Diagnosis dan Pengobatan

TB Sensitif Obat

Dr. Thomas Handoyo, SpPD-KP, FINASIM

Divisi Pulmonologi dan Penyakit Kritis

KSM/Bagian Ilmu Penyakit Dalam
RSUP Dr. Kariadi / Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
Semarang
 Curiculum vitae
Nama : dr. Thomas Handoyo, SpPD-KP
Tempat tanggal lahir : Semarang, 7 Maret 1977
Alamat email : thomasaquinohandoyo@yahoo.co.id
Pendidikan
1. Lulus Dokter Umum FK UNDIP Semarang tahun 2002
2. Lulus Spesialis Ilmu Penyakit Dalam FK UNDIP tahun 2015
3. Lulus Konsultan Pulmonologi Kolegium Ilmu Penyakit Dalam Jakarta Maret tahun 2018
Pekerjaan
1. Staf Divisi Respirologi dan Penyakit Kritis KSM / BAGIAN Ilmu Penyakit Dalam RSUP Dr Kariadi / FK
UNDIP Semarang.
2. Ketua Tim TB-MDR / PMDT RSUP Dr Kariadi Semarang.
3. Ketua KOPI (Koalisi Organisasi Profesi TB Indonesia) Propinsi Jawa Tengah.
4. Anggota Komite Ahli Tuberkulosis (KOMLI-TB) Kementerian Kesehatan RI
TOPIK
• PATOGENESIS
• PENEGAKKAN DIAGNOSIS
• TATALAKSANA TB
• PENGOBATAN TB INH RESISTEN, RIFAMPISIN SENSITIF
TOPIK
• PATOGENESIS
• PENEGAKKAN DIAGNOSIS
• TATALAKSANA TB
• PENGOBATAN TB INH RESISTEN, RIFAMPISIN SENSITIF
 Schematic Ilustration of
granuloma formation
during Cell Mediated
Immunity

Bezuidenhout J, Schneider JW. Pathology and

pathogenesis of tuberculosis. In: Schaaf HS,
Zumla A. Tuberculosis A Comprehensive
Clinical Reference. Sauders Elsevier.
2009;12:117-27
TOPIK
• PATOGENESIS
• PENEGAKKAN DIAGNOSIS
• TATALAKSANA TB
• PENGOBATAN TB INH RESISTEN, RIFAMPISIN SENSITIF
 GEJALA TB PARU
● Batuk berdahak
● Batuk bercampur darah
● Sesak nafas dan nyeri dada
● Badan lemas
● Nafsu makan berkurang
● Berat badan turun
● Rasa kurang enak badan (lemas)
● Demam/ meriang berkepanjangan
● Berkeringat di malam hari walaupun tidak melakukan kegiatan

Pertimbangkan juga pada orang yang berisiko, seperti : kontak erat dengan pasien
TB, Imunokompromais (ODHA, DM dll) di tempat khusus (Lapas/Rutan, tempat
kerja, asrama, pondok pesantren, sekolah, panti jompo dll).
 Definisi Pasien TB
1. Pasien TB Terkonfirmasi Bakteriologis
a. Pasien TB Paru BTA Positif
b. Pasien TB Paru hasil biakan M.tb positif
c. Pasien TB Ekstra Paru terkonfirmasi
Bakteriologis à BTA, Biakan, Tes Cepat
d. TB Anak terdiagnosis secara bakteriologis.
2. Pasien TB Terdiagnosis secara Klinis
a. Pasien TB Paru BTA negatif/Tes cepat MTb
negatif hasil foto toraks mendukung TB
b. Pasien TB Paru BTA negatif/Tes cepat MTb
negatif tidak ada perbaikan paska
pemberian Antibiotik non OAT
c. Pasien TB ekstra Paru terdiagnosis secara
klinis / laboratoris / histopatologis tanpa
ada konfirmasi bakteriologis
d. Diagnosis TB Anak terdiagnosis dengan
sistem skoring
 FOTO THORAKS PADA TB

Berat
Sedang Immuno-depression
Immuno-depression
CD4 > 200
 GAMBARAN FOTO THORAKS TIPIKAL DAN TIDAK TIPIKAL
TIPIKAL TIDAK TIPIKAL
Infiltrat di apeks paru Infiltrat di interstitial (selain
Infiltrat bilateral apeks paru)

Kavitas Limfadenopati intrathoraks

Fibrosis dan pengerutan / Tidak terdapat kavitas
atelektasis
Permasalahan diagnosis dengan X foto thorax
• Perubahan gambaran foto thoraks pada pasien imunocompromissed menggambarkan
derajat tingkat kekebalan. Pada penurunan kekebalan derajat ringan gambaran foto
thorax masih tipikal. Jika derajat berat maka gambaran foto thoraks tidak tipikal.
• Sulit membedakan gambaran x foto thorax aktif / bekas TB bila ada riwayat pengobatan
TB sebelumnya.
ASSESSMENT PASIEN TB
• DIAGNOSIS TB
à KLINIS / MIKROBIOLOGIS
• LOKASI ANATOMI
à PARU / EKSTRA PARU
• RIWAYAT PENGOBATAN SEBELUMNYA
• HASIL UJI KEPEKAAN OBAT
• HASIL TES HIV
• KOMORBID PENYAKIT LAIN (DIABETES, DLL)
• PMO DAN DUKUNGAN PSIKOSOSIAL
14
 ALUR KETERKAITAN KOLABORASI TB
DIABETES TB
BTA DAN
MELLITUS GEN EXPERT PADA
PITC SUSPEK TB-MDR

BTA
GEN EXPERT TB-MDR

HIV PITC
 Jenis Spesimen TB
• Dahak Purulent
Kualitas dahak yang baik :
• Volume 3-5 ml
• Mukopurulent
Mucoid

• Non Dahak
1. Jenis : LCS, Jaringan, Kelenjar limfe, Bilas
lambung/aspirat lambung
2. Cara Pengambilan: tergantung pada lokasi lesi
Jenis Pemeriksaan Mikrobiologi
dalam Program TB

TCM Mikroskopis Line Probe Assay

• Deteksi: bakteri tahan
• Deteksi: MTB dan asam
resistansi Rif • Tidak bisa membedakan
• 2 jam pemeriksaan, BTA lingkungan/MOTT
TAT 1 hari • TAT 1 hari
• Lini 2: gol Fluorokuinolon
dan obat injeksi lini dua
(individual drug)
• Lini 1: INH dan Res
• 2 hari pemeriksaan, TAT 7
hari

Biakan Uji Kepekaan

• Menumbuhkan kuman • Deteksi: resistansi terhadap OAT
dalam media cair (2-6 • Dalam bentuk paket SDP (INH high, Moxi
minggu) maupun padat (2- high, Amk, PZA, Lzd, Cfz, Bdq, Lfx)
8 minggu) • Dikerjakan dalam media padat(3-4
minggu) maupun cair (1-3 minggu)
Tes Cepat Molekuler (TCM)
Kemasan Cartridge
• 1 dus ada 5 kotak cartridges @ 10 buah cartridge
Kit box

Sample reagent
pouch
CD

Xpert ® MTB/RIF
Disposable transfer cartridge
pipette SR (Sample Reagent)
© Cepheid – Proprietary & Confidential
 Surat Edaran Dirjen P2P No. 936 tahun 2021 tentang
Perubahan Alur dan Pengobatan Tuberkulosis di Indonesia
● Perubahan besar dalam penegakan diagnosis
dan pengobatan TB telah direkomendasikan oleh
WHO tahun 2020 dalam buku WHO operational
handbook on tuberculosis – Module 3: rapid
diagnostics for tuberculosis.
● Strategi Nasional Pengendalian Tuberkulosis di
Indonesia mengikuti perkembangan ilmu dan
teknologi terkini di bidang kesehatan.
● Perubahan paradigma dalam penegakan
diagnosis TB dan TB RO yang harus dilakukan:
a. Lebih dini
b. Lebih akurat
c. Untuk semua jenis dan tipe penyakit TBC
d. Deteksi cepat untuk mengetahui resistansi
obat TB.
3 komponen utama SE Dirjen P2P No. 936/2021
A B C

Pemantauan
Diagnosis Pengobatan Pengobatan
 A. DIAGNOSIS
1. Tes Cepat Molekuler (TCM) adalah alat diagnosis utama yang digunakan untuk penegakan
diagnosis Tuberkulosis
2. Pemeriksaan TCM digunakan untuk mendiagnosis TBC, baik TB paru maupun TB ekstra paru, baik
riwayat pengobatan TB baru maupun yang memiliki riwayat pengobatan TB sebelumnya, dan
pada semua golongan umur termasuk pada ODHA.
3. Pemeriksaan TCM dilakukan dari spesimen dahak (untuk terduga TB paru) dan non dahak (untuk
terduga TB ekstra paru, yaitu dari cairan serebro spinal, kelenjar limfe dan jaringan).
4. Seluruh terduga TB harus dilakukan pemeriksaan TCM pada fasilitas pelayanan kesehatan yang
saat ini sudah mempunyai alat TCM.
5. Jumlah dahak yang dikumpulkan adalah 2 (dua) dahak, volume 3-5 ml dan mukopurulen. Hasil
pemeriksaan TCM terdiri dari MTB pos Rif resistan, MTB pos Rif sensitif, MTB pos Rif indeterminate,
MTB negatif dan hasil gagal (error, invalid, no result).
6. Penegakan diagnosis TB klinis harus didahului pemeriksaan bakteriologis. Fasyankes bersama
dinkes mengevaluasi proporsi pasien TB terkonfirmasi bakteriologis dibandingkan klinis (60:40)
 Alur Penegakan Diagnosis TB
Terduga TB

Pemeriksaan TCM

MTB pos Rif No result, error,

MTB pos Rif resistan* MTB pos Rif sensitif** MTB Negatif
Indeterminate** invalid

Pemeriksaan ulang
Pemeriksaan molekuler (LPA Pemeriksaan paket standar TCM***
lini dua / TCM XDR dll.) uji kepekaan fenotipik Pemeriksaan
Pemeriksaan ulang
TCM dan sesuaikan radiologis / antibiotik
pengobatan spektrum luas
Pemeriksaan uji kepekaan
INH pada pasien dengan berdasarkan hasil
riwayat pengobatan TCM
sebelumnya
Sensitif terhadap Resistan terhadap Abnormalitas
obat gol. obat gol. paru yang Gambaran paru
flurokuinolon flurokuinolon mengarah TB / tampak normal/
Resistan INH Sensitif INH tidak ada perbaikan klinis
perbaikan klinis

Pengobatan TB RO Pengobatan TB Pengobatan TB

Pengobatan TB RO Lanjutkan
paduan jangka monoresistan SO dengan OAT Bukan TB
paduan individu OAT lini satu
pendek INH lini satu

**Inisiasi pengobatan *** Pengulangan hanya 1 kali.

* Inisiasi pengobatan TB-RO untuk kasus dengan riwayat pengobatan TB. Sementara itu Hasil MTB pos Rif resisten dari kriteria Hasil pengulangan yang menjadi
terduga TB baru harus diulang dan hasil pengulangan (yang memberikan hasil Mtb pos) yang menjadi acuan. dengan OAT lini satu
acuan
 A. Diagnosis (2)
6. Fasilitas pelayanan kesehatan yang belum/tidak mempunyai TCM, harus merujuk terduga TB atau dahak
dari terduga TBC tersebut ke Fasilitas Pelayanan Kesehatan TCM.
Merujuk dahak lebih direkomendasikan dibanding merujuk terduga TBC terkait alasan pengendalian infeksi.
7. Dinas kesehatan provinsi dan kabupaten/kota mengatur jejaring rujukan dan menetapkan Fasilitas
Pelayanan Kesehatan TCM menjadi pusat rujukan pemeriksaan TCM bagi Fasilitas Pelayanan Kesehatan di
sekitarnya.
8. Dinas kesehatan provinsi dan kabupaten/kota menyiapkan sumber daya di fasilitas pelayanan
kesehatan yang akan mengoperasikan TCM.
9. Jika fasilitas pelayanan kesehatan mengalami kendala mengakses layanan TCM berupa kesulitan
transportasi, jarak dan kendala geografis maka penegakan diagnosis dapat dilakukan dengan
pemeriksaan mikroskopis.
10. Pasien TB yang terdiagnosis dengan pemeriksaan mikroskopis harus dilakukan pemeriksaan lanjutan
menggunakan TCM.
Dinas kesehatan berperan mengatur jejaring rujukan spesimen ke Fasilitas Pelayanan Kesehatan TCM
terdekat.
Jumlah dahak yang dikirimkan adalah sebanyak 2 dahak.
Pemeriksaan TCM ini bertujuan untuk mengetahui status resistansi terhadap Rifampisin.
 B. Pengobatan
1. Obat Anti TB (OAT) Kategori 1 fase awal dan lanjutan dengan dosis harian.
OAT Kat 1 dosis harian akan mulai dipergunakan secara bertahap.
Pada tahun 2021, prioritas pemberian OAT ini adalah untuk:
1) Pasien TB HIV
2) Kasus TB yang diobati di Rumah Sakit
3) Kasus TB dengan hasil MTB pos Rifampisin sensitif dan Rifampisin indeterminate dengan
riwayat pengobatan sebelumnya.
2. Pemberian OAT Kategori 2 tidak direkomendasikan untuk pengobatan Pasien TB. Mulai tahun 2021
Program TBC tidak menyediakan OAT Kategori 2. Apabila stok OAT Kategori 2 masih tersedia di
instalasi farmasi provinsi, kabupaten/kota dan di fasilitas pelayanan Kesehatan, maka harus
dimanfaatkan sampai habis.
3. Pasien TBC MTB pos Rifampisin Sensitif yang berasal dari kriteria dengan riwayat pengobatan
sebelumnya (kambuh, gagal dan loss to follow up) diobati dengan OAT Kategori 1 dosis harian.
4. Sejak tahun 2019, Program TBC sudah menyediakan OAT dalam sediaan tablet dispersible untuk
pengobatan TB RO anak dan TPT anak kontak dengan pasien TBC RO. Sediaan ini mudah dikonsumsi
oleh anak, namun pemanfaatannya masih terbatas. Dinas Kesehatan Provinsi dan Kab/Kota agar
melakukan sosialisasi supaya OAT RO anak dapat dimanfaatkan sebaik-baiknya.
 C. Pemantauan Kemajuan Pengobatan

1. Pemantauan pengobatan pasien TB SO menggunakan pemeriksaan mikroskopis.

2. Pemantauan pengobatan pasien TB RO* menggunakan pemeriksaan mikroskopis
dan biakan.
 Faktor Resiko Kejadian TB RO
Berdasarkan faktor resiko untuk kejadian TB RO, pasien dibedakan
menjadi:
– Resiko tinggi untuk TB RO (kriteria High Risk TB RO)
Yang masuk dalam kriteria ini adalah 9 kriteria terduga TB RO
– Resiko rendah untuk TB RO (kriteria Low Risk TB RO)
Yang masuk dalam kriteria ini adalah terduga TB termasuk
terduga TB anak, TB dari pasien DM, terduga TB dari ODHA.
29
 Kriteria suspek ( Program TB MDR Nasional )
1. Gagal OAT Kategori 2
2. Pemeriksaan dahak akhir bulan ke-3 BTA tetap positif pada OAT kategori 2

3.Pasien yang pernah diobati di fasilitas non DOTS , termasuk yg mendapat pemberian
OAT lini 2 spt kuinolon dan kanamisin selama lebih 1 bulan

4. Gagal OAT kategori 1

5. Tidak konversi pada bulan ke-3 BTA tetap positif pada fase lanjutan OAT kategori 1

6. Kambuh
7. Pasien yang datang kembali dengan BTA positif setelah DO (default) kategori 1 atau 2

8. Suspeks TB yang berkontak erat dengan pasien TB MDR termasuk petugas kesehatan

9. Pasien TB-HIV, yang tidak respon dengan pengobatan.

 Pemeriksaan Diagnosis TB RO
Risiko Tinggi TB RO Ket:
(1) Hasil pemeriksaan ke-1
2 dahak (2) Hasil pemeriksaan ke-2
Pemeriksaan TCM
1 dahak (1)

TB, Rif Res TB, Rif Sen Neg Invalid/no result/error Indeterminate
1 dahak

Ulangi TCM
1x
(2)

TB, TB, Neg Invalid/no result/error Indeterminate

• LPA Lini dua
Rif Res Rif Sen
• Uji Kepekaan TCM tdk boleh diulang lagi

Tindak lanjut hasil

pemeriksaan TCM
di slide selanjutnya

*) pengulangan TCM dilakukan di fasyankes TCM sebelum pasien di rujuk ke fasyankes / balkes layanan TB RO
 Tindak Lanjut Hasil Pemeriksaan TCM
Resiko Tinggi TB RO
Hasil Pemeriksaan
Hasil Pemeriksaan TCM ke-2 Hasil Akhir Terapi pengobatan
TCM ke-1

Invalid / no result Rif Res Rif Res TB RO

/ error Rif Sen Rif Sen TB SO
Negatif Negatif Terapi pengobatan lain
Indet Indet Keputusan pengobatan oleh TAK

Invalid/no result/error Invalid/no result/error Keputusan pengobatan oleh TAK

Indeterminate Rif Res Rif Res TB RO

Rif Sen Rif Sen TB SO
Negatif Indet Keputusan pengobatan oleh TAK

Indet Indet Keputusan pengobatan oleh TAK

Invalid / no result/error Indet Keputusan pengobatan oleh TAK

 Pemeriksaan Diagnosis TB RO
Risiko Rendah TB RO Ket:
(1) Hasil pemeriksaan ke-1
2 dahak (2) Hasil pemeriksaan ke-2
Pemeriksaan TCM
1 dahak (1)

TB, Rif Res TB, Rif Sen Neg Invalid/no result/error Indeterminate
1 dahak

Ulangi Ulangi
TCM 1x (2) TCM 1x (2)

Invalid/
TB, TB, Negatif/Invalid/ TB, TB, Neg Indet
Indet no result/
Rif Res no result/ Rif Res Rif Sen
Rif Sen error
error

TCM tdk boleh diulang lagi TCM tdk boleh diulang lagi

Tindak lanjut hasil Tindak lanjut hasil

pemeriksaan TCM pemeriksaan TCM
di slide selanjutnya di slide selanjutnya

*) pengulangan TCM dilakukan di fasyankes TCM sebelum pasien di rujuk ke fasyankes / balkes layanan TB RO
 Tindak Lanjut Hasil Pemeriksaan TCM
Resiko Rendah TB RO
Hasil Pemeriksaan TCM ke-1 Hasil Pemeriksaan TCM ke-2 Hasil Akhir Terapi pengobatan
Rif Res Rif Res Rif Res TB RO
Rif Sen Rif Sen TB SO
Indet MTB Pos TB SO
Negatif /Invalid MTB Pos TB SO
/no result/error
Invalid/no result Rif Res MTB Pos TB SO
/error
Rif Sen Rif Sen TB SO
Negatif Negatif Terapi pengobatan lain
Indet MTB Pos TB SO
Invalid/no result Invalid/no result/error Keputusan pengobatan oleh TAK
/error
Indeterminate Rif Res MTB Pos TB SO
Rif Sen Rif Sen TB SO
Negatif MTB Pos TB SO
Indet MTB Pos TB SO
Invalid / no result /error MTB Pos TB SO
KEMUNGKINAN HASIL GEN XPERT
 Perlu diperhatikan
● Faktor resiko tinggi (high) atau rendah (low) untuk kejadian TB RO berbeda dengan
hasil pemeriksaan yang keluar dari mesin TCM

Semikuantitatif

● Hasil pemeriksaan Very low/Low/Medium/High yang berasal dari TCM

mengindikasikan jumlah kandungan bakteri dalam sampel yang diperiksa
(semikuantitatif)
● Pengulangan TCM didasarkan pada faktor resiko untuk kejadian TB RO bukan dari
jumlah kandungan bakteri dalam sampel yang diperiksa
TOPIK
• PATOGENESIS
• PENEGAKKAN DIAGNOSIS
• TATALAKSANA TB
• PENGOBATAN TB INH RESISTEN, RIFAMPISIN SENSITIF
 PRINSIP PENATALAKSANAAN TB

• Komunikasi Informasi Edukasi

• PMO
• TERAPI NUTRISI
• OAT
• OPERATIF
• Atasi Komorbid
 POPULASI BAKTERI
1. Bakteri Tumbuh Cepat (Continous growth Phase)
• Medium optimal:ekstraseluler, pH:6,5-7, oksigen max
(kavitas)
• Jumlah kuman banyak à kemungkinan resistensi tinggi
2. Bakteri Tumbuh Lambat (Acid Inhibition Phase)
• Intraseluler/intramakrofag, pH asam, populasi<105
3. Bakteri Tumbuh Sporadik (Spurts of Metabolism)
• Solid medium, pH normal, populasi<105
• Mengalami periode dorman yang panjang dgn sesekali
bermetabolisme dgn periode pendek
4. Laten (Dormant)
• OAT tidak efektif
• Penyebab relaps pada pasien imunodefisiensi
 Kemoterapi pada TB : aktifitas OAT

Aktifitas Pencegahan Aktifitas Aktifitas Toksisitas

resistensi bakterisida sterilisasi
Tinggi Rifampisin INH Rifampisin PAS
INH Rifampisin Pirazinamid Ethionamid
Ethambutol New Cycloserine
Fluorokuinolon Linezolid
Sedang Injeksi Injeksi Fluorokuinolon Injeksi
Fluorokuinolon Fluorokuinolon Injeksi Pyrazinamide
Ethionamid Linezolid INH
Cycloserin Linezolid
PAS
Linezolid
Rendah Pirazinamid Ethionamid INH Ethambutol
Pirazinamid Rifampisin
INH
Fluorokuinolon

Caminero JA. Principles of treatment for susceptible and drug-resistant tuberculosis. Guideline for Clinical and Operational
Management of Drug-Resistant Tuberculosis. International Union Against Tuberculosis and Lung Disease.2013.
 PRINSIP PENGOBATAN TB
CONVERSION
E
A
E
W
M TANPA
A
B KAMBUH
L
U
FASE AWAL FASE LANJUTAN
H

Inadekuat pengobatan pada fase awal à GAGAL

Inadekuat pengobatan pada fase lanjutan à KAMBUH

 KATEGORI - 1
AP
1 2 3 4 5 6

+ S

+ + S

+ + + S

+ + G
+ + G
+ ? PL
REKOMENDASI PENGOBATAN TB
REKOMENDASI WHO PENGUNAAN OAT DOSIS HARIAN
DAN TENTANG KATEGORI 2
§ Obat TB KDT yang tersedia
saat ini pada fase lanjutan
harus diminum 3 kali
setiap minggu,sehingga
memperbesar resiko
pasien terlupakan minum
obat dan tidak patuh
dalam menyelesaikan
pengobatannya.
§ Penggunaan KDT dosis
harian diharapkan dapat
meningkatkan angka
kesembuhan.
SUDAH TIDAK DIREKOMENDASIKAN
PENGGUNAAN KDT DOSIS HARIAN
Panduan Pengobatan TB di Indonesia
(Permenkes 67 Tahun 2016 tentang Penanggulangan Tuberkulosis)

• Pengobatan TB dengan paduan OAT Lini Pertama dapat diberikan dengan dosis harian maupun dosis
intermiten (diberikan 3 kali perminggu) dengan mengacu pada dosis terapi yang telah
direkomendasikan
• Tahap pengobatan TB:
1. Tahap awal
2. Tahap lanjutan

• Bentuk Paket OAT:

1. OAT Kombinasi Dosis Tetap (KDT): kombinasi 4 dan 2 jenis obat dalam satu tablet
2. OAT Kombipak: obat lepas yang yang dikemas dalam bentuk blister
 PENGGUNAAN OAT DOSIS HARIAN
• Untuk fase Intensif (RHZE:150/75/400/275 mg), tablet
diberikan selama 2 bulan. Tablet RHZE mengandung obat:
rifampisin, isoniazid, pirazinamid, dan etambutol.
• Untuk fase Lanjutan (RH: 150/75 mg), tablet diberikan selama
4 bulan. Tablet RH mengandung obat: rifampisin dan isoniazid.
OAT DOSIS HARIAN
IMPLEMENTASI PENGGUNAAN KDT DOSIS HARIAN

• Implementasi penggunaan obat KDT Dosis harian dilakukan

secara bertahap
• Sumber penyediaan obat berasal dari APBN dan Global
Drug Facility (Global Fund)
Tahun Penggunaan KDT Penggunaan KDT
Dosis Harian Dosis Intermiten
2021 20 % (157.000 paket) 80 %
2022 50 % (392.500 paket) 50 %
2023 100 % 0%
Prioritas Pengobatan OAT Dosis Harian

OAT Kat 1 dosis harian akan mulai dipergunakan secara bertahap.

Pada tahun 2021, prioritas pemberian OAT ini adalah untuk:
1) Pasien TB HIV
2) Kasus TB yang diobati di Rumah Sakit
3) Kasus TB dengan hasil MTB pos Rifampisin sensitif dan Rifampisin
indeterminate dengan riwayat pengobatan sebelumnya.
TOPIK
• PATOGENESIS
• PENEGAKKAN DIAGNOSIS
• TATALAKSANA TB
• PENGOBATAN TB INH RESISTEN, RIFAMPISIN SENSITIF
 Alur Penegakan Diagnosis TB
Terduga TB

Pemeriksaan TCM

MTB pos Rif No result, error,

MTB pos Rif resistan* MTB pos Rif sensitif** MTB Negatif
Indeterminate** invalid

Pemeriksaan ulang
Pemeriksaan molekuler (LPA Pemeriksaan paket standar TCM***
lini dua / TCM XDR dll.) uji kepekaan fenotipik Pemeriksaan
Pemeriksaan ulang
TCM dan sesuaikan radiologis / antibiotik
pengobatan spektrum luas
Pemeriksaan uji kepekaan
INH pada pasien dengan berdasarkan hasil
riwayat pengobatan TCM
sebelumnya
Sensitif terhadap Resistan terhadap Abnormalitas
obat gol. obat gol. paru yang Gambaran paru
flurokuinolon flurokuinolon mengarah TB / tampak normal/
Resistan INH Sensitif INH tidak ada perbaikan klinis
perbaikan klinis

Pengobatan TB RO Pengobatan TB Pengobatan TB

Pengobatan TB RO Lanjutkan
paduan jangka monoresistan SO dengan OAT Bukan TB
paduan individu OAT lini satu
pendek INH lini satu

**Inisiasi pengobatan *** Pengulangan hanya 1 kali.

* Inisiasi pengobatan TB-RO untuk kasus dengan riwayat pengobatan TB. Sementara itu Hasil MTB pos Rif resisten dari kriteria Hasil pengulangan yang menjadi
terduga TB baru harus diulang dan hasil pengulangan (yang memberikan hasil Mtb pos) yang menjadi acuan. dengan OAT lini satu
acuan
• Penambahan fluoroquinolone ke (H)REZ selama 6 bulan atau lebih berhubungan dengan keberhasilan
pengobatan yang lebih besar secara signifikan (aOR 2·8, 95% CI 1·1–7·3), namun tidak ada efek yang
signifikan pada mortalitas (aOR 0,7 , 0·4–1·1) dan munculnya resistensi rifampisin (aOR 0,1, 0·0–1·2).
• Dibandingkan dengan (H)REZ 6 bulan atau lebih, rejimen pengobatan ulang standar (2 bulan streptomisin, 3
bulan pirazinamid, dan 8 bulan isoniazid, rifampisin, dan etambutol) dikaitkan dengan keberhasilan
pengobatan yang lebih buruk (aOR 0.4 , 0·2–0·7).
• Kesimpulan :
Pada pasien dengan TB Resisten INH, dibandingkan dengan pengobatan dengan setidaknya 6 bulan REZ setiap
hari, adanya penambahan fluoroquinolone berhubungan dengan keberhasilan pengobatan yang lebih baik,
sedangkan penambahan streptomisin dikaitkan dengan keberhasilan pengobatan yang lebih rendah.
 Kemoterapi pada TB : aktifitas OAT

Aktifitas Pencegahan Aktifitas Aktifitas Toksisitas

resistensi bakterisida sterilisasi
Tinggi Rifampisin INH Rifampisin PAS
INH Rifampisin Pirazinamid Ethionamid
Ethambutol New Cycloserine
Fluorokuinolon Linezolid
Sedang Injeksi Injeksi Fluorokuinolon Injeksi
Fluorokuinolon Fluorokuinolon Injeksi Pyrazinamide
Ethionamid Linezolid INH
Cycloserin Linezolid
PAS
Linezolid
Rendah Pirazinamid Ethionamid INH Ethambutol
Pirazinamid Rifampisin
INH
Fluorokuinolon

Caminero JA. Principles of treatment for susceptible and drug-resistant tuberculosis. Guideline for Clinical and Operational
Management of Drug-Resistant Tuberculosis. International Union Against Tuberculosis and Lung Disease.2013.
SEGITIGA EPIDEMIOLOGI
(GORDON and LA RICHT)

ENVIRONMENT /
LINGKUNGAN

PENYAKIT
TB

AGEN / HOST /
M. tuberkulosis Manusia
 FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KEBERHASILAN PENGOBATAN
FAKTOR DEMOGRAFI / KEPENDUDUKAN FAKTOR KUMAN
Tingkat pendidikan Tingkat Sosial Tingkat Jarak akses Jumlah kuman
yang kurang ekonomi kurang pengetahuan pelayanan yang jauh M.tuberculosis yang
kurang banyak
Virulensi kuman
M.tuberculosis yang
Kepatuhan minum
tinggi
Kadar OAT pada OAT yang kurang
lesi paru kurang
Derajat lesi Resistensi kuman
paru luas terhadap OAT lini II (Injeksi
Unfavourable outcome dan / atau Fluorokuinolon)

Komplikasi makro-
mikrovaskuler banyak Riwayat pengobatan OAT
Efek samping OAT
lini II (Injeksi dan/atau
fluorokuinolon)
Kadar glukosa Cell mediated
darah yang tinggi Immunity turun Faktor obat
Kualitas obat buruk
Dosis dan jumlah OAT
kurang
DM Usia Pemberian obat Merokok HIV Status Penyakit Penyakit Absorbsi obat yang
lanjut imunosupresi gizi ginjal liver kurang adekuat
FAKTOR HOST DAN KOMORBIDITAS
Thomas Handoyo. Faktor –faktor yang mempengaruhi konversi kultur sputum lebih dari bulan ke-2.
Terima Kasih