ASUHAN KEPERAWATAN

LEMBAR PENGKAJIAN MATERNITAS (INC)

Nama Mahasiswa: Tempat Praktik:

NIM Tgl. Praktek :
:

A. Identitas Klien
Nama :......................................... Nama Suami :...............ke.....................
Usia :......................................... Usia :.......................................
Suku/bangsa:......................................... Suku/bangsa :.......................................
Agama :......................................... Agama :.......................................
Pendidikan:......................................... Pendidikan :………………................
Pekerjaan :......................................... Pekerjaan :……………………….....
Alamat :......................................... Alamat :.......................................
Stts P’kawinan:.................................. LamaMenikah :.......................................
No RM :.........................................

B. Status Kesehatan Saat Ini

1. Alasan kunjungan ke rumah sakit :...................................................................
…………………………………………………………………………………
……………………….…………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
2. Keluhan utama saat ini : ................................................................................
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
3. Timbulnya keluhan: ( ) bertahap, ( ) mendadak
4. Faktor yang memperberat: ……………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

FORMAT PENGKAJIAN INC BBL LM_DEP. MATERNITAS

 5. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi: ………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
6. Diagnosa medik:
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

C. Riwayat Keperawatan
1. Riwayat Obstetri:
 Menarche: umur ……………… Siklus: ………….. teratur ( ) tidak ( )
 Banyaknya: …………………… Lamanya: …………………………….
 HPHT: ………………………… Keluhan: …………………………….

2. Riwayat kehamilan,persalinan, nifas yang lalu:

Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak
No Thn Umur Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Perdarahan Jenis BB PJ
Kehamilan

FORMAT PENGKAJIAN INC BBL LM_DEP. MATERNITAS

3. Genogram

Keterangan:
: Laki-laki
:
Perempuan
: Garis keturunan
: Hubungan pernikahan
: Klien
: Tinggal dalam 1 rumah
: Meninggal dunia

A. Kehamilan Sekarang :
Diagnosa : G ……..P……….A……… H ………Mg

Imunisasi : TT 1  sudah  belum

TT2  sudah  belum
Keluhan selama hamil :
□ mual

□ muntah

□ pusing
a) Lainnya ; ……………………………………
Pengobatan selama hamil  ya  tidak
Pergerakan janin :  ya  tidak Sejak usia, ………………………..
Rencana perawatan bayi : ( ) sendiri ( ) orang tua ( ) lain
lain Kesangggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :
 Breast care : ( ) Ya ( ) Tidak
 Perineal care : ( ) Ya ( ) Tidak
 Nutrisi :( ) Ya ( ) Tidak
 Senam nifas : ( ) Ya ( ) Tidak
 KB :( ) Ya ( ) Tidak
FORMAT PENGKAJIAN INC BBL LM_DEP. MATERNITAS
  Menyusui :( ) Ya ( ) Tidak

B. Persalinan Sekarang :
1. Keluhan His
Mulai kontraksi tanggal/jam ……………..
□ teratur  tidak
interval ……………………………………
lama ………………………………………
Kekuatan …………………………………
2. Pengeluaran Pervagina
Jenis :  Lendir  Darah  Darah lendir  Air ketuban.
Jumlah : ………………………………..

3. Periksa Dalam : Jam ………………………..

Oleh ……………………….
Hasil ………………………
Effecement.................%
Ketuban : + / -
Presentasi anak
…………
Bidang Hodge ………….
4. Kala Persalinan :
a. Kala I :
- Mulai persalinan : Tgl …………. Jam ……….
- Lama kala I :……… Jam..............Menit
- Pengobatan yang didapat : ……………..

b. Kala II :
- Mulai : Tgl ………….. Jam………….
- Lama kala II : ………..Jam..................Menit
- Pengobatan yang didapat : ………………….
- Penyulit : ………………….
- Cara mengatasi : ……………………………
- Keadaan bayi :
Lahir tgl : ……………… Jam ……………..
Jenis Kelamin : L / P
Apgar Score 1 : ……………….
Apgar Score 5 : ……………….

c. Kala III
- Mulai : Tgl ………………Jam………………….
- TFU ………………….kontraksi uterus :  baik  jelek
- Lama Kala III : ………..Jam...................Menit.

FORMAT PENGKAJIAN INC BBL LM_DEP. MATERNITAS

 - Cara kelahiran plaasenta :  spontan  tindakan
Sebutkan ……………..
- Kotiledon :  lengkap  tidak
- Selaput :  lengkap  tidak
- Perdarahan selama persalinan...............................CC.
- Pengobatan yang didapat : ………………………….

d. Kala IV :
- Keadaan Umum : …………………
- Tanda vital :
TD : …………..mmHg P...................X/menit
N : ………….X/menit S...................C
- TFU : ……………………………
- Kontrakssi uterus :  baik  jelek
- Perdarahan :  Ya  tidak Jumlah................CC

- Perineum :  Ruptur spontan  Episiotomi

Jumlah Hecting : ………..

5. Keadaan Bayi :
a. BB...........................gram
b. PB...........................CM
c. Pusat:  Normal  Abnormal
d. Perawatan tali pusat :
□ Alkohol 70%
□ Bethadine
□ Lainnya :……………
e. Anus :  berlubang  tertutup
e. Suhu....................C
f. Lingkar kepala :
Lingkaran Sub Occipito Bregnatica....................Cm.
Lingkaran Fronto Occipitalis....................Cm
Lingkaran Mento Occipitalis....................Cm.
g. Kelainan kepala :
□ Caput succedanum  Cephal Hematoma
□ Hidocephalus  Microcephalus
□ An encephalus
Lain – lain :………………
Pengobatan yang didapat :………………………………….

FORMAT PENGKAJIAN INC BBL LM_DEP. MATERNITAS

D. Riwayat Keluarga Berencana:
 Melaksanakan KB: ( ) ya ( ) tidak
 Bila ya, jenis kontrasepsi apa yang pernah atau sedang digunakan:
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
 Sejak kapan menggunakan kontrasepsi:
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
 Masalah yang terjadi: …………………………………………………….
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
E. Riwayat Kesehatan
 Penyakit yang pernah dialami ibu: ………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
 Pengobatan yang didapat: ………………………………………………..
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
 Riwayat penyakit keluarga
( ) Penyakit Diabetes Mellitus
( ) Penyakit Jantung
( ) Penyakit hipertensi
( ) Penyakit lainnya: sebutkan
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

FORMAT PENGKAJIAN INC BBL LM_DEP. MATERNITAS

F. Riwayat Lingkungan
 Kebersihan:
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
 Bahaya:
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
 Lainnya Sebutkan
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

G. Aspek Psikososial
1. Bagaimana pendapat ibu tentang penyakit saat ini: ……………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
2. Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-hari?
Bila ya, bagaimana
……………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
3. Bagaimana dukungan pasangan terhadap keadaan saat ini: …………………..
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

FORMAT PENGKAJIAN INC BBL LM_DEP. MATERNITAS

4. Bagaimana sikap anggota keluarga lainnya terhadap keadaan saat ini: ………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Lainnya sebutkan: ………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
H. Kebutuhan Dasar Khusus
1. Pola Nutrisi
Jenis Rumah Rumah Sakit
Makan
 Jenis diit/makanan ................................. ..............................................
 Frekuensi/pola .................................. ................................................
 Porsi yang dihabiskan .................................. ................................................
 Komposisi menu .................................. .................................................
 Pantangan ................................... ..............................................
 Nafsu makan ..................................... .............................................
Minum
 Jenis minuman ..................................... ..............................................
 Frekuensi/pola minum ........................................ ..............................................
 Gelas yang dihabiskan ......................................... .............................................
 Sukar menelan ......................................... .............................................
 Pemakaian gigi palsu .......................................... ...............................................
 Riw.masalah
penyembuhan luka ........................................... ..............................................
 Nafsu makan: ( )baik, ( ) tidak nafsu, alasan ………………………………….

2. Pola Eliminasi
Jenis Rumah Rumah Sakit
BAB
 Frekuensi/pola .............................................. ..................................................
 Konsistensi .............................................. ..................................................
 Warna & bau .............................................. ..................................................
 Kesulitan .............................................. ...................................................
 Upaya mengetasi............................................. ...................................................

FORMAT PENGKAJIAN INC BBL LM_DEP. MATERNITAS

 BAK
 Frekuensi/pola.............................................. ...................................................
 Konsistensi ............................................. .....................................................
 Warna & bau ............................................. ...................................................
 Kesulitan ............................................ . ...................................................
 Upaya mengetasi........................................... . ...................................................

3. Pola personal hygine

Rumah Rumah Sakit
 Mandi: Frekuensi ................................ ................................................
- Penggunaan sabun ................................. ..................................................
 Keramas: Frekuensi ................................. .................................................
- Penggunaan Shampo ................................. ...............................................
 Gosok gigi: Frekuensi .................................. ................................................
- Penggunaan odol .................................. ................................................
 Ganti baju: Frekuensi ................................... ..................................................
 Memotong kuku: Frekuensi............................. ...................................................
 Kesulitan ..................................... ..................................................
 Upaya yang dilakuan ..................................... .................................................

4. Pola istirahat dan tidur

Rumah Rumah Sakit
 Tidur siang: Lamanya ................................ ...........................................
- Jam .....s/d...... ........................................... ...................................................
- Kenyamanan stl tidur ....................... ....... ............................................
 Tidur malam: Lamanya................................ .................................................
- Jam .....s/d...... ........................................... ...................................................
- Kenyamanan stl tidur ................................ ...................................................
- Kebiasaan sbl tidur ................................ ...................................................
- Kesulitan ................................ ...................................................
- Upaya mengatasi ................................ ...................................................

5. Pola aktifitas dan latihan

 Kegiatan dalam pekerjaan: ………………………………………………..
 Waktu bekerja: ( ) Pagi, ( ) Sore, ( ) Malam
 Olahraga: ( )ya, ( ) tidak

FORMAT PENGKAJIAN INC BBL LM_DEP. MATERNITAS

 Jenisnya:
………………………………………………………………………….
Frekuensi:
…………………………………………………………………………
 Kegiatan waktu luang: ……………………………………………………..
……………………………………………………………………………
 Keluhan dalam beraktifitas: ……………………………………………….
……………………………………………………………………………
6. Pola Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
 Merokok:
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
 Minuman Keras:
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
 Ketergantungan obat:
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

I. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum: ……………. Kesadaran: ………………………
 Tekanan Darah: …………….. Nadi:...................................x/menit
 Respirasi: …………………… Suhu:..........................................oC
 Berat Badan: …………… kg Tinggi Badan:..........................Cm

Kepala, mata, telinga, hidung dan tenggorokan:

Kepala: Bentuk …………………………………………..
Keluhan ………………………………………...
Mata:
 Kelopak mata: …………………………………………………………….
 Gerakan mata: ……………………………………………………………
 Konjungtiva: ……………………………………………………………….
 Sklera: ……………………………………………………………………..
 Pupil: ……………………………………………………………………….
 Akomodasi: ………………………………………………………………..
 Lainnya sebutkan: ………………………………………………………..

FORMAT PENGKAJIAN INC BBL LM_DEP. MATERNITAS

 ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Hidung:
 Reaksi alergi: …………………………………………………………….
……………………………………………………………………………
 Sinus: ……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………
 Lainnya sebutkan: ……………………………………………………….
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Mulut dan Tenggorokan:
 Gigi geligi: ……………………………………………………………….
……………………………………………………………………………
 Kesulitan menelan: ………………………………………………………..
……………………………………………………………………………
 Lainnya sebutkan: …………………………………………………………
……………………………………………………………………………

Dada dan Axilla

 Mammae: membesar ( ) ya, ( ) tidak
 Areolla mammae: …………………………………………………………
……………………………………………………………………………
 Papila mammae: ………………………………………………………….
……………………………………………………………………………
 Colostrum : ………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………

Pernafasan:
 Jalan napas: ………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
 Suara napas: ………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
 Menggunakan otot-otot bantu pernapasan: ………………………………
……………………………………………………………………………

FORMAT PENGKAJIAN INC BBL LM_DEP. MATERNITAS

  Lainnya sebutkan: ………………………………………………………..
……………………………………………………………………………

Sirkulasi Jantung:
 Kecepatan denyut jantung apical:...................................................x/menit
 Irama: ……………………………………………………………………..
 Kelainan bunyi jantung: …………………………………………………
 Nyeri dada: ………………………………………………………………..
 Timbul: …………………………………………………………………….
 Lainnya sebutkan: ………………………………………………………..
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Abdomen
 Mengecil: ………………………………………………………………….
 Linea dan striae: ………………………………………………………….
 Luka bekas operasi: ………………………………………………………
 Kontraksi: ………………………………………………………………..
 Lainnya sebutkan: …………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Genitourinary
 Perineum/ Vulva: …………………………………………………………..
……………………………………………………………………………
 Vesika Urinaria: ………………………………………………………….
……………………………………………………………………………
 Lainnya Sebutkan: ………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Ekstremitas (integumen/muskuloskeletal):
 Turgor kulit: ……………………………………………………………….
 Warna kulit: ……………………………………………………………….
 Kontraktur pada persendian ekstremitas: ………………………………….
 Kesulitan dalam pergerakan: ……………………………………………
 Lainnya sebutkan: ………………………………………………………..
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

FORMAT PENGKAJIAN INC BBL LM_DEP. MATERNITAS

J. Data Penunjang
1) Labratorium: ……………………………………………………………….
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
2) USG: ………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
3) Rontgen: …………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
4) Terapi yang didapat: ………………………………………………………
……………………………………………………………………………
………….…………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
K. Data Tambahan

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

FORMAT PENGKAJIAN INC BBL LM_DEP. MATERNITAS

 PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR

Nama Mahasiswa: Tempat Praktik:

NIM Tgl. Praktek :
:

A. Identitas Klien
Nama Bayi : …………………………………………………………………….
Tanggal lahir : ……………………………… jam …………………………….
Ibu Ayah
Nama : ……………………………… …………………………………….
Umur : ……………………………… …………………………………….
Agama : ……………………………… …………………………………….
Suku/Bangsa : ……………………………… …………………………………….
Pendidikan : ……………………………… …………………………………….
Pekerjaan : ……………………………… …………………………………….
Alamat : ……………………………… …………………………………….
No.Register : …………………………………………………………………….
Tgl/Jam MRS : …………………………………………………………………….
Tgl/Jam Pengkajian : …………………………………………………………………….

B. Riwayat Kehamilan
G P A Ah
 Umur kehamilan : …………………………………………………………………….
 Riwayat ANC : teratur/tidak, ………… x kali, di ……….., oleh bidan …….
 Imunisasi TT.........................................................................................................x kali
TT 1 tanggal ………..,TT 2 tanggal …………………..
 Kenaikan BB..........................................................................................................x kg
 Keluhan : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
 Penyakit selama hamil: …………………………………………………………………….
 Kebiasaan : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
 Makan : …………………………………………………………………….
 Obat/jamu : …………………………………………………………………….
 Merokok : …………………………………………………………………….

FORMAT PENGKAJIAN INC BBL LM_DEP. MATERNITAS

Komplikasi

FORMAT PENGKAJIAN INC BBL LM_DEP. MATERNITAS

 Ibu : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
 Janin : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….

C. Riwayat Persalinan
 Kala II mulai tanggal : ……………………………jam ……………………………
 DJJ : …………………………………………………………………….
 TBJ : …………………………………………………………………….
 Ketuban Pecah : lama ……… jam, warna …………………………………………
 Vaskularisasi : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
 Caput succedaneum : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
 Lahir seluruhnya : tanggal ……………………… , jam ……………………………
 Jenis persalinan : spontan/tindakan
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
 Atas indikasi : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
 Penolong : bidan , di BPS
 PB/BB lahir : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
 Lama persalinan : kala I, ………………… jam..........................................menit
Kala II, ……………… jam............................................menit

D. Keadaan bayi baru lahir

 Lahir tanggal......................................................................................................,jam
 Masa gestase..................................................................................................minggu
 BB/PB lahir : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….

FORMAT PENGKAJIAN INC BBL LM_DEP. MATERNITAS

 Nilai APGAR : 1 menit/5menit/10 menit/2 jam:
No Kriteria 1 menit 5 menit 10 menit 2 jam
1 Denyut Jantung
2 Usaha nafas
3 Tonus otot
4 Reflek
5 Warna kulit
TOTAL

 Cacat bawaan : …………………………………………………………………….

…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
 Resusitasi : Penghisapan lender : ya/tidak
Ambubag :ya/tidak
Massase jantung : ya/tidak

E. Pemeriksaan Umum
 Keadaan umum : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
 Kesadaran : …………………………………………………………………….
Tanda vital
 Nadi : …………………………………………………………………….
 Pernafasan : …………………………………………………………………….
 Suhu : …………………………………………………………………….
 BB sekarang : …………………………………………………………………….
Antropometri
 LK......................................................................................................................... cm
 LD......................................................................................................................... cm
 LK......................................................................................................................... cm

F. Pemeriksaan Fisik
 Kepala : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
 Muka : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….

FORMAT PENGKAJIAN INC BBL LM_DEP. MATERNITAS

 …………………………………………………………………….
 Ubun-ubun : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
 Mata : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
 Hidung : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
 Telinga : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
 Mulut : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
 Leher : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
 Dada : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
 Tali pusat : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
 Abdomen : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
 Punggung : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
 Ekstermitas : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
 Genitalia : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….

FORMAT PENGKAJIAN INC BBL LM_DEP. MATERNITAS

 Anus : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….

G. Reflek
 Moro : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
 Rooting : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
 Sucking : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
 Swallowing : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
 Walking : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
 Graphs : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
 Tonicneck : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
 Burning : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….

H. Eliminasi
 Miksi : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
 Defekasi : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….

FORMAT PENGKAJIAN INC BBL LM_DEP. MATERNITAS

I. Pemeriksaan Penunjang
……………………………………………………………………………………………………
…….……………………………………………………………………………………………
…………….……………………………………………………………………………………
…………………….……………………………………………………………………………
…………………………….……………………………………………………………………
…………………………………….……………………………………………………………
…………………………………………….……………………………………………………
…………………………………………………….……………………………………………
…………………………………………………………….……………………………………
…………………………………………………………………….……………………………
…………………………………………………………………………….

FORMAT PENGKAJIAN INC BBL LM_DEP. MATERNITAS