Mfx – Lzd – Cfz – Cs / 14 Lfx atau Mfx– Lzd – Cfz – Cs
Prinsip Pengobatan TB RO Jangka Panjang
• Pengobatan dimulai dengan lima obat TB yang diperkirakan
efektif dan setidaknya tiga obat setelah Bdq dihentikan.
• Paduan pengobatan ideal: 3 obat Grup A dan 2 obat Grup B.
• Bila dari Grup A dan Grup B tidak memenuhi lima (5) obat
maka diambil obat dari grup C untuk melengkapi jumlah obat.
• Setelah Bdq dihentikan (setelah 6 bulan), paduan pengobatan
harus terdiri dari minimal tiga (3) obat.
• Obat Grup C diurut berdasarkan rekomendasi penggunaan
Prinsip Pengobatan TB RO Jangka Panjang
• Injeksi amikasin atau steptomisin dapat diberikan hanya bila
pilihan obat oral di grup C tidak mencukupi komposisi paduan
dan terbukti masih sensitif, serta bisa audiometri berkala.
• Jika Amikasin tidak tersedia, bisa Streptomisin (jika masih
sensitif)
• Eto/Pto dan PAS bisa ditambahkan bila Bdq, Lzd, Cfz atau
Dlm tidak dapat digunakan dan tidak ada opsi lain
• linezolid ataupun sikloserin -> Vitamin B6 (piridoxin)
 Kelompok berat badan ( 15 tahun)
Grup Nama Obat Dosis Obat Harian Kemasan
30–35 kg 36–45 kg 46–55 kg 56–70 kg >70 kg
Levofloksasin - 250 mg tab 3 3 4 4 4
    500 mg tab 1,5 1,5 2 2 2
Dosis standar 400 mg tab 1 1 1,5 1,5 1,5
A Moksifloksasin
Dosis tinggi 400 mg tab 1 atau 1,5 1,5 1,5 atau 2 2 2
4 tablet pada 2 minggu pertama, 2 tablet Senin/Rabu/Jumat
Bedaquiline - 100 mg tab
selama 22 minggu berikutnya
Linezolid - 600 mg tab (<15 th) (<15 th) 1 1 1
50 mg cap 2 2 2 2 2
Clofazimine -
B 100 mg cap 1 1 1 1 1
Sikloserin 10–15 mg/kg 250 mg cap 2 2 3 3 3
Ethambutol 15–25 mg/kg 400 mg tab 2 2 3 3 3
Delamanid - 50 mg tab 2 x 2 tab per hari
400 mg tab 3 4 4 4 5
Pirazinamide 20–30 mg/kg
500 mg tab 2 3 3 3 4
500 mg/2 ml
C Amikasin 15–20 mg/kg 2,5 ml 3 ml 3–4 ml 4 ml 4 ml
(ampul)
Streptomisin 12–18 mg/kg 1 g serbuk (vial) Dihitung sesuai dengan zat pelarut yang digunakan
Ethionamid 15–20 mg/kg 250 mg tab 2 2 3 3 4
8–12 g/hari dalam 2–3 PAS Sodium salt
PAS 1 bd 1 bd 1 bd 1 bd 1–1,5 bd
dosis terbagi (4g) sachet

4–6 mg/kg dosis standar 300 mg tab 2/3 1 1 1 1

Obat lain INH
10–15 mg/kg dosis tinggi 300 mg tab 1,5 1,5 2 2 2
Durasi Pengobatan

tidak konversi bulan ke-8  “Gagal pengobatan”  daftar ulang 

pengobatan jangka panjang dari awal (komposisi obat sesuai dengan
hasil uji kepekaan terbaru)
Pemeriksaan Awal dan Monitoring
• Pemeriksaan awal dan pemantauan pengobatan TB
RO jangka panjang pada umumnya sama dengan
paduan jangka pendek, dengan penambahan:
• pemeriksaan albumin, untuk pasien yang mendapatkan
Dlm
• pemeriksaan audiometri, pasien yang mendapatkan
obat injeksi Am/S
Pemeriksaan awal
dan monitoring
pengobatan TB RO
jangka panjang

Subdit TB Ditjen P2P - 2020

Pemeriksaan awal
dan monitoring
pengobatan TB RO
jangka panjang
 Keterangan tabel:
a) tes buta warna dan lapang pandang sederhana
b) Pemeriksaan BTA dilakukan setiap bulan 1 (satu) dahak pagi.
Pada bulan ke-6, ke-7, ke-8 dan akhir pengobatan dua (2) dahak
pagi berurutan.
c) Pemeriksaan rontgen dada bulan ke-6 pengobatan
d) Pemeriksaan EKG dilakukan di awal, minggu ke-2 pengobatan,
bulan ke-1 pengobatan, lalu rutin setiap bulan dan atau bila
terdapat keluhan terkait jantung
e) Pemeriksaan DPL jika mendapat obat linezolid
f) Injeksi amikasin ataupun streptomisin  periksa
audiometri
g) Pemantauan pasca pengobatan dilakukan setiap 6
bulan selama 2 tahun
h) Bila BTA/biakan masih positif pada bulan ke-6 
LPA lini kedua/uji kepekaan ulang untuk
mengetahui jika terdapat tambahan resistansi obat
(acquired resistance).
i) Periksa albumin jika mendapat obat delamanid
Inisiasi Pengobatan TB RO
Tahapan Inisiasi Pengobatan TB RO

Persiapan
Tetapkan sebelum
Diagnosis
Panduan pengobata
TB RO KIE
Pengobata n
tegak
n
PERSIAPAN AWAL PENGOBATAN TB RO
• Anamnesis ulang
• Pemeriksaan Klinis
• Pemeriksaan Dahak untuk LPA lini 2 dan Uji Kepekaan
Fenotipik (2 pot dahak)
• Penunjang: CXR, EKG, DPL, LFT, SE, RFT, GDP dan
GD2PP, AU, Albumin, Audiometri, TSH
• Memastikan perekaman data pasien
• Kunjungan rumah
• Pengobatan dapat dimulai tanpa menunggu semua
hasil pemeriksaan awal tersedia
• Pemeriksaan Penunjang yang HARUS ada: CXR,
EKG, DPL, Tes kehamilan
• Hasil LPA ditunggu maksimal 7 hari
• Jika membutuhkan rawat inap  rujuk ke fasyankes
TB RO
DESENTRALISASI PENGOBATAN
Pasien yang tidak memiliki komplikasi atau
intoleransi terhadap obat  lanjut pengobatan
di fasyankes satelit TB RO
EVALUASI LANJUTAN SETELAH SELESAI
PENGOBATAN
• RS layanan TB RO membuat jadwal kunjungan evaluasi
pasca pengobatan
• Evaluasi dilakukan tiap 6 bulan sekali dalam 2 tahun
(Jika timbul gejala TB  segera datang)
• Pemeriksaan yang dilakukan: Anamnesis, Pemeriksaan
Fisik, Sputum BTA, biakan, CXR
• Untuk memastikan tidak adanya kekambuhan
• Edukasi PHBS
 PENCATATAN DAN
PELAPORAN TB MDR
Pencatatan penemuan pasien tb resistan obat
 BUKU RUJUKAN TERDUGA TB RESISTAN OBAT
Faskes mdr : RSUD DR soetomo

KRITERIA
UMUR FASKES
TERDUGA TANGGAL BALASAN
No NAMA ALAMAT LENGKAP NO TELPON TUJUAN
TB RO MERUJUK RUJUKAN
RUJUKAN
L P (TULIS
NOMOR) 31/01/2008
01 Ani Hariani 26 Kedung Tarukan Wetan 2/19 0813321116 6 30/01/2008 RSDS
02 Sri Saraswati 37 Mojo 3F/9 031-6547712 8 16/04/2008 RSDS 18/04/2008
03 Slamet Triadi 23 Mojo Kidul 50E 031-3320487 6 17/05/2008 RSDS 18/05/2008
04 Astri Damayanti 30 Gubeng Masjid Gg.2/15 0888234489 5 25/05/2008 RSDS
05 Hestuningsih 37 Dupak Jaya 4 08511157032 8 14/06/2008 RSDS 14/06/2008
06 Sri Andayani 31 Karangmenjangan IA-59 031-2243211 3 07/09/2008 RSDS 08/09/2008

Kriteria Pasien Terduga TB Resistan Obat :

1.      Kasus kronik/gagal pengobatan kategori 2
2.      Pasien dengan hasil pemeriksaan dahak tetap positif setelah bulan ketiga pengobatan kategori 2
3.      Pasien TB yang pernah diobati, termasuk pemakaian OAT lini kedua seperti kuinolone dan kanamycin (dengan pengobatan Non DOTS)
4.      Pasien TB yang gagal pada pengobatan kategori 1
5.      Pasien TB yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif setelah sisipan pengobatan dengan OAT kategori 1
6.      Kasus kambuh
7.      Pasien TB yang kembali setelah lalai/lost to follow up (setelah pengobatan kategori 1 atau kategori 2)
8. Terduga TB dengan keluhan, yang tinggal dekat dengan pasien TB MDR konfirmasi termasuk petugas kesehatan yang bertugas di bangsal TB MDR
9. Pasien ko-infeksi TB-HIV yang tidak merespon secara klinis maupun bakteriologis terhadap pemberian OAT
TERIMA KASIH