PENEGAKAN DIAGNOSIS

TB RESISTEN OBAT

dr. Wiwik Kurnia Illahi, Sp.P

 Surat Edaran Dirjen P2P No. 936 tahun 2021 tentang
Perubahan Alur Diagnosis dan Pengobatan Tuberkulosis di Indonesia

● Perubahan besar dalam penegakan diagnosis

dan pengobatan TBC telah direkomendasikan
oleh WHO tahun 2020 dalam buku WHO
operational handbook on tuberculosis – Module
3: rapid diagnostics for tuberculosis.
● Strategi Nasional Pengendalian Tuberkulosis
di Indonesia mengikuti perkembangan ilmu
dan teknologi terkini di bidang kesehatan.
● Perubahan paradigma dalam penegakan
diagnosis TBC dan TBC RO yang harus
dilakukan:
a. Lebih dini
b. Lebih akurat
c. Untuk semua jenis dan tipe penyakit TBC
d. Deteksi cepat untuk mengetahui resistansi
obat TBC.
 RADIOLOGIS

KLINIS HISTOPATOLOGIS

BAKTERIOLOGIS
DIAGNOSIS PEMERIKSAAN
TBC PENUNJANG LAIN
 Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik
Gejala :
• Gejala respiratorik:
Batuk batuk berdahak selama 2-3
minggu atau lebih. Batuk dahak
bercampur darah, batuk darah, sesak
nafas, nyeri dada
• Gejala sistemik :
badan lemas, nafsu makan menurun,
berat badan menurun, malaise,
berkeringat malam hari tanpa kegiatan
fisik, demam meriang lebih dari satu
bulan.
Pemeriksaan Fisik:
• Kurang berkontribusi
• Demam (>> subfebris, << panas tinggi),
• Respirasi meningkat (kerusakan paru luas,
efusi, pneumotoraks)
• Berat badan menurun.
• Pada auskultasi terdengar:
• suara napas bronkhial/ronkhi
basah/suara napas melemah di apex
paru,
• tergantung luas lesi dan kondisi pasien.
Foto toraks

Lesi minimal Lesi luas Lesi luas

Dapat diberikan STR Diberikan individual regimen Diberikan individual regimen
Definisi Kasus TB Paru Berat
Kerusakan parenkimal luas:
● lesi lanjut sedang didefinisikan sebagai luas sarang-sarang yang
berupa bercak tidak melebihi luas satu paru, bila ada kavitas
ukurannya tidak lebih 4 cm, bila ada konsolidasi tidak lebih dari
1 lobus
● Lesi sangat lanjut dengan definisi luas lesi melebihi lesi lanjut
sedang, tetapi kavitas ukuran lebih dari 4 cm
atau
● Terdapat kavitas di kedua lapang paru
 Jenis Pemeriksaan Mikrobiologi dalam Program TB

(Lfx, Mfx-dt, Mfx-

dr, Km, Amk, Cm)
(H-dt, Mfx-dt, Lnz,
Bdq, Cfz, PZA, Amk)

● LPA: line probe assay● MGIT: Mycobacterium Growth Indicator Tube

 PANEL OAT YANG DILAKUKAN PEMERIKSAAN DST

Surat Dir P2PML No.PM.01.03/1/2440/2019 tanggal 2 September 2019, tentang Perubahan Pemeriksaan Uji Kepekaan TB
Lini 1 dan 2 menjadi Paket Standar Uji Kepekaan
 Kasus TBC dibagi menjadi dua klasifikasi utama, yaitu:
TBC terkonfirmasi Bakteriologis
Yaitu pasien TBC yang ditemukan bukti
infeksi kuman MTB berdasarkan
pemeriksaan bakteriologis
o Pasien TBC paru:
(TCM/ Biakan hasil positif)
o Pasien TBC ekstraparu:
(TCM/ Biakan hasil positif)
o TBC anak:
(TCM/ Biakan hasil positif)
TBC terkonfirmasi Klinis
Yaitu pasien TBC yang tidak memenuhi
kriteria terdiagnosis secara bakteriologis
• TBC paru: TCM negatif + foto
toraks mendukung TB.
• TBC paru TCM negatif, tidak ada
perbaikan klinis post antibiotika
non OAT + faktor risiko TBC (+)
• TBC ekstraparu yang terdiagnosis
secara klinis laboratoris dan PA
• TBC anak dengan sistim skoring.

TB TERKONFIRMASI KLINIS TIDAK DAPAT

DIGUNAKAN UNTUK MENDIAGNOSIS TB RO
 TBC
Monoresisten

TBC RR
Resisten
Rifampisin

TBC resisten
TBC
obat Polyresisten
Klasifikasi berdasar
uji kepekaan OAT TBC MDR

TBC Pre XDR

TBC sensitive
obat
TBC XDR
 DEFINISI RESISTENSI TERBARU
RESISTENSI H R Quinolon Bedaquilin Linezolid HDT E/Z/S

MDR V V JIKA +/-

RESISTEN:
TB RR V +/-
TIDAK
PRE XDR V V V BOLEH +/-
XDR V V V V +/- Lnz V +/- Bdq MENDAPAT
STR
Monoresisten V ATAU salah
satu dari
E/Z/S
Polyresiten V PLUS E+/-
+/- Z +- S
ALUR DIAGNOSIS TB YANG BARU 2021
 TERDUGA
TB PARU

TERDUGA TB
TERDUGA EXTRA PARU
TB
TERDUGA TB RO

BTA TCM

TCM
Pemeriksaan TCM ▪ Jumlah dahak yang dikumpulkan: 2 dahak
▪ Sewaktu-Sewaktu,
▪ Sewaktu – Pagi maupun Pagi – Sewaktu,
dengan jarak 1 jam dari pengambilan dahak
pertama ke pengambilan dahak kedua.
▪ Standar kualitas dahak:
▪ Dahak dengan volume 3-5 ml
▪ Mukopurulen.
Pemeriksaan TCM
Untuk spesimen non dahak :
▪ cairan serebrospinal (CSF),
▪ jaringan biopsi
▪ kelenjar getah bening
▪ cairan lambung Bilasan cairan lambung di perbolehkan pada
terduga TB anak yang tidak dapat berdahak /
tidak dapat dilakukan induksi sputum.

Dilarang mengerjakan TCM pada cairan pleura

(sensitivitas rendah (43,7%)
 Untuk spesimen non dahak
Jenis spesimen Prosedur Rekomendasi Volume Waktu Keterangan
pengambilan umur minimal pengambilan
optimal

Cairan Punksi lumbal Semua umur 1 ml Sewaktu Kirimkan tabung ke 3 atau ke 4

cerebrospinal untukpemeriksaan biakan
meminimalisir kontaminasi karena flora
normal kulit
Jaringan Biopsi Semua umur 1 gram Sewaktu Kumpulkan secara aseptic, tempatkan
dalam wadah steril tanpa pengawet.
Segera kirim ke laboratorium. Jk butuh
waktu > 2 jam, tambahkan cairan garam
isotonic steril, suhu pertahankan 4-15◦C
Kelenjar getah -Biopsi jaringan Semua umur 1 ml Sewaktu Gambaran histopatologi dari FNAB yang
bening -FNAB (fine menunjukkan TB mungkin bermakna
needle aspirate diagnostik
biopsy)
Apa Itu TCM TB?
• Diagnosis cepat (2 JAM) terduga TB dan TB
Resistan Obat
• Membantu mempercepat pemilihan paduan
pengobatan yang tepat.
• Tes amplifikasi asam nukleat (NAA)
• SPESIFIK UNTUK MENDETEKSI M. tuberculosis
• MOTT hasilnya akan NEGATIF
• DAPAT MENENTUKAN RESITENSI RIFAMPISIN SAJA
Mekanisme Transportasi Spesimen TB
Kapan transportasi spesimen TB dibutuhkan?

Diagnosis: Fasyankes non-TCM ke fasyankes TCM

• Jumlah sampel dahak = 2 (dua) SS/SP
• 1 diperiksa, 1 cadangan jika bila perlu pengulangan
• Kriteria pengulangan: gagal(indeterminate,
invalid, error, no result) atau hasil Rif Res
pada Kelompok TB resiko rendah

Lanjutan Dx TB-RO: Fasyankes TB RO ke laboratorium

cDST dan LPA lini 2
• Jumlah sampel dahak = 2 (dua) SS/SP
• 1 diperiksa cDST, 1 diperiksa LPA lini dua

Monitoring Pengobatan sesuai jadwal

• Pemeriksaan mikroskopis dan biakan
• Tiap bulan pada fas intensif DAN pada fase lanjutan
 Hasil Diskordan, Bagaimana????
TCM positif TCM negatif
Biakan - Obati sesuai hasil biakan
positif - Kemungkinan positif palsu karena kontaminasi
silang atau transcription error

Biakan Obati sesuai

negatif hasil TCM

BTA positif Hasil akhir: bukan TB, kemungkinan MOTT atau

cemaran BTA lingkungan
 TCM Rif Resisten TCM Rif sensitif
DST Rif Resisten - Obati sesuai hasil DST,
Hasil sensitif palsu dangat jarang (1-5%),
ini menunjukkan lokasi mutase berada di
luar regio rpoB

Hasil Diskordan,
DST Rif Sensitif Obati sesuai hasil TCM
Kemungkinan sensitif palsu di MGIT
Bagaimana????
Sangat jarang adanya resistan palsu di
TCM, terutama terjadi pada kelompok
prevalensi TB RO rendah, pada hasil Mtb
detected very low.
 Pemeriksaan LPA Lini Dua

▪ Penting !!!
▪ Apakah pasien TB Rifampisin
Resistan dapat diberikan
pengobatan STR/ Individual?
FAKTOR RISIKO TERDUGA TB RO

Risiko tinggi
▪ 9 kriteria terduga TB RO

Risiko rendah
▪ TB anak
▪ TB dari pasien DM
▪ Terduga TB dari ODHA
Kriteria Terduga TB RO Terduga TB RO dg riwayat
Terduga TB RO pengobatan sebelumnya

1. Pasien TB gagal kategori 2 1. Pasien TB RO yang gagal pengobatan

2. Pasien TB kategori 2 yang tidak konversi 2. Pasien TB RO kasus kambuh
3. Pasien TB dengan riwayat pengobatan 3. Pasien TB RO yang kembali setelah putus berobat
TB tidak standar Terduga TB RO anak
4. Pasien TB gagal kategori 1
5. Pasien TB kategori 1 yang tidak konversi Anak dengan gejala TB disertai salah satu:
1. Kotak erat dg pasien TB RO (serumah, sekolah, penitipan
6. Pasien TB yang kambuh/relaps
anak)
7. Pasien TB dari kembali setelah putus 2. Kontak erat dengan pasien meninggal akibat TB, gagal
berobat pengobatan, tidak patuh berobat, pengobatan kat 2
8. Terduga TB yang kontak erat dengan 3. Anak dalam terapi OAT 2-3 bulan dengan dosis dan
pasien TB-MDR ketaatan berobat namun tidak menunjukkan perbaikan
9. Pasien ko-infeksi TB HIV yang tidak 4. Memiliki riwayat pengobatan sebelumnya
respons terhadap pemberian OAT
5. Anak TB HIV tidak responsif dengan pengobatan TB
yang adekuat

*Juknis Penatalaksanaan TB RO di Indonesia, 2020


Diagnosis TB RO
Pada Kriteria
Resiko Rendah
(karena keterbatasan alat TCM,
Positive Predictive Value Rif Res
pada kel risiko rendah: 60-70%)
▪ Hasil TCM : TB RR
▪ Wajib dilakukan pengulangan 1 x
▪ Menggunakan dahak baru berkualitas baik
▪ Jika hasil TCM kedua (ulangan):
▪ Rif Res : TB RO
▪ Rif Sen : TB SO
▪ Neg/Indeterminate/Error/No Result:
▪ Tidak diperbolehkan pengulangan TCM
▪ Dikeluarkan hasil pemeriksaan kedua
 Pemeriksaan Diagnosis TB RO

Risiko Tinggi TB RO Ket:

(1) Hasil pemeriksaan ke-1
2 dahak (2) Hasil pemeriksaan ke-2
Pemeriksaan TCM
1 dahak (1)

TB, Rif Res TB, Rif Sen Neg Invalid/no result/error Indeterminate
1 dahak

Ulangi
TCM 1x
(2)

TB, TB, Neg Invalid/no result/error Indeterminate

• LPA Lini dua
• Uji Kepekaan Rif Res Rif
TCM tdk boleh diulang lagi
Sen

Tindak lanjut hasil

pemeriksaan TCM
di slide selanjutnya

*) pengulangan TCM dilakukan di fasyankes TCM sebelum pasien di rujuk ke fasyankes / balkes layanan TB RO
 Tindak Lanjut Hasil Pemeriksaan TCM
Resiko Tinggi TB RO

Hasil Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan TCM ke- Hasil Akhir Terapi pengobatan
TCM ke-1 2

Invalid / no Rif Res Rif Res TB RO

result / error Rif Sen Rif Sen TB SO
Negatif Negatif Terapi pengobatan lain
Indet Indet Keputusan pengobatan oleh TAK

Invalid/no result/error Invalid/no result/error Keputusan pengobatan oleh TAK

Indeterminate Rif Res Rif Res TB RO
Rif Sen Rif Sen TB SO
Negatif Indet Keputusan pengobatan oleh TAK

Indet Indet Keputusan pengobatan oleh TAK

Invalid / no result/error Indet Keputusan pengobatan oleh TAK

 Pemeriksaan Diagnosis TB RO
Risiko Rendah TB RO Ket:
(1) Hasil pemeriksaan ke-1
2 dahak (2) Hasil pemeriksaan ke-2
Pemeriksaan TCM
1 dahak (1)

TB, Rif TB, Rif Sen Neg Invalid/no result/error Indeterminat

Res 1 dahak e

Ulangi Ulangi
TCM 1x (2) TCM 1x (2)

Invalid/
TB, Negatif/Invalid/ TB, TB, Neg Indet
TB, Indet no
Rif no result/ Rif Rif Sen
Rif Sen result/
Res Res
error error

TCM tdk boleh diulang lagi TCM tdk boleh diulang lagi

Tindak lanjut hasil Tindak lanjut hasil

pemeriksaan TCM pemeriksaan TCM
di slide selanjutnya di slide selanjutnya

*) pengulangan TCM dilakukan di fasyankes TCM sebelum pasien di rujuk ke fasyankes / balkes layanan TB RO
 Tindak Lanjut Hasil Pemeriksaan TCM
Resiko Rendah TB RO
Hasil Pemeriksaan TCM ke-1 Hasil Pemeriksaan TCM ke-2 Hasil Akhir Terapi pengobatan
Rif Res Rif Res Rif Res TB RO
Rif Sen Rif Sen TB SO
Indet MTB Pos TB SO
Negatif /Invalid MTB Pos TB SO
/no result/error
Invalid/no result Rif Res MTB Pos TB SO
/error
Rif Sen Rif Sen TB SO
Negatif Negatif Terapi pengobatan lain
Indet MTB Pos TB SO
Invalid/no result Invalid/no result/error Keputusan pengobatan oleh
/error TAK
Indeterminate Rif Res MTB Pos TB SO
Rif Sen Rif Sen TB SO
Negatif MTB Pos TB SO
Indet MTB Pos TB SO
Invalid / no result /error MTB Pos TB SO
Faktor resiko tinggi (high) atau rendah (low) TIDAK IDENTIK DENGAN hasil
pemeriksaan yang keluar dari mesin TCM

Hasil pemeriksaan Very low/Low/Medium/High yang

berasal dari TCM mengindikasikan jumlah kandungan
bakteri dalam sampel yang diperiksa (semikuantitatif)

Pengulangan TCM didasarkan pada faktor resiko untuk kejadian TB RO

bukan dari jumlah kandungan bakteri dalam sampel yang di periksa
 Kasus 1
LAKI, 30 tahun.
Batuk 2 bulan, dahak kuning, sering sumer, BB turun
Riwayat OAT disangkal
Riwayat kontak dengan pasien TB tidak diketahui
HIV non reaktif
Tidak ada DM
Foto thoraks: TB Paru Far advance

Faktor risiko TB RO?

A. Tinggi
B. Rendah
 Kasus 2
Perempuan, 40 tahun
Batuk 1 bulan
Demam kadang-kadang
HIV negative
DM tidak ada
Kontak TB disangkal
Riwayat OAT 2 tahun yang lalu 6 bulan di puskesmas dinyatakan sembuh

Faktor risiko TB RO?

A. Tinggi
B. Rendah
Kasus 3

Ny.S, 58th
BB: 45kg , TB 148 cm, BMI 20,5 (normal weight)

Keluhan :
Batuk (+) hilang timbul sejak 1bln, dahak (+) sulit keluar.
Demam (+) 1 minggu. Nyeri dada (-), Batuk darah (+) 1
minggu bercak, Penurunan berat badan (-), Keringan
malam (-),sesak napas (-), edema tungkai (-)

Riwayat pengobatan OAT tidak pernah

Tindakan selanjutnya?
TCM (17/9 /2021) Mtb detected very low, Rifampisin Resisten detected
Tindakan selanjutnya?
TCM (19/9/2021) Mtb detected medium, Rifampisin Resisten detected
Tindakan selanjutnya?
LPA (24/9/21) dan DST

Menunggu LPA sd 7 hr, jika belum keluar terapi STR dimulai

Hasil LPA: MTB : detected; Fq : Sensitif; SLID : Sensitif
Tindakan selanjutnya?
Melanjutkan terapi
Hasil LPA: HDT resisten? Tindakan selanjutnya?
STR stop ganti individual regimen
DST : menunggu hasil
 Kasus 4
• Ny R/ 52 tahun
S : saat ini batuk 3 minggu, keluhan sesak napas (-)
demam (-) badan terasa lemas (+)
• Riwayat pengobatan OAT :
2020: Pernah pengobatan TB OAT kat 1 di puskesmas dan dinyatakan lengkap
• Diagnosis pasien ini?
Suspek TB RO
• Kriteria suspek?
Kambuh
• Pemeriksaan selanjutnya?
TCM sputum MTB
• TCM 10/12/21: Mtb detected medium, Rifampisin Resisten detected
• Diagnosis pasien ini?
TB RR
• Pemeriksaan selanjutnya?
LPA dan DST
• LPA (16/3/22): MTB detected
Fq : sensitive, SLID : Sensitif

• TAK memberi tx STR

• Hasil DST keluar setelah 2 bulan pengobatan
•DST 16/3/2022
INH dosis tinggi resisten, Levofloxacin Resisten
Moxifloxacin dosis tinggi sensitif, Amikacin sensitif,
Bedaquilin Resisten, Linezolid sensitif, Clofazimin sensitif,
Pirazinamid sensitif
• Diagnosis pasien saat ini? :
TB pre XDR
• Tindakan selanjutnya?
Stop pengobatan, tutup register lama, buka register baru,
mulai lagi dari awal dengan regimen baru
• Pasien mulai dengan regimen individual
• Dengan hasil kultur masih positif di bulan ke 6
• Apa yang dilakukan?
Melakukan LPA dan DST ulang
• Keluar hasil DST: Bdq Resisten
• Apakah diagnosis pasien saat ini?
TB XDR
 Kasus 5
Ny. LC, 32 Tahun
▪ Berat Badan: 49 Kg, IMT : 20,4
▪ Gejala Klinis: Batuk berdahak 1 bulan, makin lama
suara parau, berobat ke spesialis paru didx batuk
alergi, namun tidak pernah mereda, beberapa kali
pernah mendapatkan terapi levoflox/moxiflox
▪ Riwayat pengobatan TB disangkal.
▪ Apa yang perlu diperiksakan?
Kriteria suspek?
Sputum TCM?
Hasil TCM
▪ TCM 1 (13/04/2021) : MTB Detected Medium, Rifampicin Resisten
▪ TCM 2 (14/04/2021 ) : MTB Detected Medium, Rifampicin Resisten
Diagnosis pasien ini?
TB RO
Pemeriksaan selanjutnya?
LPA dan DST
Hasil LPA (23/04/2021) : Resisten detected: Lfx, Mfx Dt
Resisten Non Detected : Km, Amk, Cm
Diagnosis pasien saat ini?
TB pre XDR
Hasil DST (17/05/2021): Resisten : H, H Dt, Mfx
Sensitif : Km, Cm, Mfx Dt, Amk, Z
Jenis resistensi: Pre XDR
 Hasil Test Base line FU 1 FU 2 FU 3
Klinis Batuk, Sesak, Suara Mual, Hipersalivasi Mual, Muntah, Kel (-)
serak Sariawan Kesemutan
Berat badan 49 48,5 45 50
BTA Pos (2+) Neg Neg Neg
Kultur test Pos Neg Neg Neg
Ecg 384 421 420 380
Lab abnormal Ua: 8,9 - Hb : 8,2 -HB : 11,5
Ca 7,8

Hasil Test FU 6 FU 12 AP
Klinis Batuk, Sesak, Batuk meningkat, Kel (-)
Stridor Inspirator Sesak
Berat badan 46,8 45,5 52
BTA Neg Neg
Kultur test Neg Neg
Ecg 412 389
Lab abnormal Normal Normal
 hasil FOB 22-6-2022:
penyumbatan lumen bronkus kiri

FOL (10-05-2022)
hasil penyempitan lumen laring 30%
CT scan Leher (15-09-2022) Tidak tampak abnormalitas :
nasofaring, orofaring, hipofaring dan laring, dan
limfadenopati
Hasil bronkoskopi 31-10-2022:
stenosis sikatrik BUKI menutup sebagian lumen