Pembacaan dan Intepretasi

Hasil Pemeriksaan EKG

Tinjauan terkait Prolong QT

Thomas Handoyo

DIVISI PULMONOLOGI
KSM / DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM
RSUP DR KARIADI / FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
 Topik :

1. LATAR BELAKANG
2. DEFINISI DAN CARA MENGHITUNG QTcF
3. PATOFISIOLOGI
4. MANIFESTATION KLINIK
5. PENELITIAN YANG ADA
6. MONITORING DAN TATALAKSANA
 Topik :

1. LATAR BELAKANG
2. DEFINISI
3. PATOFISIOLOGI
4. MANIFESTATION KLINIK
5. PENELITIAN
6. MONITORING DAN TATALAKSANA
 Latar Belakang

• Untuk pertama kalinya obat anti-tuberkulosis baru; Bedaquiline (Bdq), Delamanid (Dlm),
dan dosis tinggi kuinolon seperti moxifloxacin (Mfx) dan clofazimine (Cfz), sangat penting
untuk meningkatkan angka kesembuhan global yang terus menerus rendah untuk TB
MDR yaitu 54% dan TB-XDR sebesar 30% di lapangan.

• Masing-masing obat ini dapat menyebabkan perpanjangan interval EKG QT terkoreksi

(QTc). Interval prolong QTc dapat mempengaruhi takiaritmia polimorfik ventrikel yang
dikenal sebagai torsades de pointe (TdP), yang dapat menyebabkan kematian mendadak.

Monedero-Recuero I, Hernando-Marrupe L, Sanchez-Montalva A, Cox V, Tommasi M, Furin J, et all. QTc and anti-tuberculosis drug: a
perfect storm or a tempest in a teacup? Review of evidence and a risk assessment. Int J Tuberc Lung Dis. 2018; 22: 1411-21
PERJALANAN PANJANG PERUBAHAN REJIMEN PENGOBATAN TB RO DI INDONESIA
DARI 1996 - 2020
WHO guidance on treatment and management of DR TB,
June 2020 update
PADUAN YANG AKAN DIGUNAKAN
WHO 2019
WHO 2019
 Pengobatan TB RO di Indonesia
• Sejak Agustus 2020, paduan pengobatan TB RO di Indonesia tidak lagi
menggunakan obat injeksi (all-oral regimen), kecuali untuk kasus tertentu dapat
diberikan Amikasin atau Streptomisin.

• Berdasarkan durasinya, paduan pengobatan TB RO dibagi menjadi:

üPaduan jangka pendek (9-11 bulan)
üPaduan jangka panjang (18-24 bulan)

Subdit TB Ditjen P2P - 2020

Paduan Pengobatan TB sesuai WHO 2020

Jangka Paduan
Individual
Pendek Pengobatan (min. 20 bulan)
(9 – 11 bulan)
Paduan Pengobatan TB MDR sesuai panduan WHO 2020

Jangka Paduan
Individual
Pendek Pengobatan (min. 20 bulan)
(9 – 11 bulan)
 Terduga TB

Tes Cepat Molekular

(TCM) Alur Pengobatan TB RO
MTB negatif TB rifampisin sensitif TB rifampisin resistan (RR)
Updated 2020
Kirim spesimen untuk uji kepekaan obat (LPA lini kedua
Penatalaksanaan
yang sesuai
Pengobatan TB
dengan OAT lini 1
DAN pemeriksaan biakan uji kepekaan)

MULAI PENGOBATAN SETELAH ADA HASIL LPAa)

Keterangan alur:
DAN MEMENUHI KRITERIA BERIKUT
i a) Hasil LPA ditunggu maks. 7 hari
KRITERIA PENGOBATAN TB RO PADUAN JANGKA PENDEK TANPA INJEKSI
1. Tidak resistan terhadap fluorokuinolon
2. Tidak ada kontak dengan pasien TB pre/XDR
3. Tidak pernah mendapat OAT lini kedua selama ≥ 1 bulan
b) Resistansi INH dengan mutasi salah satu dari
4. Tidak ada resistansi atau dugaan tidak efektif terhadap OAT paduan
jangka pendek (kecuali INH) b)
inhA atau katG dapat diberikan STR
5. Tidak hamil ataupun menyusui
6. Bukan kasus TB paru berat c)
7. Bukan kasus TB ekstraparu berat d) c) Definisi pada slide berikut
8. ODHA

d) Kasus TB ekstraparu berat: TB meningitis, TB

9. Anak usia >6 tahun

MEMENUHI KRITERIA TIDAK MEMENUHI KRITERIA

tulang (osteo-artikular), TB spondilitis, TB
milier, TB perikarditis, TB abdomen
Paduan Standar Paduan Jangka
Paduan pengobatan TB RO yang diberikan
Jangka Pendek Panjang e) Dapat dipertimbangkan untuk pindah dari
paduan pengobatan jangka panjang ke STR
Perubahan paduan
Sensitif/toleran Resistan/ Resistan/intoleran Sensitif/toleran bila bukan kasus TB RO paru/ ekstraparu berat
berdasarkan:
terhadap
FQ/obat utama
intoleran thd
FQ/obat utama
terhadap FQ/obat
utama
terhadap FQ/obat
utama dan pasien tidak hamil.
• Hasil uji kepekaan LANJUTKAN LANJUTKAN paduan LANJUTKAN pengobatan
GANTI ke paduan
OAT lini kedua paduan jangka jangka panjang
jangka panjang jangka panjang. Bila
• Toleransi obat (komposisi paduan
pendek pengobatan <30 hari,
dapat disesuaikan telaah kemungkinan pasien
dengan hasil uji pindah ke paduan jangka
kepekaan obat) pendek e)
Paduan Pengobatan TB RO
Jangka Pendek

Tahap awal: Tahap lanjutan:

7 macam obat 4 macam obat

4-6 BDQ (6 bulan) – Lfx – Cfz – Hdt – Z – E – Eto / 5 Lfx – Cfz – Z – E

Komposisi dan Durasi Pengobatan STR

Tahap Awal Tahap Lanjutan

Nama Obat Total Durasi Pemberian
(4-6 bulan)* (5 bulan)
6 bulan (tanpa
1. Bedaquiline (Bdq)* V memperhatikan durasi
tahap awal)
2. Levofloksasin atau
V V 9-11 bulan
Moxifloxacin
3. Clofazimin V V 9-11 bulan

4. Etionamid V - 4-6 bulan

5. INH dosis tinggi V - 4-6 bulan

6. Pirazinamid V V 9-11 bulan

7. Etambutol V V 9-11 bulan

Paduan Pengobatan TB sesuai WHO 2020

Jangka Paduan
Individual
Pendek Pengobatan (min. 20 bulan)
(9 – 11 bulan)
Paduan Pengobatan TB RO
Jangka Panjang
 Kriteria Pasien
1. Pasien TB RR/ MDR dengan resistansi
terhadap florokuinolon (TB pre-XDR)
2. Pasien TB XDR
3. Pasien gagal pengobatan jangka pendek
sebelumnya
4. Pasien TB RO yang pernah
mendapatkan OAT lini kedua ³ 1 bulan
5. Pasien TB RR/ MDR yang terbukti atau
diduga resistan terhadap Bedaquiline,
Clofazimine atau Linezolid
6. Pasien TB MDR dengan hasil LPA
terdapat mutasi pada inhA dan katG
7. Pasien TB RR/MDR paru dengan lesi
luas, kavitas di kedua lapang paru
8. Pasien TB RR/MDR ekstra paru
berat atau dengan komplikasi,
seperti TB meningitis, TB tulang, TB
spondilitis, TB milier, TB perikarditis,
TB abdomen
9. Pasien TB RO dengan kondisi klinis
tertentu, misalnya alergi berat /
intoleran terhadap OAT pada
paduan jangka pendek
10. Ibu hamil, menyusui
 Kelompok Obat Nama Obat
Levofloxacin (Lfx) atau Moxifloxacin (Mfx)
Grup A
Pilih semua (tiga) obat Bedaquiline (Bdq)
Linezolid (Lzd)
Komposisi Paduan TB Grup B Clofazimine (Cfz)

RO Jangka Panjang Pilih semua (dua) obat Sikloserin (Cs)

Grup C
Apabila jumlah obat dari grup A + B
belum mencukupi 5 jenis obat, maka
tambahkan 1 atau lebih obat dari grup C
untuk melengkapi paduan pengobatan
Etambutol (E)
Delamanid (Dlm)
Pirazinamid (Z)
Amikasin (Am) atau Streptomisin (S)
Etionamid (Eto) atau Protionamid (Pto)
P-asam aminosalisilat (PAS)

Contoh paduan: 6 Bdq – Lfx atau Mfx – Lzd – Cfz – Cs / 14 Lfx atau Mfx– Lzd – Cfz – Cs
 ESO dan Talaksanaannya
OAT
Efek samping Strategi tata laksana
penyebab
Gangguan Mfx, Cfz, Bdq, 1. Lakukan monitoring EKG secara rutin / bila ada
jantung Dlm, Lfx indikasi.
2. Hentikan pemberian pengobatan Mfx dan CFz
bila QTcF >500 ms.
3. Rujuk ke TAK di fasyankes rujukan TB RO
 Topik :

1. LATAR BELAKANG
2. DEFINISI DAN CARA MENGHITUNG QTcF
3. PATOFISIOLOGI
4. MANIFESTATION KLINIK
5. PENELITIAN
6. MONITORING DAN TATALAKSANA
ELEKTROKARDIOGRAFI
 Apakah interval QT?
• Interval QT penting karena menunjukkan waktu yang dibutuhkan miokardium ventrikel
untuk depolarisasi dan repolarisasi, atau waktu yang dibutuhkan otot jantung untuk
mengisi ulang di antara denyut. Ini diukur dalam detik (s) atau milidetik (ms).

Apa pentingnya QTc?

• Ketika QTc prolong, itu berarti otot jantung membutuhkan waktu lebih lama dari
biasanya untuk mengisi ulang di antara detak jantung. Memiliki QTc prolong berarti
seseorang berada pada peningkatan risiko aritmia, yang bila parah, dapat
menyebabkan sinkop, serangan jantung, atau kematian mendadak.

Guide for QTc monitoring and management of drug-resistant TB patients with QT-prolonging agents. USAID, KNCV, CTB.
Mengapa interval QT perlu dikoreksi?
• Interval QT dipengaruhi oleh detak jantung (HR).
• Ini QT interval lebih pendek pada HR yang lebih cepat, dan panjang pada HR yang
lebih lambat; oleh karena itu, interval QT perlu dikoreksi.
• Rumus koreksi diperlukan untuk menghasilkan QT terkoreksi atau QTc yang yang
menghitung interval QT pada HR 60 denyut per menit.

Guide for QTc monitoring and management of drug-resistant TB patients with QT-prolonging agents. USAID, KNCV, CTB.
Metode koreksi QT interval
Menentukan nilai QTc
1. Nilai QTc otomatis dari EKG
2. Menghitung QTc secara manual
1. Pembacaan QTc secara otomatis

• Sebagian besar alat EKG saat ini secara otomatis menghasilkan nilai QT dan QTc. Alat yang
menghasilkan QTcF (QTc dengan rumus Fredericia) disarankan.
• Meskipun perhitungan QTc otomatis menghemat waktu dan tenaga staf, nilai QTc yang dihasilkan
secara otomatis memiliki kemungkinan kesalahan.
• Ada permasalahan mekanis untuk mengidentifikasi gelombang T dan U ketika mereka bertumpuk
satu sama lain. Gelombang U biasanya terlihat pada hipokalemia.
• Direkomendasikan untuk melengkapi pembacaan QTc secara otomatis dengan perhitungan secara
manual. Jika tidak layak untuk melakukan perhitungan manual dalam semua kasus, setidaknya
harus dilakukan pada pasien dengan pembacaan QTcF yang borderline dan diatas 450 ms(> 450
ms untuk laki-laki dan > 470 ms untuk wanita), dan di tempat di mana T dan gelombang U saling
tumpang tindih atau berhubungan.

Guide for QTc monitoring and management of drug-resistant TB patients with QT-prolonging agents. USAID, KNCV, CTB.
2. Penghitungan QTc secara manual
a) Mengukur interval uncorrected QT (QT)
b) Mengukur interval RR
a) Menghitung interval uncorrected QT
• Pilihlah salah satu lead II, V5 or V6, dimana akhir dari gelombang T biasanya jelas.
Ukurlah interval QT (awal kompleks QRS sampai akhir gelombang T) setidaknya 3 complex
PQRST dan ambil QT dengan interval yang terpanjang.

• Kalikan jumlah kotak kecil dengan 0,04 detik. (Dengan kecepatan kertas 25 mm/detik,
Panjang kotak kecil 1 mm sama dengan 0,04 detik).
• QT= 8 kotak kecil X 0.04 detik = 0.32 detik (320 mdetik)
b) Mengukur the RR interval atau Heart Rate (HR)

• Hitung jumlah kotak kecil diantara 2 gelombang R (R1 – R2). Interval Rrpada gambar diatas
berjumlah 20 kotak kecil.
• Kalikan jumlah kotak kecil dengan waktu tiap 1 kotak kecil (0,04 detik). Seperti sudah dijelaskan
bahwa kecepatan kertas adalah 25 mm/detik, sehingga 1 kotak kecil waktunya adalah 0,04 detik.
• RR= 20 kotak kecil X 0.04 detik = 0.80 detik (800 mdetik)
• HR= 60 / RR à HR= 60/0.80 detik à HR = 75 kali per menit
 R R Interval R R Interval
R R R

P P P

Masing-masing kotak kecil = 1 mm

Kecepatan EKG 25 mm/detik à Sehingga 1 kotak kecil = 0,04 detik
QT interval = 0,04 detik x 8 kotak kecil = 320 mdetik
RR interval = 0,04 detik x 20 kotak kecil = 0,8 detik
HR= 1500 / Jumlah kotak kecil R - R = 1500 / 20 = 75 kali/menit
c) Menentukan QTc (QT terkoreksi)
• Menggunakan kalkulator manual
• Menggunakan aplikasi smartphone QxMD
• Menggunakan normogram QTcF
 Menggunakan kalkulator manual
• Rumus Fredericia adalah sebagai berikut:

• Aplikasikan rumus Fredericia formula contoh diatas dimana QT interval adalah 320 mdetik,
dan RR interval adalah 0.80 detik, dan hasil perhitungan QTcF adalah 345 mdetik.
• Ingatlah bahwa satuan RR interval adalah detik dan satuan QT interval adalah mdetik.

= 344.71 ms (or 345 ms)

Menggunakan aplikasi smartphone QxMD
• QTcF ditentukan dengan menggunakan aplikasi smartphone QxMD
(Medical calculator)
This method needs the QT interval and the
HR
1. Open the downloaded QxMD application
2. Under Cardiology, go to ECG
ECG : Corrected QT
QT Correction?
- Select Fredericia
- Enter the manually counted QT interval
(320 ms )
- Enter the HR (75 bpm )
- Click calculate
You will get the “Corrected QT interval” ,
this is the QTcF
 Menggunakan normogram QTcF

• Kolom paling kiri pada Nomogram QTcF menunjukkan interval QT yang

belum dikoreksi; baris pertama adalah HR, dan baris kedua adalah interval
RR.
• Dengan menggunakan interval QT yang diperoleh sebelumnya, 320 mdetik,
dan interval RR 0,80 detik atau HR 75 kali per menit, dapat diperoleh
perpotongan pada nomogram QTcF yang merupakan nilai QTcF.
• Hasilnya, 345 mdetik.
Normal interval QTc
• Laki-laki < 450 mdetik
• Wanita <470 mdetik

High Risk > 500 mdetik

 Topik :

1. LATAR BELAKANG
2. DEFINISI
3. PATOFISIOLOGI
4. MANIFESTATION KLINIK
5. PENELITIAN
6. MONITORING DAN TATALAKSANA
PATOFISIOLOGI

• 1966, Francois Dessertenne mendeskripsikan bentuk elektrokardiografi spesifik dari takikardia

ventrikel polimorfik, yang disebutnya '' torsades de pointes '' (TdP).
• Kata '' torsades '' mengacu pada motif hias yang meniru rambut atau benang yang dipelintir
seperti yang terlihat pada kolom arsitektur klasik, dan '' pointes '' mengacu pada titik atau
puncak.
• Sejak karya asli Dessertenne, telah diketahui dengan baik bahwa banyak kondisi yang dapat
menyebabkan repolarisasi prolong atau abnormal (yaitu, interval QT prolong dan / atau
morfologi abnormal gelombang T atau T / U), yang berhubungan dengan TdP.

Yee Gup Yap, A John Camm. Drug induce QT prolonation and Torsades de pointes. Heart. 2003;89:1363-72
Strip irama pada pasien dengan TdP yang diinduksi obat. Perhatikan siklus
ventrikel awal pendek-panjang yang khas, QT prolong yang bergantung jeda,
dan gelombang TU yang abnormal selama TdP.

Yee Gup Yap, A John Camm. Drug induce QT prolonation and Torsades de pointes. Heart. 2003;89:1363-72
PATHOPHYSIOLOGY
• Bila TdP cepat atau prolonge, hal ini dapat menyebabkan ventricular
fibrillation and sudden cardiac/kematian mendadak.
• Pada dasarnya, TdP dapat disebabkan oleh congenital or long QT syndrome
dapatan (LQTS).

(A) Self limiting torsades de pointes (TdP). (B) TdP leading to ventricular fibrillation.
 PATOFISIOLOGI

• Pada tingkat seluler, fase repolarisasi miosit terutama didorong oleh pergerakan keluar ion
kalium.
• Berbagai subtipe saluran K + yang berbeda ada pada jantung. Dua arus K + penting yang
berpartisipasi dalam repolarisasi ventrikel adalah subtipe dari delayed rectifier current, IKr
('cepat') dan IK ('lambat').
• Blokade salah satu arus kalium keluar ini dapat memperpanjang potensial aksi.
• IKr paling rentan terhadap pengaruh farmakologis.
• Blokade arus IKr bermanifestasi secara klinis sebagai interval QT prolong dan memunculkan
kelainan gelombang T atau U lainnya pada EKG.

Yee Gup Yap, A John Camm. Drug induce QT prolonation and Torsades de pointes. Heart. 2003;89:1363-72
Figure
Arrhythmogenesis of
torsades de pointes

Yee Gup Yap, A John Camm.

Drug induce QT prolonation and
Torsades de pointes. Heart.
2003;89:1363-72
Penyebab QTc Prolong :
Congenital dan Didapat
 Penyebab QTc prolong :
Congenital

• Prevalensi sindrom long QT kongenital kira-kira 1 dalam 2000 kelahiran hidup. Lebih dari 20 varian
genetik telah dilaporkan.
• Kematian mendadak cenderung terjadi pada pasien dengan QTc 500-600 mdetik dalam situasi
yang sangat adrenergik yang dapat memicu TdP.
• Kebanyakan pasien hidup sehat tanpa konsekuensi klinis; namun, riwayat keluarga tentang
kematian mendadak mungkin relevan.
• Sindrom long QT kongenital yang tidak dikenali dapat sangat meningkatkan risiko TdP saat
menggunakan obat-obat yang berpotensi memperpanjang QTc.

Monedero-Recuero I, Hernando-Marrupe L, Sanchez-Montalva A, Cox V, Tommasi M, Furin J, et all. QTc and anti-tuberculosis drug: a perfect
storm or a tempest in a teacup? Review of evidence and a risk assessment. Int J Tuberc Lung Dis. 2018; 22: 1411-21
 Penyebab QTc prolong :
Didapat

• Kondisi medis tertentu berinteraksi dengan fungsi saluran ion elektrolit dan QTc prolong.
• QTc prolong yang didapat jauh lebih sering dalam praktik medis daripada penyebab kongenital.
• Beberapa variabel aditif sering muncul untuk menyebabkan QTc prolong atau kejadian jantung;
semakin banyak faktor risiko tambahan, semakin tinggi risiko QTc prolong dan aritmia.

Monedero-Recuero I, Hernando-Marrupe L, Sanchez-Montalva A, Cox V, Tommasi M, Furin J, et all. QTc and anti-tuberculosis drug: a perfect
storm or a tempest in a teacup? Review of evidence and a risk assessment. Int J Tuberc Lung Dis. 2018; 22: 1411-21
 Risk factors for QTc prolongation and torsades de pointes

Monedero-Recuero I, Hernando-Marrupe L, Sanchez-Montalva A, Cox V, Tommasi M, Furin J, et all. QTc and anti-tuberculosis drug: a perfect
storm or a tempest in a teacup? Review of evidence and a risk assessment. Int J Tuberc Lung Dis. 2018; 22: 1411-21
 Obat-obat penyebab QTc prolong
• Fluoroquinolones ( Mfx mempunyai risiko terbesar)
• Clofazimine
• Bedaquiline
• Delamanide
• Ethionamide and PAS may cause hypothyroidism.
• Semua injeksi dapat meningkatkan risiko prolong QTc melalui hipokalemia
dan/atau disfungsi renal.
• Obat tambahan yang dapat memicu QTc prolonging ( Metaclopramide,
ondansentron, amytriptiline, haloperidol, diuretik)
• ARV (efavirenz, lopinavir/ritonavir and atazanavir)
• Trimethoprim-ulfamethoxazole, pentamidine, pyrimethamine, macrolide, azole
antifungal.
 Topik :

1. LATAR BELAKANG
2. DEFINISI
3. PATOFISIOLOGI
4. MANIFESTATION KLINIK
5. PENELITIAN
6. MONITORING DAN TATALAKSANA
 Gejala dan Tanda prolong QT dan torsades de pointes

• Kebanyakan pasien dengan perpanjangan QTc tidak menunjukkan gejala, dan kelainan hanya
dicatat pada pemantauan EKG rutin.
• Pasien yang mengalami aritmia yang berhubungan dengan perpanjangan QTc dapat mengalami
pusing, kepala terasa ringan atau mengalami episode sinkop atau hampir sinkop.
• Gejala-gejala ini harus segera dilakukan penilaian klinis pasien secara menyeluruh, dengan
pemantauan EKG dan penentuan kadar elektrolit.
• Pasien yang muncul TdP mungkin akan menuju pada kematian jantung mendadak kecuali jika
mereka diobati dengan magnesium dan menjalani defibrilasi.
• Karena hampir semua pasien TB-MDR menerima setidaknya satu obat prolong QTc, pasien yang
datang dengan sinkop harus dirawat di rumah sakit untuk pemantauan intensif.

Harausz E, Cox H, Rich M, Mitnick CD, Zimetbaun P, Furin J. QTc prolongation and treatment of MDR-TB. Int J Tuberc Lung Dis. 2015: 19:385-91
 Topik :

1. LATAR BELAKANG
2. DEFINISI
3. PATOFISIOLOGI
4. MANIFESTATION KLINIK
5. PENELITIAN
6. MONITORING DAN TATALAKSANA
 Effect of various fluoroquinolones on prolonging action potential duration.
Modified and reproduced from Hagiwara and colleagues.

Yee Gup Yap, A John Camm. Drug induce QT prolonation and Torsades de pointes. Heart. 2003;89:1363-72
Kesimpulannya, analisis studi yang dikumpulkan menunjukkan bahwa Bedaquiline adalah obat
yang dapat ditoleransi dengan baik karena penghentian obat tersebut terjadi hanya pada 3,4%
dan 0,6% pasien karena efek samping dan perpanjangan QTc. Namun demikian, pemantauan
dan pengawasan EKG secara ketat tetap wajib dilakukan.
 Topik :

1. LATAR BELAKANG
2. DEFINISI
3. PATOFISIOLOGI
4. MANIFESTATION KLINIK
5. PENELITIAN
6. MONITORING DAN TATALAKSANA
Tindakan yang dilakukan bila terdapat pemanjangan interval Q-T
A
B
 TERIMA KASIH

KUNJUNGAN GLC, WHO, DAN EXPERT KE RSUP DR. KARIADI